XVII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Cartagena, Colombia, 30 oct. - 2 Nov. 2012
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O processo de descentralização no sistema único de saúde do Brasil
Francisco Roberto de Avelar Bastos
1.
Introdução
A descentralização, segundo Palha e Villa (2003), tem sua origem nos países desenvolvidos no início dos anos de 1970, como uma resposta à crise do Estado de Bem­Estar Social instaurado no pós­guerra, em que a organização e a produção de bens e serviços públicos ou privados eram regulados pelo próprio Estado. Esse Estado de Bem­Estar Social, também conhecido como Welfare State, configurou uma nova relação de mediação entre Estado e sociedade, porque, além de assumir a regulação das atividades econômicas, garantiu alguns direitos sociais à população. Assim, a descentralização nesse contexto passa a fazer parte de um conjunto mais amplo de reformas econômicas com intuito racionalizador num Estado que é amplo, centralizador e com presença forte em todas as atividades da vida social e econômica.
A ênfase na descentralização na Constituição Federal do Brasil de 1988 é bastante expressiva, traduzindo­se não só por ação legislativa concorrente entre os níveis de governo, como por delegações de competências e atribuições aos estados e municípios. Segundo Goulart (2010), inúmeras ações desses níveis de governo são ampliadas em relação aso textos constitucionais anteriores, com maiores responsabilidades e prerrogativas atribuídas aos mesmos. Na área social as mudanças são altamente expressivas, estabelecendo novas responsabilidades e também prerrogativas diversas em relação à saúde, à educação, ao meio ambiente e à assistência social.
No campo da saúde, a descentralização pode ser compreendida a partir da relação intrínseca com a gestão do sistema público, especialmente no que se refere à necessidade de aperfeiçoamento das práticas de planejamento, programação, e organização das ações de saúde nos serviços, na busca de práticas sanitárias condizentes com o perfil sanitário e epidemiológico, que impulsionam à construção de alternativas de organização e operacionalização de práticas de saúde comprometidas com a melhoria do perfil dos distintos grupos populacionais presentes no Estado brasileiro. Teixeira, C. (2001)
Ainda com relação ao Brasil, a Constituição Federal de 1988 estabelece em seu artigo 198, que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes de descentralização, do atendimento integral e da participação social. Como nos ensina Mendes, E.V. (2001), “os processos de descentralização podem ser classificados como desconcentração, devolução e delegação. A desconcentração sugere a transmissão de certas responsabilidades e funções, sem a transferência correspondente de poder decisório. A delegação é a transferência de responsabilidades gerenciais para organismos não­
governamentais. Por sua vez, a devolução implica na transferência de poder decisório para as esferas sub­nacionais, fortalecendo­as. 1
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No que se refere ao Sistema Único de Saúde – SUS, no Brasil, a classificação que melhor se aplica seria a de descentralização como devolução. Nesta perspectiva, implica na ampliação da autonomia das esferas estaduais e municipais, que requisitarão qualificação para a realização de um conjunto de funções públicas. Pasche, D.F. E cols. (2006, p.416).
Diante disso, a descentralização é um dos princípios do Sistema Único de Saúde, tendo como característica a transversalidade com os demais princípios do SUS, além de um papel de eixo estruturante pela articulação que procura desenvolver entre os entes federados. Saliente­se que este direito deve ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução não só do risco de doença, mas também de outros agravos e que proporcionem o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Bastos (2005).
Considerando esses pressupostos, foram feitos vários movimentos, tanto em conferências como em outros fóruns, envolvendo técnicos, usuários, profissionais, buscando atender os princípios do SUS. Nos municípios, houve, pela municipalização da saúde, mudanças para alcançar uma nova organização dos serviços de saúde, principalmente sob o ponto de vista da construção de modelos de atenção adequados às respectivas realidades locais e regionais. Os atores deste processo de descentralização, os prestadores de serviços públicos e privados, os profissionais de saúde e os usuários do Sistema, cabe tanto a autonomia para desenvolver programas e estratégias mais adequadas à sua realidade quanto a responsabilidade de conduzir e executar as políticas e ações de saúde, de acordo com demandas e potencialidades identificadas. Kleba, M.E. (2005, p. 17).
Portanto, coube ao município, já que a Constituição Federal de 1988 o define como instância de F
governo destinada a receber a incumbência específica de prestar serviços de atendimento à saúde da i
população, a busca de mudança do modelo, até então hegemônico, centrado na doença e no hospital, c
para outro, universal, descentralizado, focado, principalmente, na saúde em todas as suas dimensões. a
Isso é particularmente desafiador em um país em que o Estado, anterior à sociedade atomizada, portanto pouco organizada historicamente e detentora de baixos estoques de capital social, tem a incumbência de descentralizar.
Inegavelmente, neste contexto a que se associaram outros elementos como o controle social, exercido pelos conselhos de saúde, e a implantação dos fundos de saúde para o seu financiamento, as diversas áreas de atenção e de assistência à saúde conseguiram experimentar avanços pela oferta de procedimentos – tanto curativos quanto preventivos –, pelo acesso universal, pela integralidade, modificando favoravelmente muitos indicadores de saúde em todo o país, a começar pela própria queda da mortalidade infantil, dentre outros. Bastos (2009).
A complexidade do referido processo, considerando as dimensões do país e suas peculiaridades, exigiram também um conjunto de regramentos e normatizações que pudessem ordenar a operacionalização do SUS. Inicialmente com as Leis 8.080/90 e 8.142/90, chamadas Leis Orgânicas da Saúde, e, sequencialmente, pelas Normas Operacionais Básicas (NOBs), além de outros instrumentos legais, chegando ao Pacto Pela Saúde, em 2006, que foi uma espécie de acordo comum que pudesse perdurar mesmo com as mudanças dos planos de governo para o setor. 2
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Fica evidente, portanto, que esse processo foi impulsionado e induzido pelo Ministério da Saúde por meio da edição destes instrumentos normativos, o que acabou dificultando um alargamento da descentralização que considerasse a realidade locorregional e a assimetria dos municípios brasileiros.
Entretanto, deve­se considerar que a descentralização pode se identificar com distintas ideologias, sendo fundamental “reconhecer os atores sociais e suas ideologias, presentes em uma determinada conjuntura política, para que se possam identificar potências e limites da descentralização. A descentralização pode ser caracterizada como um modo de ser do aparelho político ou administrativo, apresentando­se sempre associada à centralização, como ordenamentos jurídicos na organização do Estado”. Roversi­Monaco F.(1995, p. 333).
Também é importante destacar, sem muito aprofundamento, que uma das ferramentas operacionais mais significativas da descentralização é a regionalização, ainda em fase de implementação no contexto nacional, por ser considerada por alguns autores como um movimento dinâmico, flexível, que segue contrariamente aos métodos fechados, estanques restritos a suas formas de aplicação, elementos ainda muito comuns na realidade dos mais de 5000 municípios brasileiros e do conjunto dos estados federados. Barata, Tanaka e Mendes (2004)
O presente artigo tem por objetivo apresentar este processo de implementação de um dos princípios do SUS no Brasil, a descentralização, buscando compreender este processo que ampliou as responsabilidades das esferas sub­nacionais. Serão considerados os instrumentos de ordem legal, especialmente a partir da Constituição Federal de 1988, além das várias legislações infra­
constitucionais que se fizeram necessárias para a operacionalização das ações e serviços de saúde sob este prisma, tanto a nível regional como municipal. E, de forma menos profunda indicar avanços e desafios peculiares a todo este processo que supera a duas décadas e que confronta toda uma história de centralização das políticas públicas no Brasil. 2.A descentralização como princípio do SUS
Após uma longa caminhada empreendida pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, passando pela 8a. Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, os princípios do Sistema Único de Saúde foram fixados na Constituição Federal – CF de 1988 e detalhados na legislação infra­constitucional materializadas pelas Leis no. 8.080/90 e 8.142/90, com a intenção evidente de modular a atenção à saúde brasileira. Desde então, são consideradas conquistas da sociedade e respeitadas na estrutura do Estado.
Segundo Almeida, Chioro e Zioni (2001), os referidos princípios são colocados, em muitas oportunidades, em duas categorias: doutrinários e os organizacionais. Os doutrinários se referem aos objetivos finalísticos do Sistema e incluiriam:
−
a universalidade: entendida não só como a oferta de serviços e ações de saúde, mas abrangendo também, em seu conceito, “ políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos” (CF), incluindo como “fatores determinantes e condicionantes, entre 3
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outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País” (Lei º 8.080/90);
−
a equidade: compreendida como o reconhecimento das diferenças existentes nas necessidades de saúde, quer regionais ou individuais, com o desenvolvimento de ações objetivando a justiça social, isto é, que reduzam a exclusão e beneficiem, prioritariamente, aqueles que possuem piores condições de saúde; e a −
a integralidade: mediante a articulação de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, necessários à efetiva melhoria dos níveis de saúde da população.
Ainda segundo os mesmos autores, os organizacionais se referem aos processos que permitirão o cumprimento das principais diretrizes do SUS:
−
a descentralização de ações e serviços de saúde, com direção única em cada esfera de governo e ênfase na municipalização;
−
a regionalização e a hierarquização da rede de serviços assistenciais; e −
a participação da população na formulação e acompanhamento das políticas do Sistema.
Especificamente em relação à descentralização, teve como base e impulso a municipalização , sendo uma resposta ao modelo centralizador e autoritário em termos de decisões, vivenciado antes do SUS, sem correlação com as dimensões territoriais e a complexidade do Brasil. E que somente um Sistema descentralizado oportunizaria maior participação dos diferentes segmentos interessados na formulação das políticas de saúde, em consonância com as peculiaridades regionais.
Para tanto, destaca­se entre os entes federados o município, que é identificado como o espaço onde se materializa o resultado da descentralização, pois a capacidade de gestão do nível local para assumir e conduzir com responsabilidade políticas sociais se constitui em uma das variáveis determinantes para a conformação que a descentralização assume em cada região. Isto não significa que os outros níveis de gestão, estadual e federal, deixem de ser co­responsáveis na promoção e consolidação dos princípios do SUS. As normas expedidas com a função de regulamentar os papéis dos diferentes níveis de governo explicitam a responsabilidade dos níveis nacional e estadual quanto à assessoria técnica e política, quanto à execução de tarefas, cuja complexidade e alcance extrapolam a esfera e a capacidade gerencial do município. As ações complexas no controle e combate a doenças, como no caso da dengue, febre amarela, tuberculose, Aids, entre outras, bem como algumas ações de vigilância em saúde são responsabilidades que não podem ser restritas ao nível exclusivo do município. Kleba. M.E. (2005, p.322).
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Assim que a descentralização também seria uma tentativa de solução para outro problema herdado do sistema de saúde anterior ao SUS: direções múltiplas e desintegradas, cuja situação exemplar era o duplo comando decorrente da divisão de funções e recursos entre os serviços do Ministério da Previdência Social, de um lado, e do Ministério da Saúde, de outro. Sobre isto, foi dada ênfase no próprio texto da Lei no. 8.080/90, sobre a “descentralização, com direção única em cada esfera de governo”.
Portanto, a descentralização é um princípio do Sistema Único de Saúde (SUS) que guarda uma significativa transversalidade conceitual e operativa com os demais princípios que o fundamentam. No sistema assume um papel de eixo estruturante, como nos ensina Beltrammi (2008), posto que convida os três entes governamentais federados, União, Estados e Municípios a articularem­se, cooperarem entre si e zelarem pela qualidade das ações e serviços de saúde. E que tem na regionalização a sua principal ferramenta de operacionalização.
3.A regionalização como operacionalização da descentralização
Torna­se importante, inicialmente, conceituar “região” sob a ótica da regionalização e descentralização. Região de Saúde é uma área territorial contínua provida de identidades culturais, econômicas e sociais comuns, além de infra­estrutura, comunicação, transporte, saúde e outros insumos compartilhados. Em sua tipologia apresentam­se como regiões intra­municipais (municípios de grande extensão), intra­
estaduais (municípios contíguos em um mesmo Estado), interestaduais (municípios contíguos em Estados diferentes) e as já citadas regiões de saúde fronteiriças. Beltrammi (2008). As Regiões de Saúde, portanto, são recortes territoriais inseridos em espaços geográficos contínuos. Identificá­los é responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, dentro do processo de descentralização das ações e serviços de saúde, com o propósito de atender às demandas das populações dos municípios a elas vinculados, garantindo o acesso, a equidade e a integralidade do cuidado com a saúde local. Para tanto, deve estar garantido o desenvolvimento da Atenção Básica e parte da média complexidade, assim como ações de vigilância em saúde.
As Regiões de Saúde podem assumir diferentes desenhos, desde que adequados às diversidades locais, mesmo que não acompanhando as divisões administrativas regionais já utilizadas por alguns estados na organização de seus trabalhos. A delimitação das Regiões de Saúde não poderá ser vista, portanto, como um processo meramente administrativo. Para que seja eficaz e efetiva, deve levar em conta todos os fatores envolvidos, viabilizando dessa forma o desenvolvimento de uma “regionalização viva”.
A regionalização já figurava como estratégia constitucional para a saúde desde 1988, sendo enfatizada por leis infraconstitucionais como a Lei Orgânica da Saúde (8.080) de 1990 e tendo seu caráter estruturante e operativo para o SUS ratificado pela Norma Operacional Básica (NOB) de 1993. Em 1996, outra Normal Operacional Básica (NOB) traz à luz instrumentos da regionalização como a Programação Pactuada e Integrada (PPI), ferramenta de pactuação para ações e serviços de saúde de lógica ascendente a partir de uma base municipal. 5
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Em 2001 e 2002, as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) aperfeiçoaram conceitos e bases referenciais da regionalização definindo­se as microrregiões, as macrorregiões e os Planos Diretores de Regionalização (PDR) e Investimento (PDI), estes últimos configurando­se como importantes instrumentos para o planejamento da regionalização. Segundo Beltrammi (2008), o ano de 2006 foi marcado pela celebração do Pacto pela Saúde nas suas vertentes Pacto pela Vida, Pacto pela Gestão e Pacto pela Defesa do SUS, tendo a regionalização como diretriz organizativa transversal a essas vertentes. No tocante à necessidade de se instituir região de saúde, nos ensina Santos (2012), demarcando um território que conterá um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços de saúde, trata­se de um fato incontroverso do ponto de vista jurídico, uma vez imposto pela Constituição, devendo ser dotado de inteligência sanitário­organizativa para integrar serviços, ganhar escala, ampliar a cobertura e permitir a continuidade do cuidado em toda a sua dimensão sanitária.
E prossegue Santos (2012) colocando que a região de saúde é necessária para a efetividade do direito à saúde por permitir juntar o que o princípio da descentralização separou e que, por força sistêmica, deve se unir novamente em torno de uma região, dando à luz uma gestão que ao mesmo tempo é individual (de cada ente federativo, direção única) também é solidária ante a interdependência sistêmica. Insere­se neste contexto da regionalização da saúde no Brasil, portanto, a responsabilidade por estruturar o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores. Assim foram estabelecidos como objetivos gerais da regionalização os seguintes tópicos:
−
Garantir o acesso, resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde, cuja complexidade e contingente populacional a ser atendido transcende à escala local/municipal;
−
Consolidar a integralidade na atenção à saúde, ampliando o conceito de cuidado à saúde no processo de reordenamento das ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, garantindo acesso a todos os níveis de complexidade do sistema;
−
Potencializar a descentralização do sistema fortalecendo o papel dos estados e dos municípios, para que exerçam amplamente suas funções gestoras e para que as demandas e interesses locorregionais se expressem nas regiões (e não fora delas);
−
Racionalizar os gastos e otimizar a aplicação dos recursos, possibilitando ganhos de escala nas ações e serviços de saúde de abrangência regional.
Este instrumento, a regionalização, também proporcionou a consolidação de alguns marcos conceituais, tais como: territorialização, flexibilidade nos desenhos das regiões, cooperação entre gestores, cogestão, financiamento solidário, subsidiariedade através da definição de competências mínimas que a esfera local deve ser responsável, bem como daquelas que devem ser compartilhadas, além da participação e controle social.
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Conforme Viana (2008), pode­se presumir que o Pacto pela Saúde inicia um novo ciclo de descentralização do SUS ao procurar garantir a função da regionalização de trazer os conteúdos do território para dentro das lógicas de sistema e de descentralização, como forma de pensar e buscar maior coerência e aproximação entre essas duas lógicas.
Para tanto, a descentralização e sua face regionalizadora são de suma importância para o processo de planejamento do território nacional. A imensidão do Brasil e suas históricas desigualdades requerem políticas públicas de fôlego para a diminuição das iniquidades atrelada a um projeto nacional de desenvolvimento. E para que essas políticas sejam efetivas e coerentes com a realidade de cada lugar, a regionalização se mostra um instrumento imprescindível para o planejamento. As desigualdades não devem ser vistas como um empecilho para a regionalização do SUS, pelo contrário, é por conta delas que se faz cada vez mais urgente uma regionalização de fato do sistema e da política. Assim, como nos ensina Viana (2008), “a regionalização deve ser encarada como um processo de pactuação política no âmbito de planejamento territorial e nacional entre entes federados – não necessariamente contíguos territorialmente, porém solidários organizacionalmente pelos usos do território (fixos e fluxos dinamizados por racionalidades diversas). A regionalização não resulta, obrigatoriamente, na delimitação, nomeação e hierarquização de áreas no território, mas , sim , em acordos políticos embasados por informações coerentes com a dinâmica de uso do território”. E, deste forma, se constitui como um instrumento privilegiado para a efetivação da descentralização do SUS.
4. Avanços na descentralização de ações e serviços de saúde
O processo de descentralização tem propiciado importantes experiências inovadoras no SUS que podem ser denominadas de modelos assistenciais ou modelos de atenção. Os modelos são entendidos com combinações tecnológicas estruturadas em decorrência de problemas de saúde (danos e riscos) que definem o perfil epidemiológico de uma população e as necessidades sociais de saúde historicamente definidas. Paim (1999).
A partir do SUS temos como modelos, também chamados de alternativos, a Oferta Organizada, a Vigilância em Saúde, o Modelo de Defesa da Vida e a Estratégia de Saúde da Família. Todos eles, de alguma forma, têm contribuído no processo de descentralização e operacionalização dos princípios constitucionais, que possibilitaram o estabelecimento de novas relações entre usuários e serviços de saúde, organizando a produção, distribuição e equalização das ações de saúde, baseadas nos princípios éticos de valorização da vida e autonomia dos vários sujeitos sociais: trabalhadores de saúde e usuários dos serviços. Palha e Villa (2003).
Com relação à Oferta Organizada propõe intervir no plano individual, coletivo em diferentes momentos e amplitudes do processo saúde­doença. Dessa forma, se constitui um novo modo de compor o trabalho coletivo no serviço de saúde, tendo como finalidade organizar o trabalho em saúde, fundamentado no ideal da integração sanitária, ou seja, a articulação de ações médicas com ações coletivas, inspirando­se em tecnologias de base epidemiológica.
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A Vigilância em Saúde é compreendida como uma resposta social organizada que responde aos problemas de saúde, a partir da positividade do conceito e da produção social da saúde. Este modelo contempla o processo saúde­doença na coletividade, fundamentado na epidemiologia e nas ciências sociais, ao contrário do preconizado pela história natural das doenças que toma o indivíduo e a fisiopatologia com os mais importantes na explicação do processo saúde­doença. Assim, segundo Paim (2000)
Assim, a vigilância em saúde ao considerar danos, indícios de danos e de exposição propriamente dita, as várias necessidades e determinantes socioambientais, permite orientar efetivamente as intervenções, abrindo espaços para uma reatualização da reflexão e da ação no que se refere à promoção da saúde e à qualidade de vida.
No tocante ao Modelo de Defesa da Vida o mesmo propõe, entre outras ações, uma mudança no modelo de gestão dos serviços mais participativa com o poder distribuído de forma mais horizontalizada. Um dos pontos relevantes dessa proposta tem relação com as principais diretrizes do SUS que é a descentralização da gestão dos serviços de saúde, através de colegiados, organizando­se atenção à saúde por meio das funções de acolhimento, assistência à saúde e vigilância em saúde. Já a Estratégia de Saúde da Família tem como fundamentação filosófica e teórica os princípios do SUS e tendo como objetivo contribuir para a reorientação do modelo assistencial, a partir da atenção básica, com definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e os usuários, no sentido de equacionar de maneira mais racional e ética as necessidades da população de seu território.
Portanto, a descentralização assumiu diferentes formatos no Brasil, que são oriundos das potencialidades presentes na estrutura organizacional, da articulação entre os serviços, das condições políticas, financeiras, gerenciais e administrativas presentes nos diversos cenários municipais, influenciando diversos cenários municipais, influenciando importantes mudanças na prática médica e na ênfase às atividades ambulatoriais, possibilitando aumentar a produção social em saúde através de novas práticas assistenciais. Siqueira, Senna, Oliveira e Pinto (2002).
Sem desconsiderar as contradições e pendências ainda por equacionar, resumidamente Goulart (2010) diz que são praticamente consensuais entre os autores e atores do processo de descentralização do SUS, podem ser citados os seguintes:
a) A descentralização da saúde desencadeada pela criação do SUS, particularmente após a NOB de 1993 é um processo sem precedentes na história das políticas sociais no Brasil, apesar de suas limitações. Sem exagero, pode­se dizer que a política passou por mudanças e aprofundamento intensivos, evoluindo, no dizer de Machado (2006), de um estatuto de descentralização tutelada e convenial ao de descentralização regionalizada com compartilhamento de responsabilidades entre níveis de governo na gestão;
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b) O processo de descentralização preconizado nas NOB – NOAS também evoluiu no sentido de ter superado a chamada habilitação de estados e municípios para as diversas modalidades de gestão, que passou por diversas nomenclaturas e definições, mas sempre foi marcada por procedimentos de fundo formal e mesmo cartorial. Tal superação ocorreu desde as discussões que antecederam a emissão do Pacto pela Saúde;
c) Do ponto de vista político, a era das NOBs, com maior ou menor grau de “dureza” (na verdade amortecida ao longo do percurso), estabeleceu como práticas correntes no sistema de saúde, processos de negociação ou pactuação (este último um termo cunhado ad­hoc e que representa uma expressão típica da era das NOBs) entre gestores, consubstanciadas na criação das Comissões Gestores Bipartites (nos estados) e Tripartite (nível federal). Isso trouxe, sem dúvida, grande fortalecimento institucional e maior autonomia aos gestores dos estados e dos municípios, atenuando, sem, contudo eliminar, o grande poder normativo do Ministério da Saúde. A negociação entre gestores permitiu aumentar e qualificar a participação dos atores envolvidos, bem como o surgimento de novos centros de poder e o incremento na responsabilização da gestão, embora nem sempre de forma equilibrada entre os vários participantes. Ocorreu também uma socialização temática, traduzida pela introdução do tema da saúde nas discussões realizadas em várias instâncias políticas e civis.
d) Devem ser valorizados, também, os incrementos notáveis obtidos na produção de serviços e ações de saúde, com a correspondente cobertura populacional, o desenvolvimento qualitativo e quantitativo da infra­estrutura sanitária. Especial destaque deve ser conferido ao crescimento da tenção básica no país, particularmente após a NOB 96, com a Estratégia de Saúde da Família alcançando hoje em torno de 95% dos municípios no país, com mais de 28 mil equipes implantadas;
e) Ocorreu também, ao longo da era das NOBs, marcante fortalecimento da gestão da saúde, como aperfeiçoamento dos mecanismos e instrumentos de regulação, controle e avaliação do sistema das práticas de planejamento, com diversificação e socialização de instrumentos, tais como a Programação Pactuada e Integrada (PPI), embora com maior foco e alcance por parte dos estados do que dos municípios;
f) Aperfeiçoaram­se, também, os mecanismos internos de financiamento das ações de saúde, embora sem equacionar os dilemas relativos ao montante alocado no setor saúde. A Emenda Constitucional 29, aprovada em 2001 e regulamentada através da Lei Complementar no. 141/2012 representou um marco histórico na questão do financiamento. Entre os mecanismos positivos implementados no período estão as transferências entre fundos de saúde das diferentes esferas de governo, superando a modalidade dos convênios; a criação do Piso de Atenção Básica – PAB; a criação dos múltiplos incentivos e, mais recentemente, já como fruto do Pacto pela Saúde, a constituição de blocos de financiamento que racionalizaram e simplificaram os procedimentos anteriores. Tudo isto constitui fator de incremento na autonomia do gasto em saúde por parte dos gestores do SUS.
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A descentralização do SUS que ocorreu inicialmente através do processo de municipalização e que se coloca modernamente através também da regionalização imputou novos desafios e responsabilidades para estados e municípios em relação ao desenvolvimento especialmente da atenção básica, provocando o surgimento de um quadro de expansão da cobertura através da criação de novas unidades básicas de saúde no âmbito local. Como nos ensina Paim (1999): “é salutar apontar que no Brasil existem avanços em função da descentralização do setor saúde, possibilitando outros rumos que não a simples desconcentração de recursos ou apenas como prestador de serviços por parte de atores e gestores municipais”.
5.
Considerações Finais
É inegável que o Sistema Único de Saúde tem sido de grande importância para a população brasileira, colaborando com diversas mudanças na direção de um modelo que coloca a saúde como um direito de cidadania, garantido constitucionalmente. Portanto, o SUS é uma conquista de grande valor histórico para o Estado brasileiro, rompendo com uma tradição de centralização presente no período pré­
Constituição de 1988.
Analisando o processo de implementação do SUS em termos globais, Fleury (2007), destaca que o modelo do SUS combinou instrumentos de gestão descentralizada com mecanismos políticos de participação e negociação entre as partes, o que é essencial para a construção de um sistema democrático, embora de forma ainda não suficientemente radicalizada de forma a ser levada até o interior dos serviços. Julga ser possível aprofundar o atual modelo e ampliar a democratização da gestão pública, desde o interior do setor saúde até o conjunto do Estado. Para tanto, todavia, seria necessário, mais que uma gestão eficiente, a reconstrução de alianças entre as forças democráticas para além dos limites estreitos do SUS – o que, segundo a autora, não vem acontecendo de forma satisfatória no País.
Para isso, vários instrumentos de gestão têm sido utilizados no decorrer destas mais de duas décadas, passando pelas NOBs/NOAS e pelo Pacto pela Saúde, sem desconsiderar o controle social, fazendo com que as estruturas municipais e regionais avançassem efetivamente o processo de descentralização das ações e serviços de saúde ocasionando, no caso brasileiro, um extraordinário impulso à qualidade de vida e às condições de saúde, sob a ótica da promoção da saúde.
Deve­se destacar que a regionalização, neste contexto da descentralização da saúde no Brasil, é o desafio para os próximos anos na direção da sedimentação do SUS junto ao Estado brasileiro, fazendo com que especialmente os estados engajem­se de forma compromissada no incentivo e realização do diagnóstico situacional de suas redes municipais, apontando caminhos para o saneamento de problemas que impedem a composição das regiões de saúde. Até porque, como nos ensina Beltrammi (2008) “o fortalecimento da célula municipal é o alicerce do pacto federativo; sem ele, nem estados, regentes máximos dos sistemas regionais de saúde, instância vital para o SUS do futuro, nem a União lograrão êxito diante do desafio da regionalização e dos demais, que guardem transversalidades com este núcleo de descentralização do SUS”.
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Frente à isso, a descentralização do SUS impõe um processo permanente de mediações políticas entre distintos gestores. À proporção que esses gestores atuam dirigindo, formulando estratégias, produzindo política, eles “conformam e constituem um campo de poder governamental em que ocorrem tensionamentos e mediações políticas contínuas e permanentes. Um campo de gestão permeado de poder institucional que opera sob a delegação e a tutela dos detentores de mandato executivo” Lotufo (2007).
Fica evidenciado que muito do que foi preconizado pela Constituição Federal de 1988 teve sucesso. Mesmo assim, não pode ser considerada a descentralização da saúde no Brasil como algo acabado. Há muito que ser feito para dar conta das intenções dos constituintes, dos gestores e da sequência de ações concretas de todos os governos que se sucederam entre o final dos anos de 1980 até os dias atuais. Inclusive, que toda a sociedade e especialmente os que estão diretamente envolvidos com o SUS se abram para uma discussão que avalie sem radicalismos ideológicos as necessidades de mudanças no Sistema, sem que para isso abram mão dos princípios já conquistados e materializados em nossa Carta Magna. 6.Referências
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Barata, L.R.B.; Tanaka, O.Y.; Mendes, J.D.V. 15 anos de SUS: desafios e perspectivas. In: Conselho Nacional de Secretários de Saúde, organizador. Convergências e divergências sobre gestão e regionalização do SUS. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2004. p. 87­103.
Bastos, F.R.A. O Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região Centro do RS: Uma década de história. Porto Alegre: Da Casa Editora; 2005.
Bastos. F.R.A.; Santos, E; Tovo, M. Capital Social e Sistema Único de Saúde no Brasil. In: Saúde e
Sociedade/Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública e Associação Paulista de Saúde Pública.v.18, n.2, p. 177­188. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP e Associação Paulista de Saúde Pública; 2009.
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Francisco Roberto de Avelar Bastos Possui graduação em Odontologia pela Universidade Federal de Santa Maria (1982), Especialização em Saúde Pública pela Universidade de Ribeirão Preto (1986); Mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil (2002) e Doutorado em Odontologia pela Universidade Luterana do Brasil (2009). Atualmente é Coordenador do Curso de Odontologia e professor titular da Universidade Luterana do Brasil e Técnico em Saúde e Ecologia Humana, concursado, na Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Tem experiência na área de Odontologia e Gestão do Sistema Único de Saúde ­ SUS, com ênfase em Saúde Coletiva e Saúde Bucal Coletiva, atuando principalmente nos seguintes temas: odontologia­promoção de saúde­ensino, consórcio­regional­saúde, saúde­municipal­
sus, controle social e relação ensino­serviço. Desempenhou vários cargos na Administração Pública, tanto a nível municipal, regional e Estadual. E exerceu cargos de representação de categorias profissionais. Assina uma coluna semanal no Jornal do Povo de Cachoeira do Sul/RS. É também autor de vários livros e artigos sobre administração em serviços de saúde.
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