Klebsiella pneumoniae e sua resistência a antibióticos Vanessa Carvalho Moreira1 Daniel Freire2 1 2 Biomédica. Aluna de Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Universidade Católica de Goiás/IFAR. Biólogo. Microbiologista Clínico, pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto- CERES-SP. Resumo Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram-negativo e sua resistência a antimicrobianos tem se tornado um problema de saúde pública e preocupação em todos os campos da saúde. A resistência pode ser originada de diversas formas, como por exemplo, o uso inadequado de antimicrobianos e a produção de beta-lactamases tipo AmpC e de carbapenemases, como as metalo-beta-lactamases (MBL) e carbapenemases tipo KPC. A maioria das infecções associadas à K. pneumoniae, produtora da enzima KPC, ocorre em pacientes imunodeprimidos hospitalizados e/ou com dispositivos invasivos, sendo a prevenção a arma principal no combate desta bactéria. O objetivo desta revisão é apresentar, por meio de uma revisão de literatura, considerações levantadas a respeito da bactéria Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC) e apontar os danos causados na saúde pública, devido sua resistência a antibióticos, relatando as diferentes formas de diagnóstico e controle da bactéria e destacando os processos de resistência e as enzimas envolvidas. Foram utilizados para esta revisão 36 artigos com o tema proposto. A ampla resistência destas bactérias mostra a necessidade de restringir o uso de antibióticos beta-lactâmicos, e realizar ações que visam prevenir infecções hospitalares e cuidados com pacientes imunossuprimidos objetivando evitar surtos epidêmicos. Palavras-chave: Klebsiella pneumoniae, Enzima KPC, Mecanismo de Resistência Klebsiella pneumoniae carbapenemase and their antibiotic resistance Abstract Klebsiella pneumoniae is a Gram-negative bacilli and their antimicrobial resistance has become a public health problem and concern in all fields of health. The resistance can be sourced from a variety of ways, such as for example, the improper use of antimicrobials and the production of beta-lactamases AmpC-type and carbapenemases, as the metallo-beta-lactamases (MBL) and carbapenemases KPC-type. Most infections associated with producing enzyme KPC occurs in immunosuppressed patients hospitalized and/or invasive devices, being the preventing the main weapon in combating this superbacteria. The purpose of this review is to present, through a literature review, considerations raised regarding bacteria Klebsiella pneumoniae producing enzyme carbapenemase (KPC) and point the damage caused in public health, because of their resistance to antibiotics, report the various forms of diagnosis and control of bacterium and highlighting the processes of resistance and the enzymes involved. Were used for this review 36 articles related to the theme proposed. The broad strength of these bacteria shows the need for restrict the use of beta-lactamics antibiotics, and take actions to prevent nosocomial infections and immunosuppressed patients care aiming to prevent epidemic outbreaks. Keywords: Klebsiella pneumoniae, Enzyme KPC, mechanism of resistance INTRODUÇÃO Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram-negativo, membro da família Enterobacteriaceae, encontrado em locais como água, solo, plantas e esgoto (PODSCHUM; ULLMANN, 1998). Sua colonização em seres humanos provavelmente ocorre por contato com as diversas fontes ambientais e pode ser encontrada colonizando a orofaringe e fezes de pessoas sadias, já no organismo de pessoas imunocomprometidas esta bactéria encontra um ambiente propício para seu crescimento, levando aos quadros de infecção (DESIMONI et al., 2004; MARTINEZ et al., 2004). A resistência apresentada por essa bactéria a antimicrobianos nos últimos anos se tornou um problema de saúde pública e preocupação em todos os campos da saúde. Notícias sobre mortes provocadas pela bactéria Klebsiella pneumoniae, produtora da enzima carbapenemase (KPC), provocaram alarde em várias partes do Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde, no Distrito Federal foram feitas 187 notificações de infecção no ano de 2010, sendo registrados 18 óbitos. Em São Paulo, o Hospital das Clínicas registrou 70 casos desde 2008 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). O termo bactéria multiresistente é usado para determinar os organismos resistentes a um número expressivo de antimicrobianos. As expressões de resistências em bactérias podem ser originadas de diversas formas, como por exemplo, o uso inadequado de antimicrobianos (DIENSTMANN et al., 2010). A Klebsiella pneumoniae KPC é uma bactéria que expressa resistência a até 95% dos antimicrobianos existentes no mercado farmacêutico, sendo uma das principais causas de falha terapêutica, a produção de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) por esta bactéria. Cepas produtoras de ESBL frequentemente apresentam resistência aos antimicrobianos de importância clínica, como penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos e quinolonas (BRADFORD, 2001; SPANU et al., 2002). Outras formas de resistência emergentes, de grande importância são a produção de beta-lactamases tipo AmpC, que hidrolizam cefoxitina, e de carbapenemases, como as metalo-beta-lactamases (MBL) e carbapenemases tipo KPC (PEIRANO et al., 2009). Segundo infectologistas, a maioria das infecções associadas à enterobactéria produtora da enzima KPC ocorre em pacientes imunodeprimidos hospitalizados e/ou com dispositivos invasivos como cateter, sonda, pulsão venosa periférica ou em outra situação que possa favorecer a infecção bacteriana (MARCHAIM et al., 2008). A prevenção é a arma principal no combate á Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase KPC, já que o tratamento é difícil devido sua alta resistência a antimicrobianos. Desta forma, médicos e enfermeiros devem tomar certos cuidados quanto à higienização das mãos, assim como os visitantes, além de utilizar luvas e máscaras para uma prevenção mais efetiva. O isolamento de pacientes com suspeita de contaminação e a preocupação com a limpeza dos locais é outra questão importante para evitar a disseminação da bactéria com expressão do fenótipo KPC nas unidades de tratamento intensivo ou nos locais de atendimento do pronto-socorro (DEL PELOSO et al., 2010). De acordo com o Ministério da Saúde a venda de antimicrobianos será mais rígida, sendo exigida apresentação de receita médica especial nas farmácias e drogarias e a retenção da mesma, sendo esta normativa válida em todo o Brasil (RAMALHO, 2010). De acordo com levantamentos anteriores, os problemas enfrentados com bactérias com expressão de resistência a múltiplos antimicrobianos são antigos. No âmbito hospitalar, a primeira bactéria multiresistente relatada foi o Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, seguido por enterobactérias produtoras de uma enzima com capacidade de promover a digestão de diversos antimicrobianos. Mais recentemente, houve relatos de Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina e diversas bactérias gram-negativas produtoras de uma enzima com propriedade de digerir antibióticos carbapenêmicos. No âmbito comunitário, as bactérias mais preocupantes são a Mycobacterium tuberculosis, o bacilo causador da tuberculose, doença com alta incidência na população, e o Staphylococcus aureus CA-MRSA (DEL PELOSO et al., 2010). Desta forma, as infecções causadas por K. pneumoniae multirresistentes representam um sério problema de saúde pública e um grande desafio terapêutico (KEYNAN; RUBINSTEIN, 2007). Por apresentar um importante mecanismo de resistência, a pesquisa da expressão da KPC é relevante a fim de limitar sua disseminação e assim contribuir para a redução dos índices de morbidade e mortalidade ligados a diferentes doenças infecciosas (DIENSTMANN et al., 2010). Assim, este estudo tem como objetivo informar sobre a enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), apontar os danos causados na saúde pública devido sua resistência a antibióticos, relatar as diferentes formas de diagnóstico e controle da bactéria e destacar os processos de resistência e as enzimas envolvidas no mesmo. METODOLOGIA Para o alcance dos objetivos determinados neste trabalho optou-se pela realização de uma revisão bibliográfica buscando proporcionar a incorporação das evidências cientificas no desenvolvimento da prática clínica (URSI, 2005; WHITTEMORE,2005). Trata-se de um estudo descritivos incluindo os estudos exploratórios, que tem por finalidade adquirir familiaridade com um fenômeno. A estratégia de busca dos artigos utilizados são bases de dados importantes na área de saúde, tendo como acesso a MEDLINE (Medical Literatura Analysis and Retrieval Sistem), Science Direct e SCIELO (Scientific Electronic Library Online). As palavras utilizadas para busca foram KPC, ESBL, AMPc, Klebsiella pneumoniae carbapenemase, antibióticos βlactâmicos e mecanismo de resistência, obtendo-se 36 artigos publicados nos últimos 10 anos. DISCUSSÃO 1. Diagnóstico da infecção A identificação de um microrganismo é baseada na comparação entre os exames bioquímicos que refletem as atividades metabólicas do isolado e os dados publicados por gêneros e espécies conhecidos (MURRAY et al., 2005). O gênero Klebsiella é definido como contendo bacilos Gram-negativos da família Enterobacteriaceae, não móveis, geralmente encapsuladas e em forma de bastão, que produzem lisina descarboxilase mas não produzem ornitina descarboxilase (PODSCHUM; ULLMANN, 1998). Compreende cinco espécies, K. pneumoniae, K. oxytoca, K. planticola, K. terrigena e K. ornithinolytica (MURRAY et al., 2005). Se a identificação completa da espécie de Klebsiella não for possível por teste bioquímicos tradicionais, podem ser utilizados métodos alternativos, como resistência intrínseca das espécies conhecidas e produção de β-lactamases (MURRAY et al., 2005). Outras formas de diagnóstico são: focalização isoelétrica, disco-difusão, E-test (BRADFORD et al., 2004) e teste de Hodge modificado (ANDERSON et al., 2007). O disco-difusão é um dos principais métodos de triagem fenotípica, onde se realiza antibiograma com discos de cefalosporinas subclasse III (como cefoperazona e cefotaxima) e imepenem (IPM) ou utilizando meropenem (MEM) e ertapenem (ETP) (BRATU et al., 2005). Já o teste de Hodge modificado tem apresentado sensibilidade e especificidade para confirmação de carbapenemases. Outro método empregado é a identificação molecular de patógenos bacterianos, bastante utilizado em estudo de infecções hospitalares. Um exame molecular é necessário para diferenciar carbapenemases tipo KPC a partir de outros tipos como SME, NMC-A-IMI, e GES. A identificação das variantes, instituído pela triagem molecular, vai definir um padrão de substrato específico, que pode ser usado para identificar o tratamento com antibiótico adequado. Entretanto, a principal desvantagem de alguns exames baseados em reação em cadeia da polimerase (PCR), por exemplo, é que eles distinguem entre apenas algumas variações devido à sua limitada capacidade de multiplexação (IREDELL; SINTCHENKO, 2006). Dentre as técnicas descritas para a identificação molecular de patógenos pertencentes a família Enterobacteriaceae estão as de PFGE, RAPD e ERIC-PCR. A PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis), considerada padrão ouro devido sua alta capacidade de discriminação é baseada na análise do perfil de restrição do DNA genômico por meio de eletroforese. Apesar dos benefícios, apresenta como desvantagem a necessidade de vários dias para sua execução, o que impede a tipagem de algumas cepas bacterianas devido à degradação do DNA, além do alto custo empregado (SILBERT et al., 2003). Como alternativa para a técnica de PFGE, o método baseado em PCR tem sido bastante utilizado. A técnica ERIC-PCR (Enterobacterial Repet it ive Intergenic ConsensusPCR) consiste na análise do padrão de amplificação de elementos repetidos encontrados no genoma bacteriano (VERSALOVIC et al., 1991). Esta metodologia permite uma maior rapidez na obtenção de resultados quando comparada com o PFGE, além de apresentar alta reprodutibilidade, simples execução e implementação, baixo custo e não enfrenta problemas com a degradação do DNA (SILBERT et al., 2003). 2. Enzima KPC A enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) possui a capacidade de inativar inúmeros agentes antimicrobianos e atualmente é apontada como causadora principal de certas infecções devido à resistência que confere aos medicamentos. Segundo dados da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), entre 2009 e 2010 foram relatados diversos casos em hospitais do Espírito Santo; Goiás; Minas Gerais; Santa Catarina; Distrito Federal e São Paulo. Devido sua localização em plasmídio, o grupo KPC possui alto potencial de disseminação, sendo mais frequente em bactéria K. pneumoniae que apresenta grande capacidade de acumular e transferir genes de resistência o que dificulta o controle de epidemias e proporciona elevação nas taxas de mortalidade (ANVISA,2011). Essa enzima pode ser produzida por diversos tipos de bactérias e segundo Monteiro et al. (2009) diferenciada em KPC-1 a 4: KPC-1 isolados em Klebsiella pneumoniae; KPC-2 em K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella enterica e em Enterobacter sp.; KPC-3 em K. pneumoniae e Enterobacter cloacae; KPC-4 em nenhum microorganismo até o momento (CAI et al., 2008). Os métodos para rastreamento da KPC são bastante variados e consistem em focalização isoelétrica, disco-difusão, E-test e teste de Hodge modificado, podendo-se ainda pesquisar o gene blaKPC por PCR (ANDERSON et al., 2007). A triagem fenotípica se dá por antibiograma com discos de cefalosporinas subclasse III (cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona) e imipenem (IPM), meropenem (MEM) e ertapenem (ETP) (BRATU et al., 2005). Como medidas preventivas, hábitos simples como lavagem das mãos e aplicação de álcool 70% são bastante eficazes. Tratamento com antibióticos como Polimixina B e Colistina também estão sendo utilizados com bastante sucesso. 3. Mecanismo de Resistência Vários são os mecanismos de resistência que podem impedir a ação de antimicrobianos. Este fármaco atua através da inibição de processos essenciais a multiplicação e sobrevivência da célula bacteriana, inibindo membrana citoplasmática e a síntese protéica, de ácidos nucléicos e da parede celular (MURRAY et al., 2005). A resistência bacteriana é um mecanismo natural de defesa. Assim, para cada novo fármaco desenvolvido, em algum momento as bactérias irão desenvolver resistência. A bactéria KPC tem um gene chamado SHV-1 que a torna resistente a quase todos os tipos de antimicrobianos, inclusive os carbapenêmicos, específicos para emergências e tratamento de infecções por bactérias multiresistentes. A bactéria pode já ter no seu código genético a informação necessária para o desenvolvimento da resistência, mas este mecanismo não se expressa a não ser que a bactéria entre em contato com o antibacteriano, desencadeando todo o processo, nos casos de resistência induzida, comuns em KPC (DEL PELOSO et al., 2010). Outro mecanismo de resistência surge, ocasionalmente, da combinação de impermeabilidade da membrana com β-lactamase cromossômicas (AmpC) ou de amplo espectro (ESBL) (MARTINEZ et al., 2004). Entre as bactérias Gram-negativas, a produção de β-lactamases é o principal mecanismo de resistência a antibióticos β-lactamâmicos (MEDEIROS, 1997). Essas enzimas são capazes de hidrolisar tais antibióticos, gerando compostos sem atividade antimicrobiana (BUSH, 2001). 4. Origem da resistência aos antibióticos A resistência a antimicrobianos está intrinsecamente associada à expressão fenotípica pelos organismos procariontes, que pode ser de três formas: resistência intrínseca, adquirida ou susceptibilidade. A resistência intrínseca faz parte das características naturais/fenotípicas do microrganismo, ou seja, faz parte de sua herança genética sendo transmitida verticalmente a prole sem perda da característica. O principal determinante deste tipo de resistência é a presença ou ausência do alvo para a ação da droga (DEL FILHO et al., 2008). Um exemplo são os organismos do gênero Enterobacter, naturalmente resistentes a cefoxitina, sendo tal fenótipo oriundo da produção de uma β-lactamase AmpC cromossômica (CAVALLO et al., 2008). Vale ressaltar, que por ser previsível, a resistência intrínseca não apresenta qualquer risco ao tratamento terapêutico, basta conhecer o agente etiológico da infecção e os mecanismos de ação do fármaco (DEL FILHO et al., 2008). A resistência adquirida aos antibióticos, por sua vez, ocorre quando há o aparecimento de resistência em uma espécie bacteriana anteriormente sensível a droga, resultante da mutação de genes reguladores ou estruturais, aquisição de genes de resistência veiculados por elementos genéticos móveis ou da combinação entre eles (GOLD et al., 1996). O fenótipo resultante desta resistência não estará presente nas células genitoras, e sim nos indivíduos de uma linhagem bacteriana derivada de um organismo susceptível. Os genes muitas vezes são adquiridos através de elementos móveis, como plasmídeos e transposons (DIAS, 2008). Já a susceptibilidade aos antibióticos é resultante da ausência total de mecanismos de resistência, possibilitando a sobrevivência das bactérias na presença de determinados medicamentos (HARBOTTLE et al., 2006). A resistência aos antibióticos β-lactâmicos pode ser resultado também de modificações do alvo do antibiótico, impermeabilidade da membrana citoplasmática, existência de proteínas de efluxo ou por inativação enzimática do antibiótico (NIKAIDO, 2009). 4.1 Modificação do alvo Neste mecanismo, as bactérias tornam-se resistentes através de substituições de aminoácidos nas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) tornando-as menos susceptíveis a ligação com o agente antimicrobiano. A modificação dos aminoácidos pode ocorrer por aquisição de novas PBPs; presença de proteínas provenientes da recombinação entre genes codificadores de PBP’s associadas a expressão de susceptibilidade ou devido a hiperprodução da proteína, gerando aumento do nível de resistência aos antibióticos β-lactâmicos (GEORGOPAPADAKPU; LIU, 1980). A modificação do alvo é um mecanismo de resistência frequente em bactérias Gram positivas, apesar de relatos envolvendo também bactérias Gram negativas. Há também outros tipos de alteração do alvo, como mutação da DNA girase, que confere resistência aos quinilônicos e mutação dos ribossomos. 4.2 Bombas de efluxo A especificidade do antibiótico pode variar em função da bomba de efluxo. Caracterizado pelo bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular, este mecanismo gera uma resistência bacteriana a determinados antimicrobianos, como é o caso da resistência às tetraciclinas codificada por plasmídeos em Escherichia coli, devido à presença de proteínas integrantes da membrana plasmática bacteriana (PIDDOCK, 2006). O aumento da síntese de proteínas é o principal responsável pela resistência antimicrobiana devido às várias mutações que ocorrem em seus repressores transcricionais. Tais mutações podem levar também a um aumento da eficiência do transporte dos antibióticos para o exterior da célula (HARBOTTLE et al., 2006). 4.3 Alteração da permeabilidade A resistência aos antibióticos é frequentemente associada à diminuição da permeabilidade que ocorre na membrana externa das bactérias gram-negativas. O fluxo de moléculas para o interior da célula ocorre por características peculiares como carga, estrutura e dimensão e através de proteínas de membrana, as quais formam canais. Os antibióticos utilizam este percurso para atingir o interior da célula bacteriana ou o espaço periplasmático como é o caso dos antibióticos β-lactâmicos. Desta forma, a perda de função destas proteínas, pode efetivamente causar a diminuição da susceptibilidade a vários antibióticos (LIVERMORE, 2003). 5. β -lactamase de espectro estendido (ESBL) Dentre as bactérias gram-negativas, a produção de Beta-lactamases é o mecanismo mais importante de resistência contra agentes beta-lactâmicos (SANDERS; SANDERS, 1992). Esta enzima possui atividade hidrolítica e inativam uma variedade de antibióticos βlactâmicos como, por exemplo, as cefalosporinas e penicilinas, tornando a bactéria produtora da enzima resistente a antimicrobianos potentes (JAIN et al., 2003). Os principais produtores desta enzima são: Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli (CASSETTARI et al., 2006) e o principal veículo de transmissão são entre pacientes e o profissional de saúde e meio ambiente, sendo o principal reservatório o trato intestinal (HOSOGLU et al., 2007). A produção de ESBL está associada também à resistência a outros antibióticos em patógenos multirresistentes (BUSH, 2001), embora a utilização de testes de triagem laboratorial para produtores ESBL possa evitar o uso de antibióticos β-lactâmicos nos quadros de sepse, prevenindo desta forma, surtos de infecção hospitalar incontroláveis (TRAGANTE et al., 2008). As ESBLs são enzimas transmitidas ou codificadas por plasmídeos, como as famílias: Temoniera (TEM), Sulfidril variável (SHV) e Oxacilina (OXA), variantes mais isoladas atualmente, apesar do surgimento de outros tipos (SIROT et al., 1987). Como resultados mais de 370 variantes naturais de ESBLs diferentes são conhecidas atualmente (STÜRENBURG et al., 2005). As ESBLs diferem-se entre si por substituições na sequência de aminoácidos que alteram configurações e propriedades do seu sitio ativo, podendo gerar mutações tornando estas enzimas capazes de hidrolisar antibióticos betalactâmicos ou então, reconhecer antimicrobianos beta-lactâmicos de amplo espectro como substrato, muito fracamente (KNOX, 1995). As ESBLs foram mapeadas e classificadas em dois grandes grupos, não relacionados entre si, embora algumas de suas enzimas ajam sobre o mesmo substrato, ligando-se aos antimicrobianos β-lactâmicos em sítios completamente distintos. Este grupo de enzimas foi descrito como resultado de genes presentes em plasmídeos, como o TEM-1, TEM-2 e SHV-1, os quais sofreram mutações, resultando em substituições no aminoácido terminal e no sítio ativo destas enzimas (STÜRENBURG; MACK, 2003). A K. pneumoniae é a espécie entre as Enterobacteriaceae que apresenta a maior diversidade de fenótipos de resistência associados a produção de ESBL, e onde estas enzimas são mais comumente encontradas. A SHV-2 foi a primeira ESBL tipo SHV descrita e identificada em isolados clínicos de K. pneumoniae e Serratia marcescens e em 1987 apareceram os primeiros relatos de TEM-3, a primeira ESBL tipo TEM, identificada também em isolados clínicos de K. pneumoniae. Atualmente, a maioria das ESBL identificadas em isolados clínicos são do tipo CTX-M, TEM (TEM-1 e TEM-2) e SHV (SHV-1), sendo estas últimas derivadas de enzimas, codificadas por genes blaSHV e blaTEM localizados no cromossomo bacteriano. Estas enzimas, codificadas por genes localizados em plasmídeos se disseminaram facilmente para outras espécies de bactérias, e são identificadas em importantes patógenos da família Enterobacteriaceae (TOLENTINO, 2009). Apesar de todos os estudos e achados a respeito de ESBL, a ocorrência desta enzima é mundialmente sub-estimada, uma vez que a incidência de microorganismos produtores de ESBL é muito difícil de se determinar, principalmente, por diferenças entre os métodos de detecção e interpretação utilizados, além da falta de notificação do aparecimento de tal fenômeno (STEWARD et al., 2000). 6. β-lactamases tipo AMPC As β-lactamases tipo AmpC são enzimas produzidas por genes de localização cromossômica ou plasmidial e conferem resistência às cefalosporinas de terceira geração, como cefotaxima, ceftazidima e ceftriaxona e aos inibidores das β-lactamases (NORDAMNN; MAMMERI, 2007). Conhecidas desde 1989, hoje são descritas nove diferentes tipos enzimáticos, denominadas CMY (pAmpC mais comumente encontrada entre membros da família Enterobacteriaceae), FOX (encontradas em K. pneumoniae isoladas na Europa e America do Norte), DHA (comuns em K. pneumoniae isoladas na Ásia), ACT, ACC MIR, MOX, LAT e CFE (TOLENTINO, 2009). Os genes AmpC plasmidiais (pAmpC) são derivados dos genes cromossômicos de várias espécies da família Enterobactericeae. Estão normalmente localizados em integrons de classe I, em plasmídeos onde também são encontrados os genes que determinam a resistência para outras drogas como quinolonas e sulfas, além de genes para a produção ESBL de diferentes tipos (ALVAREZ et al., 2004). Cepas produtoras de pAmpC são normalmente multirresistentes e encontram-se disseminadas dentro do ambiente hospitalar e na comunidade através de transmissão horizontal (HANSON et al., 2008). Em K. pneumoniae são encontradas apenas enzimas AmpC plasmidiais (pAmpC), sendo um importante determinante para resistência a drogas β-lactâmicas. A maioria das cepas produzem também ESBL tipo TEM, SHV e CTX-M, e a diversidade de β-lactamases expressas dificultam a sua detecção fenotípica (TOLENTINO, 2009) A dificuldade de detecção fenotípica das cepas produtoras de pAmpC impede a estimativa da prevalência destas enzimas, sendo uma barreira para o controle da sua disseminação (DIAS, 2008). Assim, a investigação molecular da produção de AmpC plasmidial é um importante instrumento para se conhecer a diversidade dos mecanismos de resistência apresentados por cepas de importância clínica. Métodos moleculares podem auxiliar na detecção da produção de pAmpC, auxiliando as condutas terapêuticas e de controle de infecção (THOMSON, 2001). CONSIDERAÇÕES FINAIS A pesquisa sobre KPC é muito importante e bastante relevante, possibilitando a limitação de sua disseminação, auxiliando na redução dos índices de morbidade e mortalidade associados a diferentes doenças infecciosas. A ampla resistência destas bactérias mostra a necessidade de restringir ao máximo o uso de antibióticos beta-lactâmicos, bem como a realização de ações que visam prevenir infecções hospitalares, além de medidas básicas de higiene como lavagem de mãos e cuidados com os pacientes imunossuprimidos, objetivando sempre evitar surtos epidêmicos. REFERÊNCIAS ANDERSON, K.F. et al. Evaluation of methods to identify the Klebsiella pneumoniae carbapenemase in Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol, v.45, n.8, p.2723-5, 2007. ALVAREZ, M., TRAN, J.H., CHOW, N., JACOBY, G.A. Epidemiology of conjugative plasmidmediated AmpC beta-lactamases in the United States. Antimicrob Agents Chemother. v.48, n.2, p.533-7, 2004. BRADFORD, P.A. 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