Caso Clínico: Artrite e Osteomielite
Thiago Alves Martins
Coordenação: Luciana
Sugai
Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de maio de 2014

Identificação:
JMOS, sexo masculino, 4 semanas de vida,
natural de Santa Maria, residente e procedente
de Valparaíso de Goiás.

QP:
“ Irritabilidade e choro estridente ao toque da
perna, além de diminuição da movimentação da
mesma”.

HDA:
Mãe relata que após alta da UCIN do HRPL
percebeu irritabilidade e choro ao mobilizar
MIE do RN. Refere ainda edema em pé E e
redução da mobilidade do mesmo membro.
Nega febre e outros sinais flogísticos.

Antecedentes
pessoais:








patológicos
e
fisiológicos
Gestação interrompida por Sd. HELLP, parto
cesariano.
Apgar 6/8.
RNPT 33sem/ PN 1710/ PC 30 cm/ E 43 cm.
Ficou internado por 3 sem por DMH leve e sepse
tardia.
Feito D4 de Cefepime e Vancomicina. Após
hemocultura com crescimento de S. aureus
Oxacilina sensível, foi feito mais 14 dias de Oxa.
Alta hospitalar há 1 semana (peso de 2255g);
Em uso de Aptamil. Não conseguiu aleitamento
materno;
Nega cirurgias, alergias e outras comorbidades.

•
•
•

•
•
•
História familiar:
Mãe, 37 anos, hipertensa.
Pai, 31 anos, sem comorbidades.
3 irmãos hígidos.
Hábitos familiares:
Casa de alvenaria, com uso de fossa, tem
eletricidade. Rua não pavimentada.
Animal doméstico, sem contato com a criança.
Nega tabagismo passivo.
Exame físico:
FC=140bpm FR=43irpm
BEG, corado, nutrido, hidratado, ativo, reativo,
acianótico, afebril, irritado, chorando bastante.
AR: MVF sem RA.
ACV:
RCR
em
2T.
ABD: Semi-globoso, flácido, indolor, sem VMG
Pele: ausência de manchas e petéquias
Ext: bem perfundidas (TEC<2s) e sem edema.
Edema + calor discreto de face medial de coxa
E, sem outros sinais flogísticos evidentes
Neurológico: Ativo e reativo, FA normotensa.

•
•
•
•
•
•

Quais exames
pedidos?
complementares
podem
ser

Quais as principais hipóteses diagnósticas?

Qual a conduta frente ao principal diagnóstico?

Quais os fatores de risco para o caso?

Quais as possíveis complicações?

Diagnósticos
•
Artrite séptica?
•
Osteomielite aguda/crônica?
•
Fratura?
•
Pseudoparalisia de Parrot?

Evolução:
•
Iniciado Oxa + Ceftriaxone no primeiro dia de
internação.
•
Transferida para HbDF no quarto dia de internação.
Modificado Ceftriaxone por Gentamicina. Submetida
à drenagem sem intercorrências.
•
Permaneceu em UTI- HbDF por 7 dias. Ao sair, foi
mandada de volta para o HMIB.
•
Trocado novamente Gentamicina (suspenso em D5)
por Ceftriaxone.
•
Alta hospitalar após completar D11 de Oxa e D2 de
Ceftriaxone. Em uso de Sulfametoxazol + Trimetropin
por 60 dias.
ARTRITE INFECCIOSA

Conceito:
Inflamação articular resultante da invasão direta
por microorganismos.

•
Epidemiologia:
Predomínio na faixa etária infanto juvenil. Metade
antes dos 20 anos, principalmente, antes dos 3 anos).
•
5,5 – 12 por 100.000;
•
Homens 2:1 mulheres;
•
90% dos casos são monoarticulares;
•
75-80% de grandes articulações de mmii;
•
No RN e no lactente, o quadril é o mais acometido.

Patogênese:
•
Via hematogênica (principal);
•
Inoculação direta;
•
Contiguidade;
-
-
-
A passagem de bactérias do sangue para o espaço
articular é facilitada pelo fato dos capilares
sinoviais não possuirem membrana basal;
Inflamação articular com destruição sinovial e
cartilagem.
Particularidade no RN e Lactente jovem*.

Fatores de Risco:
•
Próteses articulares;
•
DM;
•
Uso de drogas EV;
•
Doença falciforme;
•
Cateteres profundos;
•
Imunodeficiências;
•
Infecções cutâneas;
•
Lesão articular prévia;
•
Menstruação e gravidez
(gonocócica);

Etiologia:
1.
RN: S. aureus, S. agalactiae, Gram Negativos entéricos;
2.
1mês – 5 anos: Vacinadas anti-hemófilo (S. aureus).
Não vacinados ( H. influenzae, S. aureus). Outros: S.
pyogenes, Kingela kingae e S. pneumoniae;
3.
> 5 anos: S. aureus, S. pyogenes.
4.
Adolescentes e adultos jovens, sexualmente ativos:
Neisseria gonorrhoeae e S. aureus.
5.
Restante dos adultos: S. aureus. Outros: S. pyogenes.

•
•
Situações especiais:
Imunodeprimidos
entéricos;
e
uso
de
drogas
IV:
G-
Contiguidade a abscesso abdominal ou úlcera de
decúbito infectada: Anaeróbios;
•
Próteses articulares: Staphylococcus epidermidis;
•
Doença falciforme: Salmonella, Pneumococo;
•
Mordedura humana: Eikenella corodens;
•
Mordedura animal: Pasteurella multocida;

Quadro clínico:
•
Geralmente mais agudo que na osteomielite.
•
•
•
Acompanhado de sinais sistêmicos: febre, mal-estar,
toxemia, astenia, inapetência e irritabilidade.
RN: pode ser assintomático, associado à celulite e
osteomielite;
Criança maior: flogose, posição de conforto, recusa à
mobilização ativa e passiva.
•
•
Imunossuprimido: pode ser ausente de sinais.
ARTRITE GONOCÓCICA

Adultos jovens e sadios;

Poliartralgia/poliartrite migratória comum no início;

Tenossinovite na maioria;



Hemocultura
+
monoarticular);
em
menos
de
10%
(fase
Cultura do líquido articular sinovial + em 30% (fase
monoarticular).
Lesões cutâneas características (pústulas indolores em
extremidades).
ARTRITE NÃO GONOCÓCICA

Mais frequente
imunodeficientes;
em
crianças,
idosos

Monoartrite purulenta;

Tenossinovite rara;

Hemocultura + em mais de 50%;

Cultura do líquido sinovial + em mais de 90%;

Ausência de lesões cutâneas características;
e

Diagnóstico diferencial:
•
Neonato: fraturas, celulite e sífilis congênita;
•
•
Trauma, sinovite transitória, osteomielite, artrite
reativa, hemartrose, febre reumática, doença de
Lyme, tumores, celulite, colagenoses.
Adulto: lembrar das artropatias por cristais;

Diagnóstico:
Monoartrite = punção articular!!
Bacterioscopia + cultura aeróbica + contagem
diferencial de leucócitos + análise em microscópio
de luz polarizada.
•
Hemocultura
50-100.000 leuco/mm³, predomínio
aumento de Ptn e redução de glicose;
•
•
Leucograma + VHS + PCR
de
PMN,

Avaliação radiológica
•
Rx: Alterações tardias;
•
US;
•
RNM e TC;
•
Cintilografia;

Tratamento
Antibioticoterapia empírica:
Duração – 3 sem;
•
•
Terapia cirúrgica:
 Aspirações repetidas;
 Drenagem aberta – Artrite Séptica de quadril em
crianças; evolução desfavorável e loculações no
derrame intra-articular.

RN : oxacilina + gentamicina/cefalosporina de
terceira

1 mês – 5 anos : oxacilia + ceftriaxone

>5 anos : oxacilina

Risco de pneumococo : oxacilia + ceftriaxone

Sugestivo de gonococo: cetriaxone

Risco de
genta/cipro
Pseudomonas:
ceftazidima
+

•
•
Prognóstico:
Sequelas em 40% das Artrites Sépticas de quadril
e 10% das de joelho;
Osteomielite crônica, lesão da placa de
crescimento, instabilidade, anquilose e perda da
função articular.
OSTEOMIELITE
Conceito:
Processo infeccioso do osso que evolui com destruição
tecidual progressiva e formação de sequestros ósseos.

Epidemiologia:
½ dos casos na faixa pediátrica em < 5 anos;
Homens 2:1 mulher;
Trauma fechado em 1/3;


Fisiopatologia:
•
Hematogênica
•
Contiguidade
•
Inoculação direta
- Inicio na metáfise;
-Inflamação  isquemia  necrose;
Sistema de estadiamento (Cierny e Mader)

1.
2.
3.
4.
Classificação anatômica
Infecção medular;
Infecção superficial;
Infecção localizada (abscesso);
Infecção difusa;

Classificação fisiológica
A) hospedeiro normal;
B) hospedeiro comprometido;
- Local (Bi)
- Sistêmico (Bs)
- Local e sistêmico (Bis)
C) Tratamento pior que a doença;
FATORES QUE FAVORECEM A INECÇÃO

Fatores locais (Bi)

Fatores sistêmicos (Bs)
•
Linfedema crônico;
•
Desnutrição;
•
Obstrução de pequenos/grandes
vasos;
•
Falência hepática/renal;
•
DM;
•
CA;
•
Deficiência imune;
•
Extremos de idade;
•
Hipoxemia;
•
•
•
•
•
Estase venosa;
Excesso de tec. Cicatricial;
Lesão actínica;
Neuropatia periférica;
Tabagismo;

Classificação quanto ao tempo
•
Aguda < 2 sem
•
Subaguda 2-4 sem
•
Crônica > 4 sem

Etiologia
•
S. Aureus – 61 a 89%
Estrepto grupo A – 10%
Haemophilus – diminui participação após vacina

Outros:
•
•
•
•
•
•
Salmonela, Pneumococo e Kingela  D. Falciforme.
Pseudomonas e Anaeróbios  DM.
Lesão puntiforme em planta do pé  Pseudomonas
S. aureus + Estrepto grupo B + G- entéricos  RNs


•
•
•
•
•
•
Osteomielite crônica
Etiologia:
S.
epidermidis,
Pseudomonas, Serratia e E.coli
S.
aureus,
Presença de sequestro ósseo;
Fístulas;
Deformidades;
Sinais locais de insuficiência vascular;
Limitação local do movimento e das condições
neurológias;
Recidiva após atb;

•
•
•
Quadro clínico:
RN: irritabilidade, recusa alimentar. Pode ser
afebril !! Infecção prévia em 1/3 dos casos. Pode
ter múltiplos sítios.
Pré-escolar – adolescente: dor óssea,
claudicação, pseudoparalisia. Presença de flogose.
Na
doença
vasooclusão.
falfiforme,
confunde-se
com

Diagnóstico Diferencial:
Celulite, artrite séptica, trauma, fraturas,
leucemia, doença reumatológica, crise álgica.

Diagnóstico:
Laboratório
-Leucograma, VHS e PCR;
-Cultura com aspirado de material local (+em 70%);
-Hemocultura (+ em 35-55%);

Radiologia
RX:
Pouco sensível( evidencia lesões líticas apenas com
perda maior de ½ de densidade óssea).

Início: edema de partes moles;
7-10d: rarefação óssea iregular;
15-21d: levantamento do periósteo e alterações
líticas;
OBS.: Abscesso de Brodie
Imagem lítica circundada por bordos escleróticos
(coleção de pus em uma cápsula fibrótica).

Cintilografia:
Exame muito sensível, porém, caro
e pouco específico. Aumento da
captação já nas primeiras 48 horas
de infecção.

TC:
Sensível e específica. Informações
detalhadas sobre osso e tecidos
moles adjacentes.

RNM
Método de escolha. Mais sensível e com alto VPN.
Ideal para diagnóstico de osteomielite por
contiguidade.


Tratamento
O tratamento empírico só deve começar após coleta
de sangue e osso para cultura!! (exceto em casos
de sepse ou infecção de partes moles
concomitantes).
Antibioticoterapia empírica;
 6 sem (2/3 venosa)
 6 -12 sem (crônica).
•
•
Cirurgia;



RN:
Oxacilina ou Vancomicina (dependendo do risco
de MRSA) + drogas com ação anti-pseudomonas e
contra gran negativo (ceftazidima ou cefepime).
Pode-se usar no lugar da cefalosporina um
aminoglicosídeo( lembrar da menor atividade em
Ph ácido).

Criança maior e adulto
Baixo risco de MRSA: Oxacilina ou Cefazolina
Alto risco de MRSA: Vancomicina

Pós-fixação de fratura exposta
Vancomicina + droga contra G- e anti-pseudomonas
(ex.: ceftazidime/cefepime).
 Associar Rifampicina se houver materiais
exógenos de fixação interna.

Cirurgia
-Pus franco após aspiração de material;
-Lesão penetrante com risco de corpo estranho;
-Osteomielite crônica; -Sem resposta ao tto clínico.
Obs.: em crianças, geralmente, o tto clínico é
suficiente. Intervir quando da não resposta ao atb
ou AS associada.

Complicações:
Sepse;
Artrite séptica;
Destruição da fise de crescimento;
Osteomielite crônica;
BIBLIOGRAFIA





Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson
JL, Loscalzo J: Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 18th edition. USA, McGraw-Hill, 2012.
Mandell: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles
and Practice of Infectious Diseases, 7th edition,
Philadelphia, Churchill Livingston, 2010.
Shvarstman C., Reis AG, Farhat SCL, Pronto socorro,
Pediatria, Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas, 2th edition, Manole.
Nelson, tratado de pediatria, 18th edition. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009.
Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática,
Sizínio Hebert, 4th edition. Porto Alegre: Artmed,
2009.
OBRIGADO!!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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