CPAP e enterocolite necrosante em recém
nascidos pré- termos
(Early nasal continuous positive airway pressure and necrotizing
enterocolitis in preterm infants)
Hany Aly, An N. Massaro, Tarek A. Hammad, Sherry Narang and Jonah Essers
Pediatrics 2009:124:205-210
Apresentação: Juliana Aparecida Santos, Ítala Neves, Patrícia Basto
Aguiar, Roberta Bastos
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
31/8/2009
Ddas Roberta, Ítala, Patrícia e Juliana
CPAP e Enterocolite necrosante em
recém nascidos pré- termo:
Introdução
CPAP: suporte ventilatório em recém
nascidos pré- termo com muito baixo peso
 CPAP se relaciona a diminuição da
incidência de displasia broncopulmonar,
retinopatia da prematuridade, hemorragia
intraventricular e diminuição do período
de hospitalização em pré- termos quando
comparados à intubação inicial. Mas esses
benefícios não são confirmados com a
randomização.

Introdução
Estudos apontam um aumento do risco de
enterocolite necrosante em crianças em
uso de CPAP na primeira semana de vida
 Enterocolite necrosante é uma fonte
significativa de mortalidade (variando de
10 a 50%) e morbidade, incluindo
hospitalização prolongada, síndrome do
intestino curto, doença hepática associada
a nutrição parenteral e atraso do
crescimento e desenvolvimento

Introdução

O fluxo sangüíneo na artéria mesentérica
superior está diminuído em crianças
submetidas ao CPAP comparativamente ao
não uso do CPAP. Isso sugere que a
velocidade sangüínea provavelmente não
é adequada para suportar o acelerado
crescimento intestinal que ocorre cedo
após o nascimento, deixando o intestino
mais vulnerável ao desenvolvimento de
enterocolite necrosante.
Introdução

Por outro lado, estudos experimentais
demonstraram que a ventilação mecânica
cria uma significativa cascata inflamatória
permitindo o escape sangüíneo,
comprometendo todos os órgão, incluindo
o intestino, podendo ser letal.
Objetivo

Investigação adicional se o uso do CPAP
nasal precoce está associado com
enterocolite necrosante, e para determinar
os fatores de risco contribuintes para a
enterocolite em unidades neonatais
usando o CPAP como o modo primário
para suporte ventilatório de crianças prétermo.
Pacientes e métodos
Pacientes

Todos os recém- nascidos de muito baixo
peso (inferior a 1500g) nascidos no
Hospital Universitário George Washington
entre Janeiro de 1998 e Março de 2003 e
o Hospital Infantil Morgan Stanley de New
York- Presbyterian (Columbia) entre
Janeiro de 2001 e Dezembro de 2002
foram incluídos no estudo
Pacientes e Métodos
Manejo Respiratório
As UTI neonatais de ambas as instituições
identificaram estratégias para o manejo
respiratório das crianças com muito baixo
peso
 Recém- nascidos foram inicialmente secos,
estimulados e avaliados na sala de parto.
RN com esforço respiratório espontâneo
foram submetidos ao CPAP na sala de
parto e encaminhadas à UTI neonatal.

Pacientes e Métodos
Manejo Respiratório

1.
2.
3.
4.
5.
Sinais de comprometimento respiratório grave
com indicação imediata de intubação e início
de ventilação mecânica:
Retrações severas
Apnéia
Fração de O2 inspirado > 60%
Acidose metabólica intratável
RN que não respirassem espontaneamente
mesmo após serem submetidos a ventilação
bolsa- máscara por 30 segundos
Pacientes e Métodos
Manejo Respiratório

Terapia com surfactante intra-traqueal
individualizada foi oferecida a RN intubados
dependendo das manifestações clínicas e
radiográficas. RN foram mantidos em CPAP por
todo o período que necessitassem de qualquer
complemento de O2. RN eram submetidos ou a
CPAP ou a ar ambiente. Rastreio para ducto
arterioso patente (PDA) foi realizado na suspeita
dos sintomas. Durante o período de estudo,
indometacina foi a droga usada para o
tratamento sintomático da PDA.
Coleta de dados e análise
estatística

Dados clínicos e demográficos coletados:
– Peso ao nascimento; idade gestacional, sexo,
índice de Apgar; esteróides no pré-natal;
diagnóstico de patência do ducto arterial pelo
Ecocardiograma e utilização de cateter arterial
umbilical.
– História alimentar (início, tipo de alimento)
– Dados respiratórios: intubação na sala de parto;
pacientes que falharam c/ CPAP dentro de 3 dias

ENCPAP: definido como o uso de CPAP dentro
dos 3 primeiros dias de vida
Variável dependente estudada nesta análise foi a
enterocolite necrotizante
 O período foi dividido em 3 períodos de 24 horas; c/
avaliação a cada intervalos de 3 horas

– Tipo de suporte respiratório: CPAP, VM, ou ar ambiente a
cada 3 horas;PCO2 pelas gasometrias (+ de 1 gasometria=
média)

Enterocolite era diagnosticada qdo a criança atendia
aos critérios da Classificação de Bell
– Crianças com intolerância alimentar e que doentes por um
período inferior à 7 dias foram excluídas do dx de EN,.
– Crianças com ar livre na cavidade abdominal incluindo
aquelas com perfuração ileal espontânea foram incluídas no
grupo de EN

Os dados foram coletados e comparados entre 2
grandes centros (Columbia e Washington)
Análise univariada para descrever os dados
demográficos e média variáveis do estudo
populacional
 Análise bivariada foi realizada para detectar
diferenças entre os 2 centros usando:

– T test student (variáveis contínuas)
– X2 contínuo (variáveis categóricas)
– Regressão logística foi utilizada e a cada intervalo de 3 horas
os dados eram anotados independente do modelo de que
detectava a contribuição do suporte ventilatório (PCO2,
FIO2, incidência de EN após controle da variáveis de
confundimento)

Dados foram analisados usando o SAS 9 para
Windows
Resultados

Total de 343 crianças foram incluídas
– 184 Columbia; 159 Washington
– 45 (13%) intubados na sala de parto
– 13 (4%) não precisaram de suporte respiratório
– 285 utilizaram CPAP nasal
 71 (25%) falharam c/ CPAP e necessitaram de IOT nos
primeiros 3 dias de vida

24 crianças tiveram enterocolite necrosante
e/ou perfuração intestinal
– 14 tratados com medicação
– 10 tratados cirurgia
– 7 faleceram de EN (4 cirurgia; 3 medicação)

Na análise bivariada crianças com EN, mais
mortalidade e maior necessidade de cateter de
artéria umbilical, porém sem significância
estatística, e decréscimo do peso ao
nascimento.

A regressão logística identificou a patência do
canal arterial (PDA) como fator protetor.
O uso do CPAP nasal na sala de parto e nas
1as 72 h não está associada ao
desenvolvimento de EN.
 Não houve aumento do risco de EC nas
crianças que “falharam” no CPAP
(Somente 2 crianças tiveram diagnóstico de
EN com uso de CPAP que falhou)
 O uso de indometacina não fez diferença
entre as crianças com ou sem EN.

Discussão
Não foi confirmada o aumento do risco de EN
em crianças de muito baixo peso e falha no uso
do CPAP
 Contando com a qte de tempo de exposição ao
CPAP nasal nos 1os três dias de vida ,
associação entre o uso de CPAP nasal precoce
e o desenvolvimento de EN poderia ser mais
explorado

O aumento da oferta de oxigênio e
pressão diretamente sobre o TGI poderia
levar a dano na mucosa
 Cça com falha com o CPAP manifestam
apnéia e dessaturação, levando a possível
insulto hipoxêmico para o TGI
 Estudo randomizado, controlado – CPAP x
intubação mostrou índices semelhantes de
EN(Morley C et al)

Jaile e col. – descreveram “CPAP belly
syndrome” – distensão gasosa no intestino
grosso e delgado
 Havranec e col. – NCPAP atenua a
velocidade de fluxo da a. mesentérica
superior pré prandial, aumenta no período
pós prandial, e leva a um rápido
esvaziamento gástrico
 Prevenção de estase GI e otimização do
fluxo sanguíneo intestinal pós-prandial
como mecanismo de proteção contra EN

Foram identificados também outros fatores de risco
para o desenvolvimento de EN em RN muito baixo
peso submetidos a CPAP precoce.
 Prematuridade continua sendo o único fator de risco
identificável consistente para desenvolvimento de EN.
 Foi observada uma relação inversa entre EN e PDA o
que contradiz estudos anteriores(OR de 0,18: o
canal arterial patente protegeu!)

Abdel-Hady et al não detectaram shunt através do
PDA enquanto os RN estavam sob CPAP
 Não foi observada associação entre cateterismo da
artéria umbilical e EN.
Não foram encontradas diferenças significativas
entre FIO2 ou PCO2 oferecidas nas primeiras
72hs e o desenvolvimento de EN.
 O foco do estudo foi avaliar a influência do
manejo respiratório precoce e o
desenvolvimento de EN, mas sabe-se que o risco
para EN é multifatorial e episódios de hipoxemia
transitória podem ocorrer em qualquer fase da
UTIN.
 Eventos precoces na vida de um prematuro de
muito baixo peso podem levar ao
desenvolvimento de morbidades tardias da
prematuridade(retinopatia, EN e morte
relacionados a hipoglicemia precoce)

Os primeiros dias de vida são cruciais para o
desenvolvimento do trato gastrointestinal. A oxigenação
e o fluxo sanguíneo crescem significativamente nessa
fase.
 Insultos precoces no trato gastrointestinal podem
exercer impacto no desenvolvimento tardio de
intolerância alimentar e EN.
 Todas essas observações enfatizam a importância das
primeiras horas e dias de vida na evolução das crianças
prematuras.
 Por isso a importância de se determinar se intervenções
precoces estão realmente associadas ao
desenvolvimento tardio de morbidade.

NOTA






ABSTRACT
BACKGROUND: The use of early nasal continuous positive airway pressure (ENCPAP) as
the mode of initial respiratory support for very low birth weight (VLBW) infants has been
increasing. The impact of CPAP and oxygen on gut mucosa and perfusion in premature
infants is not known. The relation between ENCPAP and necrotizing enterocolitis (NEC) has
not been adequately addressed.
OBJECTIVE: To evaluate if the use of an individualized respiratorymanagement strategy
encouraging the use of ENCPAP is associated with an increased risk of NEC, and to
determine risk factors for NEC in premature infants supported by CPAP.
METHODS: A retrospective analysis was conducted on VLBW infants (birth weight <1500
g) managed at 2 institutions that use an ENCPAP respiratory management strategy for
premature infants. Data on the use of oxygen and mode of ventilatory support were
collected during the first 3 days of life. iagnosis of NEC was used as the dependent variable
in a logistic regression model. Birth weight, gender, prenatal steroid use, mode of
respiratory support (CPAP versus ventilator) and fraction of inspired oxygen, umbilical
artery catheter placement, partial pressure of oxygen, patent ductus arteriosus, early
sepsis, hospital, and delivery room management (ENCPAP versus initial intubation) were
controlled for in the model.
RESULTS: Data on 343 premature infants were collected for this study. Mean birth weight
was 999 +- 289 g and gestational age was 28 +- 2.6 weeks. The majority of patients were
managed with ENCPAP, with only 13% of patients intubated in the delivery room. The
overall incidence of NEC was 7% (n=24). The exposure to ENCPAP did not increase the risk
for NEC compared with the use of a ventilator.
CONCLUSIONS. The risk of NEC in VLBW premature infants was not increased by the use
of ENCPAP. Initial respiratory support with ENCPAP seems to be a safe alternative to
routine intubation and mechanical ventilation in premature infants. Pediatrics
2009;124:205–210
CPAP—continuous positive airway pressure
DR—delivery room
 ENCPAP—early nasal continuous positive airway pressu
 FIO2—fraction of inspired oxygen
 GIT—gastrointestinal tract
 NCPAP—nasal continuous positive airway pressure
 NEC—necrotizing enterocolitis
 PCO2—partial pressure of carbon dioxide
 PDA—patent ductus arteriosus
 SMA—superior mesenteric artery
 UAC—umbilical artery catheter
 VLBW—very low birth weight


WHAT’S KNOWN ON THIS SUBJECT:
- The use of ENCPAP is feasible in
premature infants. Several reports have
linked the use of ENCPAP with less lung
morbidity.
 WHAT THIS STUDY ADDS:
-The use of CPAP is not associated with
NEC.

Referências do artigo
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OBRIGADA!
Ddas Roberta, Ítala, Patrícia, Juliana e Dr. Paulo R. Margotto