Osteomielite e Artrite séptica
Débora Cristiny Gomes- R2 Pediatria
HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de julho de 2010
Osteomielite
Definição
• É um processo inflamatório do tecido ósseo
causado por bactérias.
• 1:5000 crianças <13anos apresenta um
episódio de osteomielite na vida
• 2,5meninos: 1menina
• Associada ao trauma
Definição
• Acomete preferencialmente ossos longos, com
predomínio nos membros inferiores.
• Fêmur > tíbia> úmero
• Acomete apenas 1 osso em 90% dos casos.
• Diagnóstico precoce é essencial: evitar
cronificação e sequelas.
Etiologia
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Mais frequente: S. aureus
Estreptococo do grupo A
Anemia falciforme: Salmonella
Imunodeprimidos, grande queimado e trauma
de calcâneo: Pseudomonas
• Recém-nascidos: Gram negativos e
estreptococo do grupo B
Fisiopatogenia
Pode atingir o osso por três vias:
• Inoculação direta: trauma, cirurgias
• Foco contíguo: celulite
• Invasão hematogênica: é a mais comum em
crianças
Fisiopatogenia- hematogênica
• Principal localização: metáfise.
• 1-16anos: vascularização da
epífise e metáfise é separada.
Fisiopatogenia
• Metáfise tem capilares retos e
estreitos
veias de maior calibre
diminui fluxo sanguíneo
proliferação
bacteriana
formação de abscesso
Fisiopatogenia
• Proliferação bacteriana provoca acúmulo de
exsudatos e produtos bacterianos sob pressão
contínua
• Necrose óssea maciça sem reabsorção nas primeiras
48h
• Exsudato sob pressão é drenado pelos canais de
Havers até a medula ou pelos canais de Volkmann
para dentro do córtex ósseo,
atingindo periósteo e fistulizando.
*criança tem periósteo menos aderido
Fisiopatogenia
• Se metáfise intra-articular como no fêmur,
úmero e quadril
artrite séptica
Quadro clínico
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Antecedente de infecção
Acomete apenas 1 osso
Febre de intensidade variável
Sem correlação entre clínica e gravidade
Pode ocorrer em ossos chatos:
-calota craniana: punção em couro cabeludo
-vértebras
Quadro clínico
• Recém nascidos:
-Intensa irritabilidade
-Dor à palpação
-Pseudoparalisia
*periósteo muito fino e pouco aderido
*artrite séptica de quadril
Quadro clínico
• Lactentes >1ano até pré-escolar:
-dor e impotência funcional
-edema e abscesso subperiostal
*córtex mais grosso e periósteo mais denso
atuam como barreira à infecção
*placa epifisária: impede disseminação
Quadro clínico
• Escolar e adolescente:
-Sinais e sintomas focais
- Ponto doloroso bem circunscrito
-Lesão raramente ultrapassa córtex
Diagnóstico
• Hemograma: quase sempre com desvio à
esquerda
• VHS e PCR elevadas
• Hemocultura positiva em 40-50%
• Punção óssea: cultura positiva em 70-80%
-sem uso prévio de antibiótico
Diagnóstico
• Raio X
- Só começa a alterar após 7-10dias
- Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica
Diagnóstico
• Cintilografia
- Tecnécio ou Gálio
- Baixo custo, sem sedação
- É um exame de grande sensibilidade e
especificidade varia de 70-96%
- Permite a visualização das lesões ósseas bem
antes do 7º dia
- Aumento localizado da captação corresponde à
área de osteomielite aguda
• Pode estar presente em outras lesões
Diagnóstico
• Cintilografia Tecnécio-99
-1ª escolha
-Realizado em 3 fases:
1ª fase: 5 segundos a 1minuto após contraste
2ª fase: 5-15 minutos após
3ª fase: 2-3 horas após
*partes moles: aumenta nas 2 primeiras fases
*osteomielite: aumento intenso na fase tardia
Diagnóstico
• Cintilografia – Gálio
- 2ª escolha
- Marca bactérias e neutrófilos
- Não diferencia celulite de osteomielite,
infecção aguda ou abscesso muscular
- Fica negativa no período de convalescença
Diagnóstico
• Ressonância Magnética (RNM)
-Capaz de delinear a localização e extensão do
comprometimento ósseo.
-Útil quando a cintilografia é inconclusiva
-Localização na coluna e pelve
-A principal vantagem é que ela identifica com
precisão coleções subperiosteal ou dos tecidos moles
Diagnóstico
• Tomografia computadorizada
-Mostra presença de gás intra-ósseo
-Realização demora menos tempo do que a
RNM
-Em casos de osteomielite crônica, é superior
à RNM na identificação de anormalidades nos
ossos.
Diagnóstico diferencial
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Febre reumática
Artrite séptica
Celulite
Sarcoma de Ewing
Infarto ósseo na anemia falciforme
Tratamento
• Cuidados gerais
- hidratação
- correção da anemia
- manutenção do equilíbrio protéico
- analgesia
- repouso
- imobilização: evitar fraturas
- antibioticoterapia por 4 a 6 semanas
Tratamento
• Staphylococcus aureus
- oxacilina 200mg/Kg/dia , 6/6h
- Recém nascido: Oxacilina + amicacina
15mg/Kg/dia, 8/8h
- Anemia falciforme: Oxacilina + ceftriaxona
100mg/Kg/dia
*pode mudar de acordo com a cultura
Tratamento
• Alternativa: clindamicina 30-50mg/Kg/dia,
6/6h
• Resistência a oxacilina: vancomicina
50mg/Kg/dia, 6/6h
*O tempo de tratamento venoso depende da
melhora clínica, da curva térmica e melhora
do VHS.
Tratamento
• Intervenção cirúrgica-ortopédica:
- após 48h de antibiótico sem melhora
- se há lesão óssea estabelecida
Osteomielite crônica
• Sinais e sintomas presentes por mais de 2
semanas antes do início do antibiótico
• Osteomielite prévia
• Presença de fístula
• Evidência de desvitalização óssea
*Duração inadequada de antibioticoterapia
Osteomielite crônica
• Tratamento
- Cirurgia ortopédica:
desbridamento, enxerto ósseo
- Antibioticoterapia por período prolongado
Artrite séptica
Definição
• Presença de bactéria no espaço articular
- inflamação sinovial
- derrame purulento
• 65% dos casos ocorre em <20 anos
• Predomínio de 2:1 no sexo masculino
• Fatores de risco: cateterismo umbilical, cateter
central, osteomielite, cirurgias
Etiologia
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Principal agente: Staphyloccus aureus
Estreptococo grupo A e pneumococo
6-36meses: S. aureus e H. influenzae
Anemia falciforme: salmonela
Recém nascido: S. aureus e gram negativos
- pensar em gonococo
Fisiopatogenia
• Três vias:
- Inoculação direta
- Contiguidade: pouco comum na pediatria
- Hematogênica: preferencialmente em
membros inferiores: joelho> coxofemural
*hematogênica é a mais comum
Fisiopatogenia
• Ausência de membrana basal
-Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia
durante bacteremia
• Degradação da cartilagem
-liberação de enzimas proteolíticas
-migração de leucócitos
-derrame sinovial
Quadro clínico
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Febre e queda do estado geral
Edema, calor, rubor e dor à movimentação
Monoarticular
RN e lactente jovem
- acomete quadril
- sinais flogísticos podem estar ausentes
- perna em abdução e rotação externa
Diagnóstico
• Hemograma: leucocitose com desvio à
esquerda
• VHS elevada(>60mm/h)
• PCR
• Hemocultura
Diagnóstico
• Toda suspeita de Artrite Séptica deve ser
puncionada
• Exame com diagnóstico imediato
• Punção articular:
-exsudato
-80% de polimorfonucleares
-cultura positiva em 80% sem antibiótico
prévio
Diagnóstico
• Raio X: alargamento do espaço articular
-luxação ou subluxação
- comparar com articulação simétrica
• Ultrassom: evidencia líquido articular
• RNM:
-melhor para diagnóstico precoce
-detalha envolvimento ósseo e partes moles
- mostra edema e aumento de líquido sinovial
Tratamento
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Cuidados gerais, analgesia
Repouso da articulação acometida
Drenagem cirúrgica
Antibioticoterapia (mesma da osteomielite)
Fisioterapia
Obrigada.