Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal
< Alto risco X Alto custo >
Palestrante: Dra. Márcia Pimentel
Março de 2007
www.paulomargotto.com.br
“É vedado ao médico em qualquer caso meios
destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a
pedido deste ou de seu responsável legal.”
(CEM Capitulo V, Artigo 66)
• Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o
nosso paciente . . .
QUALIDADE DE VIDA > > >
• Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos
• > Conceitos mudam ao longo dos anos.
• > A sala de parto não é o local apropriado para tomada
de decisão.
• > > Então qual é o limite de viabilidade para RN?
Idade gestacional? USG? Peso?
• Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria:
(Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05)
•
> Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser
reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores)
•
> Crianças acima de 25 semanas:
>> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20%
distúrbios neurológicos)
>> PESO 750g:
22 semanas: Sobrevida é zero
26 semanas: 66% possibilidade
• Melhora da sobrevida:
•
•
•
•
•
•
> Uso de corticóide pré natal;
> Uso de surfactante precoce;
> Ventilação mecânica suave;
> Manuseio mínimo;
> Incubadoras umidificadas;
> Catéteres centrais de inserção periférica.
• Taxa de sobrevivência RN < 1000g
RN < 1000g no ano de 2000
Taxas de Sobrevivência / HRAS
Peso ao Nascer
%
87,09 83,87
88,23
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
31,25
28,58 28,58
40,00
30,00
20,00
58,82
56,25
11,12 11,12
10,00
0,00
500-599g
600-699g
< 7 dias
700-799g
800-899g
900-999g
Alta Hospitalar
•
FONTE: Hosp. Regional da Asa Sul, ano 2000.
RN COM PESO AO NASCER < 1000g
SOBREVIVÊNCIA - ANO 2005
Idade Gestacional
N
Alta Hospitalar
 21 semanas
22 semanas:
23 semanas:
24 semanas:
25 semanas:
26 semanas:
27 semanas:
28 semanas:
29 semanas:
30 semanas:
31 semanas:
3
3
1
2
2
1
14
17
20
34
35
0
0
0
0
0
0
0
7 (41,2%)
16 (80%)
30 (88,2%)
34 (97,14%)
TOTAL :
130
87
Fonte: HRAS / SES - DF
• RN COM PESO AO NASCER < 1000g
• SOBREVIVÊNCIA – 2000 - 2005
• N = 668 RN
Peso(g)
N
Alta Hospitalar
500-599
600-699
700-799
800-899
900-999
47
105
155
172
189
9 (19,1%)
40 (38,1%)
58 (37,4%)
45 (55,2%)
126 (66,7%)
TOTAL :
668
138
Fonte: HRAS / SES - DF
Causas de morte em RN com peso ao nascer
entre 500 - 1500g :
•
•
•
•
•
•
•
•
>Sepses:
> Prematuridade Extrema
> Malformação Congênita:
> Hemorragia Pulmonar:
> Doença da Membrana Hialina:
> Hemorragia Intraventricular:
> Asfixia:
> Enterocolite Necrosante:
20%
15%
8%
8%
7%
8%
3%
2%
Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South
American NICUs.
• > Por
volta de 38% das mortes
ocorreram nos primeiras 24 horas de
vida, 49,5% nas primeira 72 horas e
80% nos primeiros 11 dias de vida.
Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in
11 South American NICUs.
Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos
EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol
2000; 27:255-262)
Semana / Autor
< 21
22
23
24
25
26
27
Allen e cl
0%
0%
17%
56%
79%
19%
48%
74%
75%
71%
7%
40%
62%
77%
83%
Lefebvre e cl
33%
71%
Kilpatrik e cl
49%
78%
83%
Kramer e cl
Hack e cl
0%
4%
28
84%
Batton e cl
41%
24-25/68%
Fanaroff e cl
25%
47%
68%
83%
84%
91%
87%
Battin e cl
0%
5%
45%
60%
81%
88%
Hussain e cl
0%
27%
57%
64%
87%
87%
<23/25%
24%
68%
Stevenson e cl
• Prognóstico:
• A hipercogenicidade periventricular e a dilatação
ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente
preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)
Derivação ventriculo peritonial
FIGURA : Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão:
hemorragia intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à
direita.
Prognóstico a Longo Prazo
IG
22 semanas
23 semanas
24 semanas
25 semanas
Tx sobrevivência na
alta
1%
11%
26%
44%
Sobrevivência sem
desabilidade aos 6
anos
0%
1%
3%
8%
N = 308
Fonte: Neurologic and development disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J
Med 2005; 352:9-19 . Autor: Marlow et al
Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986
e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito
baixo peso, relataram os seguintes valores:
Peso
Sobrevivência
Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g
18%
273.900,00
750 - 999g
57%
138.800,00
1000 - 1249g
84%
75.100,00
1250 - 1449g
88%
58.000
Cuidados especiais com RN Prematuro
1) Incubadora umidificada
Cuidados especiais com RN Prematuro
2) Berço calor radiante
Cuidados especiais com RN Prematuro
3) Cateterismo venoso/arterial umbilical:
>Quantidade de catéteres: em geral 02
>Número dos catéteres: 4- 5 ou 6
Cuidados especiais com RN Prematuro
4) PICC – Catéter central de inserção percutânea
Cuidados especiais com RN Prematuro
5) Jelco No. 24/20
Cuidados especiais com RN Prematuro
6) Fototerapia:
Cuidados especiais com RN Prematuro
7) Monitor multifunção
Cuidados especiais com RN Prematuro
8) Oxímetro de pulso/sensor
Cuidados especiais com RN Prematuro
9) Bomba de infusão
Suporte Respiratório
1) HOOD
2) CPAP Nasal
3) Ventilador artificial
4) Oxigênio + Ar comprimido
• MAT/MED
• Devido as características dos pacientes internados em
UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos
exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal,
sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia
capilar, entre outros)
• Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno
prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário.
A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas
quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz
custos.
Alguns exemplos freqüêntes
Surfactante Pulmonar:
> Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo!
> Principais indicações:
=> Doença da membrana hialina;
=> Hemorragia pulmonar ? ? ?
=> Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ?
=> SARA / I ? ? ?
•
Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações comerciais
têm diferentes concentrações.
•
•
Alguns exemplos:
> Survanta – 100 mg / kg
4 ml / kg
•
> Curosurf – 100 - 200 mg / kg
1,25 a 2,5 ml / kg
•
> Exosurf – 67,5 mg / kg
5 ml / kg
•
> Alveofact – 50 mg / kg
1,2 ml / kg
•
> Infasurf – 100 mg / kg
3 ml / kg
Quanto custa?
• > Survanta – Frasco com 8 ml: R$ 1415,55
Frasco com 4ml: R$ 731,43
• > Curosurf – Frasco com 3 ml: R$ 1176,88
• Exames complementares:
•
•
•
•
•
•
•
•
1) Gasometria arterial;
2) Sorologias, HC, Bilirrubinas;
3) Culturas / Punção lombar;
4) Raio X tórax / abdome;
5) Ecocardiograma;
6) USG Transfontanelar;
7) Pesquisa de doença metabólica óssea;
8) Fundoscopia.
Nutrição parenteral
Aspecto nutricional
Nutrição enteral
NPT - Indicações
>
>
>
>
>
>
RN desnutrido
RN em estado hipercatabólico
RN PT, c/ peso < 1500 g sem expectativa
de receber dieta enteral em 3 dias;
RN c /obstrução do trato gastrointestinal
Quando o TGI é insuficiente para suprir as
necessidades nutricionais do RN
Quando a dieta enteral for suspensa por
período maior que 3 dias.
NPT - Contra indicações
>
RN c/ hemodinâmica instável
>
Anúria sem diálise
>
Graves DHE ou metabólicos
>
Pacientes terminais
Dieta Enteral
O leite materno é o mais indicado para
alimentação do RN e durante todo o 1º ano de
vida.
> O uso de fórmula deve ser evitado e não
apresenta qualquer benefício, salvo situações
excepcionais.
• >
•
Fórmulas Especiais
PRODUTO
PREÇO ( LATA 400 g)
COMPOSIÇÃO
Pré - Nan
R$ 79,25
Nan sem lactose
R$ 73,57
Nan Ha
R$ 46,83
Neocate
R$ 432,50
Dieta elementar
hipoalergênica c/ aa
livres
Pregomin
R$ 118,30
Hidrolisado protéico
isento PRTN do L.V.
Alfaré
R$ 118,60
Dieta semi elementar a
basa de soro do leite
5 g / 30 ml
Patologias cirúrgicas comuns do
período neonatal
Cirurgias
Fechamento do canal arterial
Derivação ventrículo peritoneal
▼
▼
▼
• > Conta Hospitalar – Internação UTIN
Honorários Médicos
25% - 30%
Taxas e diárias
55% - 60%
Mat / Med.
15% - 20%
Exames
5% - 10%
Componente
Diárias
• Como fica a conta?
Valor Unitário
Valor Total
380
11.400
2,70/h
1.944
Sensor
118
118
Respirador
7/h
1176
CPAP Nasal
152
152
Oxigênio em UTI
35/h
5.880
5,50/h
3.036
5,50/h
3.960
Catéter umbilical
13,8
41
Curosurf
987
1.974
60
60
4,80/h
576
25,00/dia
1.050
648
1.296
TX Bandeja punção lombar
18
18
TX Raio X portátil (11)
27
297
TX aspirador
15
1.680
350
7.350
105/dia
2.205
Ecocardiograma (3)
91
273
USG Transfontanelar (3)
58
174
198
5.940
Oxímetro
(4 semanas)
>> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM.
Internado por 4 semanas em UTI
(7 dias)
Oxigênio p/ catéter
(3 semanas)
Ar comprimido
(4 semanas)
Dreno Torácico
TOTAL = 50.800
>>>
Fototerapia
(5 dias)
TX bomba infusão
(21 dias)
PICC
(4X/dia em 4 semanas)
NPT (21 dias)
TX NPT (Preparo)
Plantão UTIN / 24h
• Precisamos definir . . .
• 1) O que está incluso na diária de UTI
• 2) Critérios de permanência em UTIN
• 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e
berçário de cuidados intermediários
• 4) Honorários médicos para assistência em berçário de
cuidados especiais
Uma Visita?
Valor fixo por plantão?
Não são indicações de UTIN
RN estável hemodinamicamente e sob o ponto
de vista respiratório
> RN com IGc > 34 semanas, semoutras
complicações.
> RN PT em ganho ponderal, exclusivamente
com dieta por sonda
> RN em tratamento para hipoglicemia ou
hipocalcemia.
> RN aguardando sucção adequada ao seio
materno
> Icterícia neonatal + fototerapia.
• >
•
•
•
•
•
O resgate dos princípios do
cooperativismo e a lembrança de que a
responsabilidade do sucesso da Unimed
está nas mãos de cada cooperado, deve
ser a fonte de inspiração de nossas
atividades.
• >
Realização: Unimed Confederação Co/To
Apoio: