Terapia com pressão positiva
na via aérea (PAP): indicações,
tipos de equipamentos e seguimento
Simone Chaves Fagondes
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
LabSono- Clínica Lavinsky
O Problema
Complacência
da Via Aérea
Multifatorial
Obstrução
Anatômica
Tonus
Neuromuscular
Instabilidade
Centros
Respiratorios
COLAPSO
OBSTRUÇÃO
Pressão nasal
__
+
+
Pressão nasal
+
+
CPAP
+
Pressão crítica
Pressão crítica
_
_
- Medidas comportamentais
- Tratamentos clinicos
- Tratamentos cirúrgicos
A história do CPAP
Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L.
Lancet. 1981;1:862-65
Pcte masc, 56 anos, negro
HAS, ronco, apnéias e SDE (ESS= 15 pontos)
Tipos de equipamentos
CPAP
CPAP
Gravidade
com pressão
do Quadro
flutuante
Preferência
Bilevel
do paciente
Pressão positiva na via aérea
(PAP)
Sleep, 2006
CPAP
Recomendações
• CPAP é efetivo na SAOS grave e moderada (padrão)
• Indicado em pacientes com sonolência diurna
excessiva (decorrente de SAOS) independente da
gravidade (padrão)
• CPAP recomendado para SAOS leve, Resistência da
via aérea (RERA) e ronco primário (opcional)
• Pode ser usado para tratar hipertensão arterial e
outras comorbidades cardiovasculares causadas ou
agravadas pela SAOS (opcional)
Kushida et al. Sleep, 2006
Bilevel
Recomendações
• CPAP com pressão elevada não tolerada pelo paciente
(a partir de 15 cm H2O)
• Pacientes em uso de CPAP com dificuldades na
expiração
• Tratamento de doenças pulmonares restritivas ou
síndromes de hipoventilação (hipoventilação central,
SOH, doenças neuromusculares, etc)
Kushida et al. Sleep, 2006
Pressão positiva na via aérea
(PAP)
• Melhora subjetiva da sonolência (ESE) a partir de 4 horas de
uso de CPAP
• Melhora objetiva da sonolência (TLMS) a partir de 6 horas de
uso do CPAP
• Melhora no funcionamento diário (FOSQ) a partir de 7.5 horas
de uso
• Resposta linear foi observada entre o número de horas de
uso do CPAP para sonolência subjetiva e objetiva, mas para o
status funcional só foi observada a partir do uso diário de 7 h
Sleep 2007; 30(6): 711-719
CPAP
Bilevel
Tipos de máscaras
Almofada
Nasal
Swift™ FX / Swift FX for Her
Mirage Swift II
Swift LT / Swift LT for Her
Nasal
Mirage Activa™ LT / Mirage SoftGel
Mirage Micro™ /
Micro For Kids
OroNasal
Mirage Quattro™
Mirage Activa
Ultra Mirage™ II
Oral/Nasal
Ultra Mirage Full Face
13
Mirage Liberty™
Infant Mask
Tipos de máscaras
Tipos de máscaras
Acessórios
- Retentor de mento
- Rampa
- Alívio da pressão expiratória
- Umidificador (aquecido)
Titulação PAP
Objetivos
• Identificar a pressão que é tolerável pelo paciente
• Prevenir os eventos obstrutivos
• Reduzir a fragmentação do sono
• Resolver de dessaturação durante o sono
Kushida, J Clin Sleep Med, 2008
Titulação PAP
• Diagnóstico de SAOS prévio por método
aceitável (padrão)
• Titulação com polissonografia de noite inteira no
laboratório com supervisão (recomendação)
Kushida et al., Sleep 2006
Titulação PAP
Onde e como titular
• Laboratório durante uma noite inteira
• Laboratório durante parte da noite (Split- night )
• No domicílio
Proc Am Thorac Soc, 2008; 5: 161- 172
Epstein, J Clin Sleep Med, 2009
Split night
58 anos, ronco e apneias observadas, HAS, ESE 15 pontos
IMC 30.8; circunferência cervical : 44 cm
Circunferência abdominal: 116 cm
Titulação de CPAP/ Bilevel
Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2
Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm
Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo
J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157- 171
Bilevel
Insp
CPAP
Auto CPAP
Exp
• Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC,
hipoventilação e pacientes sem ronco
• Não recomendado para estudos do tipo “split- night”
• Titulação em laboratório ou em casa para pacientes
com SAOS moderada a grave sem comorbidades
• Início de tratamento de SAOS moderada a grave sem
comorbidades
Sleep; 2008
Aderência ao CPAP
- 29 a 83% dos pacientes não aderem ao CPAP
(média de uso de 3 horas/ quando usa)
- Tempo médio de uso de 5 horas/noite
- Pacientes tendem a superestimar o número de horas
em uso do CPAP (média de 70 minutos)
Pacientes sonolentos aderem melhor
Weaver, Sleep 1997
Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173
Gay, Sleep 2006
Aderência ao CPAP
• Educação
• Aceitação da “idéia do CPAP”
I´m using it
now.Why don´t you
come over and
read the meter
again?
• Diferentes opções de
interface
• Indutor do sono na noite
de titulação e nas primeiras
noites no domicílio
Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007
Aderência ao CPAP
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• Monitorização objetiva
• Contato freqüente (primeiras semanas)
• Rápida solução dos problemas
• Equipe multiprofissional
• Terapia cognitivo-comportamental
Aderência na primeira semana é decisiva
Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007
Weaver, 2010
Engleman. Sleep Med Rev 2003; 7: 81
Complicações
• Irritação nasal, ocular e/ou da pele
• Epistaxe
• Ressecamento nasal e oral
• Aerofagia
• Dor facial
• Sinusites
• Deformidades no crescimento do andar médio da face
• Ansiedade
• Apneias centrais
Respiratory Care, 2010
Sleep Med, 2010
Seguimento
• Consultas semanais, trimestrais, semestrais e depois anuais
• Pacientes em uso de bilevel consultas mais frequentes
• PSG:
- pacientes titulados com auto-set no domicílio
- pacientes com dificuldades de uso do CPAP
- perda ou ganho de peso significativo
- manutenção ou recorrência da SDE
- crianças em uso de PAP (anual)
- pacientes com doenças neuromusculares (anual)
Respiratory Care, 2010
Sleep Med, 2010
[email protected]