ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA
SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)
VENTILADORES MECÂNICOS
MANUAIS EM T NA
REANIMAÇÃO NEONATAL: HÁ
RISCOS?
Orientadores:
Dra. Marta David Rocha de Moura
Dr. Jefferson Guimarães Resende
www.paulomargotto.com.br
Brasília,
27/11/2012
Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio
Introdução


1 em cada 10 neonatos necessitará de ventilação
com pressão positiva para iniciar e/ou manter
movimentos respiratórios efetivos
Em 2010, isso representaria mais de 286.000
neonatos
Introdução
Balão auto inflável
Balão anestésico
Ventiladores mecânicos manuais em T
Introdução
Finner et al
Palme et al
Balão auto inflável
Balão anestésico
Melhor volume minuto
Pior volume minuto
Ventilador
manual em T
Balão
anestésico
Pressões mais Pressões menos
Field et al: na ventilação sob máscara raramente os volumes correntes oferecidos
consistentes
consistentes
foram suficientes para proporcionar troca gasosa satisfatória
Introdução
Ventiladores mecânicos manuais em T
Babypuff®
CFR®
Ventiladores mecânicos manuais em T


Fluxo contínuo, ciclado a tempo, manualmente e
pressão limitado
Gera pressão pela força de uma fonte de gás
externa
A hipótese

Será que o aumento de fluxo gera aumento nas
pressões (PIP e PEEP) oferecidas?
Métodos

Estudo experimental observacional descritivo

Coleta de dados:
 Unidade
neonatal do Hospital Materno Infantil de
Brasília
 Novembro
de 2012
Métodos
Métodos
Babypuff®




Fluxo: 5L/min
PIP: 30 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
Pmáx: 40 cmH2O
CFR®



Fluxo: 5L/min
PIP: 30 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
Sem reajustar as pressões, os fluxos foram aumentados para
10L/min e posteriormente para 15L/min
Métodos


Normalidade dos dados: Kolmogorov-Smirnov
Médias, desvios padrão e intervalos de confiança
(95%)

Teste t de Student

Nível de significância: 0,05
Resultados
Babypuff®
(L/min)
Mínimo
Máximo
Média e
Desviopadrão
5
32
33
32,4±0,5
29
31
29,8±0,6
< 0,001
2,0 - 3,1
10
42
42
42,0±0,0
44
46
45,2±0,6
< 0,001
2,7 - 3,6
15
57
57
57,0±0,0
51
53
52,0±0,9
< 0,001
4,3 - 5,7
5
6
6
06,0±0,0
6
6
06,0±0,0
NS
-
10
21
28
22,9±3,1
18
19
18,6±0,5
0,002
2,1 - 6,5
15
40
49
45,6±3,2
34
37
35,6±1,1
< 0,001
7,6 - 12,3
Parâmetros
Pico de
pressão
inspiratória
(PIP)
Pressão
positiva
expiratória
final
(PEEP)
CFR®
Mínimo
Máximo
Média e
Desviopadrão
p
IC 95%
Resultados

a PIP no fluxo de 10 L/min e 15 L/min em ambos os dispositivos atingiu
níveis alarmantes, superando os valores considerados seguros para a
assistência neonatal, proposto em 40 cmH2O pela Sociedade Brasileira de
Pediatria
Discussão



IOT e ventilação mecânica versus DBP
Volutrauma / Barotrauma: evitados se suporte
respiratório for fornecido logo após o nascimento
Aumento da PIP e da PEEP com o aumento do fluxo
de gás
Discussão

Hawkes et al: 71 funcionários de maternidade
irlandesa (médicos, enfermeiras e parteiras):
 2/3
conseguiram ajustar a PIP
 Menos da metade conseguiu ajustar a PEEP
 Somente duas pessoas conseguiram ajustar a Pmáx


Válvula de alívio de pressão errática
(válvula de alívio de pressão do Babypuff® pode
apresentar-se
errática ao manuseio, sobretudo com fluxos gasosos mais elevados,
fornecendo assim picos de pressões inspiratórias excessivamente altas)
Discussão



Manutenção dos equipamentos – sobretudo os
manômetros (recomendado pelo fabricante a cada
6 meses)
Obrigatoriedade de reajustes dos parâmetros
pressóricos se houver necessidade de maiores fluxos
Válvula limitadora de fluxo (entre 8-10L/min)
Discussão

De forma geral, tanto o Babypuff® quanto o CFR®
são dispositivos seguros, quando usados por pessoal
treinado, seguindo as especificações dos
fabricantes e quando submetidos às manutenções
periódicas
Julgue seu sucesso pelas coisas
que você teve
de renunciar para conseguí-lo
Nota do Editor do Site, Dr.Paulo R.
Margotto. Consultem também
Estudando juntos!
Análise crítica dos equipamentos para a ventilação na Sala de Parto
Autor(es): Benjamim S. Stenson (Reino Unido) .Realizado por Paulo R. Margotto


O NeopuffR é um dispositivo em T, com a diferença que foi acrescentada a válvula
rosqueada desta parte do dispositivo e podemos limitar o escape de gás através deste
dispositivo que gera então PEEP. É fácil estabelecer uma insuflação sustentável durante o
tempo desejado. Pode ser titulada a FiO2. Tornou-se popular no Reino Unido, pois
tentamos evitar a intubação nos prematuros extremo. É de fácil uso para produzir CPAP
na sala de parto e na transferência para a UTI Neonatal. Pode ser usado por pessoas
de todo os níveis.
Recentemente houve um perigo com o uso do NeopuffR. As pressões geradas pelo
dispositivo variam quando se usa fluxos altos. Então os fabricantes indicam que deve
ser usado numa faixa de fluxo específico - limitar a 10 litro/min (Hawkes CP, Oni OA,
Dempsey EM, Ryan CA. Potential hazard of the Neopuff T-piece resuscitator in the
absence of flow limitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Nov;94(6):F461-3).
Assim, usar um medidor de fluxo e ter cuidado para usar o fluxo permitido.Veja na
figura a seguir o aumento da PEEP, pressão inspiratória pulmonar média e a pressão
inspiratória pulmonar máxima, quando se passa de um fluxo de 5 litros/minuto para 15
litros/min.
Gráfico mostrando o efeito do aumento da taxa de fluxo de gás sem
ajustar as configurações do NeopuffR. PIP PEEP, e Pmax havia sido definido para
20, 5 e 30 cm H2O, respectivamente, a 5 l / min. PIP, pico de pressão inspiratória;
PEEP, pressão expiratória positiva final; Pmax, alívio de pressão máxima.
(C P Hawkes et al, 2009)
Displasia broncopulmonar pode
começar na Sala de Parto!
Pelas mãos do Neonatologista!
Bolsa auto-inflável
TESE DE DOUTORADO ( Universidade de Brasília): Avaliação da
mecânica ventilatória, dos gases arteriais e das lesões pulmonares
durante a ventilação pulmonar mecânica manual de carneiros
prematuros, comparando dois ventiladores manuais.
Autor(es): Jefferson Guimarães de Resende
CFR
TESE DE DOUTORADO (UnB):Avaliação da mecânica ventilatória, dos
gases arteriais e das lesões pulmonares durante a ventilação pulmonar
mecânica manual de carneiros prematuros, comparando dois
ventiladores manuais. (APRESENTAÇÃO)
Autor(es): Jefferson Guimarâes Resende
Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR)
J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada
-Ciclado a tempo
Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável
(carneiros)
 49%
das vezes: PIM > 40 cm H2O
 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Dr. Tavares
CFR
Dr. Jefferson
Dr. Zaconeta
PICO DE PRESSÃO OBTIDO COM BALÃO AUTOINFLÁVEL COM E SEM VÁLVULA DE ALÍVIO.
Autor(es): Ana Marily Soriano Ricardo Neto
Ana Marily Soriano Ricardo Neto, em um Trabalho de Conclusão do
Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da
Asa Sul (HRAS) avaliou o desempenho mecânico de seis balões auto-infláveis
neonatais em condições de ventilação agressiva com a válvula de alívio de
pressão funcionando e também bloqueada. Os balões avaliados foram
AMBU® (Dinamarca), MERLIM® (UK), LAERDAL® (Noruega), FANEM® (Brasil),
OXIGEL® (Brasil). Os resultados foram:
MARCA
LIFESAVER
AMBU
FANEM
OXIGEL
MERLIM
LAERDAL
Pressão
definida
pelo
fabricante
*
40±5
40±5
40±5
40±5
40±5
35±5
Válvula
Aberta*
60
±3,9
50,8
±1,1
65,2
±1,6
52,1
±10,2
52
±9,9
44
±2,7
Válvula
Fechada*
125
±0
122,5
±7,8
107,9
±6,3
119,5
±7,9
63,4
±3,7
125±0
* valores em cmH
cm 2O,, mé
média±
dia±DS. Em mé
média, os balões foram pressionados 11±
11±1,9 vezes, em 20”
20”.
Evaluation of peak inspiratory pressure, tidal volume and respiratory rate during
ventilation of premature lambs using a self-inflating bag.
Resende JG, Zaconeta CA, Ferreira AC, Silva CA, Rodrigues MP, Rebello CM, Tavares P.
J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug;82(4):279-83.
Resende et al (Pico de pressão, do volume corrente e
freqüência respiratória durante ventilação de carneiros
prematuros. J Pediatr (Rio J) 2006;82:279-83) avaliou o
pico de pressão, do volume corrente e da freqüência
respiratória durante a ventilação de carneiros prematuros
utilizando o balão auto-inflável. Cinco duplas de médicos
selecionados aleatoriamente entre 35 neonatologistas
experientes em reanimação de recém-nascidos ventilaram 5
carneiros prematuros, utilizando balão auto-inflável. Em
49,1% das vezes os médicos ultrapassaram o PIP de 40
cmH2O e em 37,7% das vezes, o volume corrente foi igual
ou maior do que 20 ml/kg, valores indutores de
barotrauma.
Evaluation of peak inspiratory pressure and respiratory rate during ventilation of an infant
lung model with a self-inflating bag.
Resende JG, Menezes CG, Paula AM, Ferreira AC, Zaconeta CA, Silva CA, Rodrigues MP,
Tavares P.
Pediatr (Rio J). 2006 Sep-Oct;82(5):359-64
Em um modelo de pulmão neonatal de termo e de pré-termo, Resende et al (Avaliação
do pico de pressão e da freqüência respiratória durante o uso de balão auto-inflável.
J Pediatr (Rio J) 2006;82:359-64) avaliaram o pico de pressão inspiratória e a
freqüência ventilatória obtidos por médicos quando da utilização de balão autoinflável. Em 41,2% das vezes para o pulmão-teste de termo e em 35,8% para o prétermo, as pressões estiverem abaixo de 20cmH2O; em 29,7% das vezes para o pulmão
teste de termo e em 33,65% para o pré-termo, as pressões estiveram acima de
40cmH2O. Vejam que independentemente de estarem ventilando um pulmão com
complacência dinâmica similar ao sistema respiratório do RN a termo ou pré-termo, os
médicos não conseguiram manter a pressão de ventilação em torno de 30 cmH2O, que
é a pressão recomendada em protocolos internacionais. Destes médicos, 87% realizam
reanimação cardiorrespiratória com freqüência e 67% deles usaram balão autoinflável. Em uma situação real, estes parâmetros podem provocar prejuízos ventilatórios
e circulatórios, além de propiciar lesões estruturais no pulmão. Interessante que esta
variabilidade poderia, provavelmente ser menor, se a válvula de alívio estivesse
desbloqueada e funcionando adequadamente em todos os ciclos. Como citamos
anteriormente no estudo realizado na Unidade de Neonatologia do HRAS sobre o
desempenho das bolsas auto-infláveis e comprovado pela literatura, as válvulas não são
confiáveis. Os autores concluem que os médicos não conseguiram promover ventilação
com mínima variabilidade na pressão, alcançando níveis diferentes daqueles definidos
no Curso de Reanimação Neonatal em 70% das vezes.
Ventilação Manual com balão autoinflável em recémnascidos pré-termos
Autor(es): Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S.
Borges, Diógenes Vilas B. Souza, Monique G. Marques


A média do pico de pressão foi de
14,6±8,2cmH2O, sendo menor que 20 em 77,4%
das vezes, maior que 40 em 3,2% das vezes, e
entre 20 e 40cmH2O
Em 19,4% das vezes. A média da frequência
ventilatória foi de 38,3±10,3 ciclos por minuto,
sendo menor que 40 em 51,6% das vezes e entre
40 e 60 ciclos por minuto em 48,4% das vezes; em
nenhuma das vezes a pressão atingiu 60 ciclos por
minuto.


É importante observar que tanto os socorristas como os neonatologistas
não conseguiram ventilar esse modelo pulmonar com pressões
adequadas.. Isso pode ser sugestivo de que apenas a prática não
assegura o sucesso da ventilação; se assim fosse, os neonatologistas,
que ventilam recém-nascidos com grande frequência, mostrariam um
desempenho significativamente superior. Pode-se presumir que a
dificuldade deve residir no tipo de ventilador manual – no caso, o
balão autoinflável. É interessante salientar que existem ventiladores
manuais que permitem definir e visualizar as pressões durante a sua
utilização , sendo um deles desenvolvido e patenteado no Brasil.
Conclui-se que os dados obtidos no presente estudo mostram que os
socorristas não atingiram os níveis desejados de FR e de PIP durante a
ventilação pulmonar, utilizando balão autoinflável em modelo de
pulmão neonatal
Editorial: É preciso repensar o conceito da Ventilação Manual com
balão autoinflável em recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Celso Moura Rebello (SP)

A importância do aprimoramento dos equipamentos e das técnicas utilizadas
na ventilação manual fica mais evidente com a observação de que a eficiência
da ventilação com balão autoinflável não é maior quando aplicado por
pediatras experientes no atendimento à criança com insuficiência respiratória
.

Os resultados deste estudo nos obrigam a repensar o conceito da ventilação
manual com balão autoinflável à luz do conhecimento atual sobre a ventilação
protetora no recém-nascido. É necessário que a comunidade pediátrica
interaja com a indústria e com os órgãos reguladores federais visando ao
desenvolvimento de equipamentos de ventilação manual adequados às
necessidades do prematuro, como a
obrigatoriedade do uso de válvula de PEEP, de mecanismos de redução da
concentração de oxigênio e de limitação da pressão inspiratória a valores
inferiores a 40cmH2O.
Devemos sim repensar ao fazer ventilação manual
com balão autoinflável!
Melhorando a oxigenação após o nascimento: mais do que oferecer
oxigênio
Autor(es): Colin Morley (Austrália)(4o Simpósio Internacional de Neonatologia,
São Paulo, 8-10/9/2011). Realizado por Paulo R. Margotto
Vou lhes mostrar dados que não são da reanimação neonatal, mas é um estudo muito bom que
mostra 10 RN com idade gestacional de 26 semanas ventilados. Vejam que à medida que a PEEP
cai, a capacidade funcional residual cai quase pela metade. Agora vejam como a alteração da PEEP
altera a capacidade funcional residual. O botão da PEEP é o melhor botão do equipamento de
reanimação para dar volume pulmonar nos RN pré-termos. O que isto tem a ver com a oxigenação?
Lembrem-se do princípio que a oxigenação é proporcional à área superficial do pulmão (The effect
of positive endexpiratory pressure, peak inspiratory pressure, and inspiratory time on functional
residual capacity in mechanically ventilated preterm infants. Thome U, Töpfer A, Schaller P, Pohlandt
F. Eur J Pediatr. 1998 Oct;157(10):831-7).
(observem que com a diminuição da PEEP
como cai a capacidade residual funcional
(FRC) que volta a aumentar com o
aumento da PEEP; vejam também que o
aumento da MAP, pressão média das vias
aéreas, a capacidade residual funcional
manteve-se constante)
Então fica a mensagem: se você quiser
oxigenar bem o bebê nos primeiros
minutos, a melhor coisa é dar um pouco
de PEEP ou de CPAP
Dúvidas frequentes em reanimação neonatal/Manejo ventilatório no recémnascido de muito baixo peso
Autor(es): Colin Morley (Austrália), Jeffrey M Perlman (EUA), Celso Moura Rebello
(SP), Milton H. Miyoshi (SP), Ligia MS Suppo Rugolo (SP), Francisco E. Martinez (SP),
José Maria de Andrade (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto




Comentar sobre o uso de alto fluxo, como acima de 8l/minuto na peça T, devido ao
risco de gerar um auto-PEEP que pode ser maior que 8cmH2O, podendo chegar até
10-12cmH2O. Quais são as recomendações?
Rebello: isto de fato é um problema, pois a válvula da peça T gera a pressão
inspiratória porque ela gera uma resistência à saída do fluxo e sabemos que a
constante de tempo é resultado da multiplicação da resistência pela complacência.
Então se você aumenta a resistência, isto aumenta a constante de tempo. Você tem que
estar atento, pois o tempo inspiratório não pode ser muito curto. O ideal é que o tempo
inspiratório seja de 0.5-0,8 na dependência da resistência da válvula. De fato, isto
pode gerar uma auto-PEEP. Isto também pode resultar do alto fluxo, pois quanto maior
o fluxo, maior é a resistência e mantendo o mesmo diâmetro, maior será a pressão
gerada dentro do sistema. Então o ideal é trabalhar com fluxo de 5-7l/minuto.
-Bolsa auto-inflável ou ventilador mecânico manual para o recém-nascido prétermo?
Rebello: para o RN pré-termo está exatamente indicado o uso do ventilador mecânico
manual, pois é este que mais se beneficia, devido ao maior risco de atelectasia ao
nascimento por ter mais líquido no pulmão que tem que ser removido, aumentando a sua
capacidade residual funcional.