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Artigo Científico
CRITÉRIOS DE DECISÃO NA ACADEMIA DA FORÇA AÉREA:
CONJUGAÇÃO DE ABORDAGENS EM FUNÇÃO DA TEORIA
PROSPECTIVA
Luiz Maurício de Andrade da Silva1
Artigo submetido em 11/09/2012
Aceito para publicação em 13/08/2013
RESUMO: O artigo discute a questão do uso de procedimentos padronizados como
critérios básicos de decisão, tendo como fatores motivacionais dois acidentes
aeronáuticos: um ocorrido na Academia da Força Aérea e outro envolvendo um avião
de grande porte da Air France. O objetivo deste artigo é propor o aperfeiçoamento da
segurança de voo em situações de risco que exijam decisões rápidas, a partir da
conjugação de diferentes abordagens teóricas sobre o processo de tomada decisão. A
hipótese é que tal contribuição pode advir da conjugação de diferentes correntes teóricas
já sedimentadas na literatura especializada, colocadas em função dos principais achados
da teoria prospectiva.
PALAVRAS-CHAVE: Segurança de Voo. Análise de Risco. Teoria Prospectiva.
1.
INTRODUÇÃO
Em 2012 ocorreu na Academia da Força Aérea (AFA) um acidente fatal, e sem
precedentes, em que um cadete foi ejetado do assento posterior da nacele de um avião
T-27, na cabeceira da pista, durante os procedimentos de cheque pré-decolagem.
Daniel Kahneman (2011, p. 227) cita as experiências pioneiras realizadas pela
anestesiologista Virginia Apgar em 1953, como responsáveis por, até hoje, salvar as
vidas de centenas de milhares de crianças. Como se sabe, o teste de Apgar é uma
maneira rápida e simples de se verificar as condições gerais da saúde de uma criança
recém-nascida, seguindo padrões consensuais da classe médica, a respeito das variáveis
intervenientes no estado geral de saúde dos recém-nascidos.
Já o médico da Universidade de Harvard Atul Gawande (2010, p. 32) cita outro
exemplo de pioneirismo, desta vez se referindo não a êxitos, mas a efeitos adversos,
como no caso do bombardeiro Boeing 299 que caiu e explodiu em Ohio, no ano de
1935, matando dois de seus cinco tripulantes. Segundo Gawande (2010) – profissional
da classe médica que buscou inspiração, entre outros setores, na aviação, para defender
a ideia de disseminação do uso de cheklists na área médica – o acidente não teria
ocorrido caso o piloto dispusesse de um simples checklist.
1
Graduado, Mestre e Doutor em Administração. É professor de Planejamento Estratégico e Teoria da
Decisão e pesquisador na Academia da Força Aérea (AFA).
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Gerd Gigerenzer (2009), seguindo a mesma linha de investigações de Kahneman
(2011) e Gawande (2010), se refere a outro exemplo da classe médica, em que a
implantação de árvores de decisão rápidas e simples, em um hospital norte-americano,
reduziu substancialmente o número de internações na unidade coronariana de
tratamento intensivo daquele hospital.
Em 2009, outro acidente chocou a comunidade aeronáutica, quando o voo
AF447 caiu no oceano Atlântico matando todos os seus ocupantes, 12 membros da
tripulação e 216 passageiros. Neste acidente, ainda que os pilotos tenham seguido
rigorosamente aquilo que era preconizado nos checklists do fabricante do avião e da
companhia aérea, não se conseguiu obter êxito em evitar a catástrofe (BEA, 2012).
Klein (2009), em uma linha de investigações sobre decisões consideradas
naturalistas – uma vez que não recorre aos eventos controlados em laboratórios –
reafirma sua confiança no julgamento intuitivo. Julgamento intuitivo oriundo daqueles
que têm notável experiência em seus campos de atividade, situando os checklists em um
nível secundário, apenas auxiliar ao julgamento humano. Nunca o sobrepujando.
Ainda que a aviação, e em particular e mais expressivamente a aviação militar,
seja sempre tomada como um dos melhores exemplos de eficiência e padronização
desejável para a segurança das operações aéreas – e não discordando deste fato – o
objetivo principal do presente estudo é contribuir com uma nova abordagem do
problema da segurança na aviação militar. Esta nova abordagem seria um critério
híbrido, que, conjugando as teorias preconizadas pelos autores citados, coloca-as em
função da teoria prospectiva de decisões sob risco.
Espera-se ainda, com isso, sensibilizar os dirigentes militares da AFA sobre as
limitações dos checklists e as possibilidades de aplicação de árvores de decisão simples
e rápidas nas operações aéreas da escola. Ou, de forma ainda mais auspiciosa,
sensibilizá-los sobre a contínua necessidade de adequação de alguns dos principais
conteúdos curriculares hoje ministrados na AFA.
O trabalho se inicia com a enunciação do problema de pesquisa, seus objetivos,
hipótese básica e fundamentação teórica. A estratégia de desenvolvimento do estudo é
identificar pontos de convergência entre as correntes teóricas já citadas (KAHNAMAN,
2011 GAWANDE, 2010; KLEIN, 2009; GIGERENZER, 2009) conjugando-as (to
blend) sob o foco da teoria prospectiva.
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Ao final do artigo apresentam-se a discussão dos resultados, algumas
proposições para a AFA, sensivelmente inevitáveis em uma abordagem de tal
envergadura, e as conclusões.
2.
PROBLEMA, OBJETIVOS E HIPÓTESES
O problema sob investigação neste artigo é o das decisões tomadas em
condições de risco, nas situações em que tais decisões devem ser rápidas – tomadas em
curto espaço de tempo e com a maior acuidade possível – e estão envoltas em ambientes
high stake (KLEIN, 2004). Situações em que as árvores de decisão clássicas – e talvez
até mesmo o uso intensivo dos manuais e dos checklists – pouco oferecem como
garantia de acerto das escolhas e decisões.
O objetivo é apresentar uma abordagem teórica que, ao mesmo tempo em que
conjugue as três principais correntes teóricas nesse campo de investigações, as coloque
em função de uma delas: a teoria prospectiva de decisões sob risco.
Como objetivo secundário pretende-se sensibilizar os dirigentes da AFA acerca
das possibilidades de uso das árvores de decisão simples e rápidas (KAHNEMAN,
2011; GIGERENZER, 2009; KLEIN, 2004), verificando seus limites e restrições,
quando se tratar de operações aéreas de formação de jovens aviadores militares, assim
como a eventual necessidade de se proceder a uma revisão dos checklists em uso na
AFA. Como segundo objetivo secundário, vislumbra-se a possibilidade de colaborar
com o aperfeiçoamento da segurança nas operações aéreas da aviação civil.
E mais, pretende-se ainda, entre seus objetivos secundários, colocar em
discussão uma possível adequação da grade curricular dos cursos hoje oferecidos na
AFA, que contemple as questões aqui analisadas.
A hipótese norteadora do trabalho é que tais ferramentas – as árvores de decisão
simples e rápidas e os checklists revisados – se aplicadas coerentemente, isto é, a partir
da verificação de seus limites e restrições nas operações aéreas da AFA, e mais ainda, se
utilizadas como ferramentas em função da teoria prospectiva, podem ajudar a mitigar os
riscos envolvidos na atividade de formação dos cadetes para a pilotagem militar.
Outra hipótese, que seria decorrente da hipótese norteadora, é que a primeira,
sendo confirmada, ou mesmo que parcialmente aceita neste estudo, poderia talvez vir a
representar o início de uma nova visão dos procedimentos de segurança aérea na
aviação civil.
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Ambas as hipóteses não poderão ser confirmadas ou rejeitadas segundo critérios
convencionais da metodologia científica, poderão apenas ser ou não aceitas pela
comunidade científica e aeronáutica.
3.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O quadro teórico a ser discutido neste trabalho se inicia com um brevíssimo
relato dos acidentes citados, passando em seguida para (i) o uso de checklists e árvores
de decisão simples e rápidas (GIGERENZER 2009, KAHNEMAN, 2011; GAWANDE,
2010); (ii) decisões em ambientes não-controlados, que passaremos a denominar
decisões naturalistas (KLEIN, 2004, KLEIN, 2009), e; (iii) teoria prospectiva
(KAHNEMAN & TVERSKY, 1992, KAHNEMAN, 2011).
3.1. Os Acidentes
Academia da Força Aérea
No dia 4 de junho de 2012, um cadete faleceu na Academia da Força Aérea
(AFA) ao ser ejetado acidentalmente da nacele de um avião T-27, que se encontrava
parado, preparando-se para decolar, na cabeceira da pista. A maior parte dos acidentes
aéreos acontece em fases de pousos ou decolagens (TAVEIRA, 2011). Raramente antes
das decolagens, mais raramente ainda quando o avião se encontra parado, realizando o
cheque pré-decolagem.
Outro fato que tornaria este acidente menos provável em uma consideração exante, é o mesmo ter ocorrido em uma Academia Militar da Força Aérea Brasileira, onde
os procedimentos, assim como a manutenção das aeronaves, são tratados de forma
rigorosa. Nesta instituição não se transige com a doutrina de segurança e manutenção
(SILVA & SILVA, 2009).
Adiante, ao longo do desenvolvimento desta pesquisa, procuraremos apontar
evidências acerca de possíveis razões (não exatamente causas) para este acidente ter
ocorrido, ainda que tenha ocorrido em ambiente pouco propenso a acidentes. O
objetivo, ao apontar evidências é, exclusivamente, o de oferecer mais elementos para a
busca do aperfeiçoamento das operações na AFA.
Evidentemente, qualquer agente envolvido positivamente com o funcionamento
e o futuro de uma instituição, se preocuparia com algumas de suas disfunções. E este
acidente, certamente, pode e deve ser visto sob o prisma de uma séria disfunção. No
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entanto, o que se pretende, destacando este acidente, é o fato de o mesmo ocorrer em
situações de baixa probabilidade e alto controle operacional.
Air France
O acidente com o Airbus A330 da Air France, ocorrido em 01 de junho de 2009
matou todos os seus 228 ocupantes, entre passageiros e tripulantes. O relatório do
acidente, apresentado no dia 29 de julho de 2011 pelo órgão francês de investigação de
acidentes aeronáuticos (BEA, 2011), aponta as falhas humanas cometidas pelos pilotos
como a maior das causas a explicar o acidente. Ocorre que – pelo que se lê do relatório
– os pilotos seguiram à risca os procedimentos preconizados tanto pelo fabricante do
avião, quanto pela companhia aérea que operava a aeronave. O que se pretende,
destacando este acidente, é colocar em evidência uma situação real em que, mesmo
seguindo rigorosamente os procedimentos preconizados, não se logrou êxito final. Ou, o
que seria ainda menos alvissareiro em se tratando de assuntos de segurança das
operações aéreas, talvez tenha havido um excesso de confiança nos procedimentos da
interface homem-máquina (fly by wire2), diminuindo-se a importância do julgamento
humano.
4.
ÁRVORES DE DECISÃO SIMPLES E RÁPIDAS E CHECKLISTS
A partir dos estudos pioneiros citados na introdução deste trabalho, hoje tanto as
árvores de decisão rápidas quanto os checklists têm auxiliado bastante bem o trabalho
de médicos, engenheiros da construção civil e pilotos de aviões (GAWANDE, 2010;
GIGERENZER, 2009; KAHNEMAN, 2011).
A questão que se coloca em uma instituição de ensino como a AFA é acerca do
necessário trade-off entre a formação orientada para uma visão de mundo do tipo
“following-the-steps” ou aquela orientada para uma filosofia “recovery-oriented”
(GAWANDE, 2010).
Na visão de mundo tipo “following-the-steps” predominariam os check-lists, os
manuais e os procedimentos preconizados para todas as situações, inclusive as de risco
em ambientes high-stake.
2
O conceito fly by wire significa uma concepção de pilotagem em que os sistemas computadorizados
quase que se sobrepõem à ação humana no comando dos modernos aviões (NEWHOUSE, 2008). Sendo
intenso o debate sobre a configuração ideal dos sistemas aviônicos para os modernos aviões, de tal
maneira que o embate chega a colocar em lados aparentemente opostos duas das principais indústrias
aeronáuticas mundiais.
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Já na visão de mundo tipo “recovery-oriented” predominaria a formação mais
voltada para a criatividade, inovação e capacidade de resiliência. Em uma palavra,
seriam priorizados conteúdos de formação que habilitasse os futuros oficiais a
realizarem julgamento acurado, envoltos em altos padrões de consciência situacional.
Parece-nos que na aviação, especificamente a militar, o tipo de formação ideal
reside em algum ponto localizado na conjugação de dois tipos de visões de mundo, a
que prioriza o uso intensivo dos manuais e da automação, por um lado, e a que
priorizaria a capacidade humana de realizar julgamento acurado, de outro. E para isso,
se discute, em seguida, as possibilidades de fazê-lo considerando também a abordagem
naturalista das decisões. Para em seguida focar os pressupostos conceituais da teoria que
seria o esteio dos argumentos deste artigo.
5.
DECISÕES NATURALISTAS
As decisões naturalistas (KLEIN, 2009) são assim consideradas por buscarem
fora do âmbito fechado e restrito dos laboratórios suas principais investigações. Nesta
linha de investigações os pesquisadores acompanham o trabalho dos profissionais mais
experientes, para argumentar a favor do uso embasado da intuição (KLEIN, 2004;
SILVA, 2007).
Parte-se do pressuposto de que nas decisões naturalistas a lógica científica da
dedução, como decomposição, descontextualização e cálculos, não se aplica. Não se
aplica seja pela premência do tempo de decisão, seja pelo risco envolvido com a demora
em se adotar logo um curso de ação. Sobretudo quando se trata de problemas mal
estruturados em ambientes incertos, dinâmicos e de rápidas mudanças, como aquele que
facilmente poderíamos vislumbrar quando imaginamos uma emergência ocorrendo na
cabine de um avião lotado de passageiros.
Ademais, nestas situações não se pode desconsiderar o stress e os loopings de
ação e reação. Situações estas em que dificilmente alguém decidiria recorrer aos
cálculos ou à lógica dedutiva para embasar as rápidas decisões a serem tomadas.
Klein (2009, p. 60) cita como exemplo a conhecida heurística do olhar fixo, em
que jogadores de futebol e de basquete, embora não tendo talvez nem a mínima noção
dos cálculos de trajetória necessários para se prever onde uma bola arremessada iria
cair, são capazes de chegar sempre, exatamente, no local onde a bola “aterrissa”.
Embora não criticando os checklists e os procedimentos definidos em manuais,
os defensores das decisões naturalistas afirmam que
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(...) mesmo em situações amplamente previstas em manuais, sempre
poderemos nos deparar com o imprevisto, sendo necessário o uso do
julgamento. (KLEIN, 2009, p. 19)
Algo que talvez os postulantes desta linha de investigações ainda não
consideraram suficientemente é a diferença que cada um de nós, humanos,
apresentamos em situações de risco. A teoria mais bem sedimentada a respeito do
comportamento e julgamentos humanos em condições de risco é a de Kahneman &
Tversky (1992), segundo a qual somos propensos a arriscar mais quando nos vemos em
situações de perda, e avessos a correr riscos quando nos vemos em uma situação de
ganho. Ocorre que esta teoria foi testada em situações controladas. Daí a razão para a
conjugação (to blend) pretendido no presente trabalho.
De maneira que, ao passarmos aos elementos centrais da teoria prospectiva,
daremos inicio a conjugação a que este trabalho se propôs no início. Colocação das
teorias já abordadas como dependentes da teoria prospectiva. Ao apresentarmos esta
propositura, pretende-se dar continuidade aos estudos dos chamados métodos híbridos
de decisão (Silva, 2000).
Ou, novamente citando Klein (2009, p. 80): “precisamos conjugar, misturar
análise e intuição.”
6.
TEORIA PROSPECTIVA
A teoria prospectiva engloba séculos de estudos e aprendizados acerca da
maneira como realizamos julgamentos e decidimos em situações de risco (HASTIE &
DAWES, 2001). Apresenta uma notação matemática para nossa aversão a risco em
situações de ganhos, vis a vis nossa propensão a risco em situações de perdas:
V(x) = xα if x>0
V(x) = –λ(–xα) if x<0
Onde: α = 0,88; λ = 2,25
Mas o que pretendemos resgatar no presente trabalho, tendo em vista a
conjugação proposta anteriormente, são os critérios propostos por Kahneman (2011, p.
314) para a definição dos pesos nas decisões.
De acordo com Gawande (2010), mesmo as organizações que adotam regras
rigorosas de procedimentos, podem incorrer em falhas de comunicação, em que os
agentes – mesmo dispondo de checklists e manuais de procedimentos – poderiam falhar
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por ausência de um cronograma coordenado de ações e comunicação que explicite
claramente as ações de maior peso no processo.
Esta questão de atribuição de pesos (weights) para as variáveis de maior
importância em uma decisão está envolta em controvérsias que parecem jamais serão
solucionadas. A controvérsia se dando entre (i) os que acreditam que a identificação das
variáveis mais importantes deve ser feita pelos próprios especialistas, mas que os pesos
de cada variável seriam melhor evidenciados por critérios matemáticos e estatísticos, e;
(ii) os que também acreditam que a identificação das variáveis mais importantes deve
ser feita pelos próprios especialistas, mas que os pesos de cada variável também seriam
melhor evidenciados por critérios subjetivos, ligados às preferências dos decisores.
Ademais, mesmo que consideremos uma fina comunicação entre todos os
agentes envolvidos, ainda assim é forçoso admitirmos a diferença de percepção de risco
que os agentes apresentam quando diante de situações assimétricas que decorrem da
diferença entre o “efeito possibilidade” e o “efeito certeza” (KAHNEMAN, 2011, p.
315).
Para evidenciar tal assimetria, deixando mais bem definidos os efeitos
“possibilidade” e “certeza”, Kahneman (2011) sugere que imaginemos as diferenças de
intensidade com que nos agarraríamos a uma – mesmo que – fugidia esperança, caso
fôssemos submetidos a uma cirurgia em que é praticamente certo que a mesma será
malsucedida, em comparação com o (forte) medo e ansiedade que adviria se houvesse
apenas 1% de chances de a cirurgia fracassar. Ou, em outra linha de imaginação,
pensássemos numa situação em que tivéssemos apenas 1% de chance de ganhar $1
milhão, só sabendo o resultado amanhã. E depois imaginássemos ser praticamente certo
o ganho de $1 milhão, também só sabendo o resultado amanhã. A ansiedade na segunda
situação aparece com maior saliência do que a esperança na primeira (KAHNEMAN,
2011 p. 315).
Essa assimetria ocorre uma vez que nossa percepção do risco no “efeito
possibilidade” é mais fraca do que nossa percepção do risco no “efeito certeza”.
7.
DISCUSSÃO
Kahneman (2011, p. 315) apresenta um quadro – que é resultado de pesquisas
realizadas por ele e Amos Tversy – referencial dos pesos que são atribuídos pelas
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pessoas, em preferências manifestadas em jogos envolvendo pequenas apostas
monetárias.
TABELA 1. Pesos de decisões.
Probabilidade 0 1
2
5
10
20
50
80
90
95
98
99 100
(%)
Peso da
0 5,5 8,1 13,2 18,6 26,1 42,1 60,1 71,2 79,3 87,1 91,2 100
decisão
Fonte: Extraído de Kahneman (2011, p. 315). Traduzido pelo autor.
Observe que à extrema esquerda da tabela (no intervalo de probabilidades entre
0 e 2%) se verifica o “efeito possibilidade”, em que percebemos uma sensação mais
“fraca” das chances de algo ocorrer, e à extrema direita (no intervalo de probabilidades
entre 98 e 100%) se verifica o “efeito certeza”, em que percebemos uma sensação mais
“forte” das chances de algo ocorrer. Tudo isto se devendo à assimetria entre os valores,
uma vez que no intervalo à esquerda há uma variação de “pesos” (para as
probabilidades entre 0 e 2%) de 8,1 pontos, enquanto no extremo oposto a variação é de
12,9 pontos (para as probabilidades entre 98 e 100%), para as mesmas oscilações
relativas de probabilidades.
A pergunta que se colocaria então, no âmbito do acidente ocorrido na AFA,
envolvendo o cadete é: poderiam as operações aéreas da AFA estar ocorrendo sob
algum tipo de halo3 institucional, em que o ”efeito certeza” acerca da doutrina de
segurança e rigor nos procedimentos estaria levando-nos ao excesso de confiança?
Seria plausível insistirmos numa linha de investigações que tomasse, por
hipótese, o argumento de que talvez não estejamos sendo, em função do efeito certeza,
suficientemente claros na comunicação e coordenação acerca dos pontos em que a
operação absolutamente não pode falhar? Ademais, as operações na AFA envolvem
jovens em formação que, por mais que introjetem a doutrina esperada, ainda não
possuem experiência para serem tratados como especialistas.
Poderiam estes jovens, ao serem formados na AFA, estar sendo submetidos a
uma forte – e que embora aparentemente necessária – doutrina, que talvez esteja
cobrando um tributo excessivamente arriscado de colocá-los em situação conflituosa
quando eventualmente eles tivessem que questionar a doutrina? E assim levando aos
desvios de coordenação e comunicação como evidenciado por Gawande (2010)?
3
O efeito halo ocorre quando razões indiretamente relacionadas ao fenômeno em questão podem
influenciar os julgamentos que realizamos. Kahneman (2011, p. 82) afirma que o efeito halo é a tendência
de gostar (ou desgostar) de tudo em uma pessoa, incluindo aspectos não observados, e cita exemplos
como a voz e a aparência de um presidente como critérios indiretos (efeito halo) sobre as preferências de
seus eleitores.
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E a comunicação, que envolve militares subalternos, poderia também estar
sofrendo algum tipo de “efeito certeza”? Ou, mesmo que não na comunicação, o que
dizer da coordenação? Pode-se assegurar que a coordenação dos trabalhos é adequada,
de tal forma que todos façam seus julgamentos pessoais envoltos em um clima de
equipe, que leva em consideração os julgamentos dos demais? Mesmo em se tratando
de uma instituição que, além de militar, apresenta ainda muitas das nuances de uma
instituição pública?
Não obstante estejamos direcionando nossos questionamentos para os efeitos
“halo” e “certeza”, em que, no primeiro, o sentimento geral seria de muita segurança
por sermos uma instituição “de ponta”4; e, no segundo, nos ancoraríamos na forte
certeza de que acidentes na AFA seriam muito improváveis, nos parece forçoso admitir
que o extremo oposto da tabela 1, ou seja, o “efeito possibilidade” também pode estar
ocorrendo em operações aéreas da AFA. Uma expectativa “fraca” a respeito da
possibilidade de algo não sair bem.
Em situações complexas não se assume que tudo deverá funcionar de maneira
perfeita. Pelo contrário, assume-se que tudo aquilo que poderia dar errado precisa ser
conhecido por todos, existindo, para quase tudo, um plano de recuperação. Gawande
(2010, p. 73) chega a afirmar que a filosofia correta para isto efetivamente ocorrer seria
deslocar o poder de decisões do centro para a periferia dos processos.
E o que dizer – em termos de “efeito certeza” – no caso do segundo acidente, em
que os dois copilotos franceses, voando uma das mais recentes versões de um avião
Airbus (fly by wire) da indústria franco-européia, num voo que, a cerca de 37.000 pés,
talvez tenham se ancorado na certeza de que poucos problemas poderiam ameaçar
aquela operação? Ou o excesso de confiança teria começado com o comandante que,
mesmo sabendo que o avião iria atravessar uma zona de turbulência, decidira se
recolher à pequena cabine de descanso?
Outro fenômeno que, ainda seguindo a linha de investigações dos autores citados
podem estar levando ao “efeito certeza” é o fenômeno da rejeição da taxa básica
(KAHNEMAN & TVERSKY, 1992). Na rejeição da taxa básica, os agentes poderiam
estar desconsiderando as chances de ocorrência de um evento, em função da maneira
como o problema é formatado.
4
Convém lembrar que as operações do Esquadrão de Demonstrações Aéreas (EDA), uma referência
mundial na excelência da pilotagem militar, ocorrem nos mesmos espaços em que a instrução aérea aos
jovens cadetes da AFA é ministrada.
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No acidente ocorrido na AFA, que envolveu questões associadas ao pino de
travamento do assento ejetor, e que já haviam ocorrido anteriormente, alguém que, por
descuido, rejeitasse a taxa básica, incorreria em problema de formatação5 (framing)
dizendo: “cinco ocorrências anteriores, em mil decolagens, não tem muita
significância”. Ocorre que a mesma taxa básica, se miramos no fato de ter ocorrido em
junho, levaria a uma média aproximada de uma ocorrência por mês!
8.
PROPOSIÇÕES PARA A ACADEMIA DA FORÇA AÉREA
Em virtude da complexidade do problema aqui abordado, da variedade de
deficiências de julgamento que podem ocorrer em situações dinâmicas como a aviação,
e da premente necessidade de que se aprofundem tais discussões, permitimo-nos
formular as seguintes proposições para consideração da comunidade científica e dos
líderes militares da AFA.
Proposição 1: Revisar todos os checklists em uso nas operações aéreas de instrução de
voo, (re)identificando as etapas críticas, que deveriam – além da revisão de seus
checklists – passar a ser alvo de elaboração de árvores de decisão simples e rápidas,
seguindo a linha de investigação de Gigerenzer (2009) e Gawande (2010).
Proposição 2: Para que a proposição 1 fosse realizada, grande esforço de análise de
dados deveria ser empreendida no âmbito da AFA, no sentido de que se estabelecessem
parâmetros médios de aceitação de incidentes e acidentes, que serviriam depois como
“batente” mínimo aceitável para início das revisões. O mesmo podendo ser feito em
todas as operações da AFA, inclusive as de infantaria e intendência.
Proposição 3: Nas necessárias e contínuas adaptações que sempre se faz nas grades
curriculares, que se priorize disciplinas que aperfeiçoem a capacidade de julgamento, a
consciência situacional e a capacidade de resiliência (recovery-oriented) dos cadetes em
formação.
5
O exemplo mais recorrente na literatura, para ilustrar o “efeito formatação” ou framing, é o das
pesquisas com médicos que evidenciaram que, se os médicos apresentarem aos pacientes suas chances de
sobrevivência, ao invés de suas chances de morte, as decisões dos pacientes sobre a aceitação das
cirurgias são maiores (Bazerman, 2006).
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9.
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CONCLUSÕES
Este artigo procurou apresentar contribuições à doutrina de segurança nas
operações aéreas da Academia da Força Aérea, tomando como ponto de partida das
análises e corpo referencial de evidências dois trágicos acidentes ocorridos na aviação.
Seu escopo de contribuição se desenvolveu através de uma proposta de
conjugação (to blend) de abordagens teóricas que, se aceitas, poderiam passar a ser
apresentadas simbolicamente pela seguinte expressão matemática:
Segurança
= ƒ (checklists; árvores de decisão rápidas; teoria prospectiva)
Aeronáutica
FIGURA 1 - Expressão matemática sugerida.
A aviação mundial evoluiu sobremaneira, trazendo muitos benefícios, como
agilidade e flexibilidade aos transportes. Comparativamente, Gawande (2010) afirma,
citando a complexidade de um simples diagnóstico médico de traumas, em que se pode
relacionar 1.224 diferentes tipos de ferimentos e 32.261 combinações de situações, que
o volume e a complexidade daquilo que conhecemos excederam nossa capacidade
individual de entregar os benefícios de forma correta, segura ou confiável: “(...)
knowledge has both saved us and burred us” (GAWANDE 2010, p. 13).
Nossa memória e nossa capacidade de concentração são ainda bastante falíveis,
sobretudo em situações de stress, sendo necessário que se propicie muito treinamento,
sobretudo aos mais jovens, até que se possa considerá-los especialistas em suas áreas de
atuação.
Mesmo admitindo ser o erro inevitável – e estando muitas vezes fora de nosso
controle qualquer possibilidade de evitá-lo – em qualquer empreitada humana, Gawande
(2010, p. 8) discrimina-os em dois tipos básicos: a ignorância e a inaptidão. Na
ignorância podemos errar porque a ciência nos deu uma compreensão apenas parcial do
mundo e como ele funciona. Na inaptidão podemos errar porque temos o conhecimento
necessário, mas falhamos aplicando-o incorretamente.
Nos dois tipos básicos de erro discriminados acima, entendo ser eu um agente
participativo e corresponsável com os possíveis desvios que estejam ocorrendo ou que
venham a ocorrer na AFA. Seja pela posição de professor, seja pela condição de
pesquisador. Ao afirmá-lo, pretendo finalizar este estudo enfatizando a real motivação
que me impulsionou a escrevê-lo.
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Sabe-se muito bem que, em algumas situações, envoltas em alto grau de
complexidade e risco de que existam falhas, fica extremamente difícil seguir os passos
previstos, ainda que estes passos estejam muito bem definidos. Ao afirmá-lo pretendo
concluir este trabalho isentando, em meu julgamento, de qualquer culpa os corajosos
pilotos do voo AF447, que, mesmo nas adversidades souberam seguir exatamente os
passos previstos.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer à Academia da Força Aérea, pelo apoio que me foi dado
na realização desta pesquisa.
Dedico este trabalho à memória do Cadete Aviador Rodrigues, da turma Asgard
de 2012.
REFERÊNCIAS
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DECISION CRITERIA IN THE AIR FORCE ACADEMY: CONJUGATION OF
APPROACHES AS A FUNCTION OF PROSPECT THEORY
ABSTRACT: The article discusses the issue of using standardized procedures as basic
criteria for decision making, taking two aircraft accidents as motivational factors for the
research, one involving a military aircraft in the Air Force Academy and the other one a
large Air France airliner. The audacious objective is to propose, from the combination
of different theoretical approaches to human judgment in decision making, the
improvement of safety in air operations. Specifically, it aims at contributing to the
enhancement of safety in the decisions made by the crews in air operations, when this
kind of judgment requires accurate and quick decisions in risky environments. The
hypothesis is that such contribution may result from the conjugation of different
theoretical currents already settled in the pertinent literature, here suggested on account
of the main findings of prospect theory.
KEY WORDS: Aviation Safety. Risk analysis. Prospect Theory.
ISSN 2176-7777