CASO CLÍNICO:Infecções osteoarticulares
(Osteomielite)
Fernando Cerqueira
Interno ESCS
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de abril de 2013
Identificação
• LFSVC, masculino, 7 anos, natural e
procedente de Correntina – BA
• Peso: 17kg
Queixa Principal
• “Dor no joelho iniciada no dia 03/03”
História da Doença Atual
• Pai refere que o paciente iniciou
quadro de dor em MIE no dia 03/03,
com limitação do movimento;
• Associado a este sintoma, relata
aparecimento de febre alta (38-39ºC) e
inapetência;
• Relata queda de cerca de 2 m como
fator precipitante.
• No dia 06/03, a dor era mais localizada
em joelho E, mais intensa e associada
a edema articular no mesmo. Relata
manutenção da febre;
• Com este quadro, a família procurou o
serviço de saúde de sua cidade;
• Foi diagnosticado IVAS na ocasião e
prescrito Ibuprofeno.
Hipóteses diagnósticas?
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Artrite séptica não gonocócica
Osteomielite
Tuberculose osteoarticular
AIJ pauciarticular
FR
Artrite transitória
• No dia 10/03, o paciente evoluiu com
piora progressiva do quadro, com
intensa dor em articulação do joelho E,
manutenção da febre e inapetência,
irritabilidade. Sem outras queixas;
• Retornou ao serviço de saúde, onde foi
internado e mantido com medicações
sintomáticas
• Foi avaliado pelo ortopedista no dia
13/03 e encaminhado ao HRP
• Dia 14/03 foi submetido a
procedimento cirúrgico, com lavagem
da cavidade articular e iniciado
Oxacilina.
• Dia 17 foi submetido a novo
procedimento cirúrgico, com colocação
de dreno
• Mantinha febre e ruim estado geral
• Foi associado Clindamicina à Oxacilina
• Laboratório:
– Leuc.: 17000
• Seg: 78% Bastões: 3% Linf.: 13 Mono: 5%
– Hb: 9,35
– Ht: 28
– Plaquetas: 386
• Mantido quadro de febre, edema
articular, com dor e limitação de
movimento
• Laboratório (24/03):
– Leuc: 16800
• Neut: 68% Linf: 25% Mono: 6%
– Hb: 8,28
– Ht: 24
– Plaquetas: 1.035.000
• Dia 25/03, mantinha febre e ruim estado
geral, sendo então trocada a ATBterapia por
Vancomicina + Amicacina
• Dia 26/03 foi realizado terceiro procedimento
cirúrgico, com lavagem da cavidade articular
• Laboratório (27/03)
– Leuc: 8970
• Seg: 51% Bast: 0% Linf: 41% Mon: 06%
Eosi: 2%
– Hb: 10,5
– Ht: 31,5
– Plaq: 960
• Evoluiu com melhora do quadro geral,
passou a não mais apresentar febre
• Dia 01/04: Foi encaminhado ao HMIB
trazendo cultura
• Foi trocado o esquema antibiótico para
Oxacilina
• Paciente evolui bem, sem febre, porém
ainda com edema articular e limitação
de movimento. Nega dor articular
• Laudo da TC (realizado 09/04):
Osteomielite aguda de fêmur distal
esquerdo, associado a abscesso na
coxa distal acolado a cortical femural
posterior e artrite séptica do joelho
Introdução - Infecções osteoarticulares
• A osteomielite e a artrite séptica são doenças
infecciosas osteoarticulares, assim como TB
osteoarticular, sífilis óssea e infecções por fungos
• Devem ser diagnosticadas e tratadas o mais rápido
possível em ambiente hospitalar
• O tempo perdido no diagnóstico e tratamento pode
gerar lesões irreversíveis com necrose tecidual e
deformidades
Introdução - Infecções osteoarticulares
• A osteomielite e a artrite séptica apresentam sinais
e sintomas semelhantes, se diferenciando apenas
pelo foco infeccioso
• Pacientes imunodeprimidos (HIV, Doenças Crônicas,
Corticoterapia) são mais susceptíveis
Definição
Qualquer infecção óssea que compromete a
cortical, a esponjosa e o canal medular
•Infecção com rápida progressão , grave, podendo
comprometer a vida do paciente
•A destruição óssea causada pela necrose tende à
cronificação se não for tratada
•A demora no diagnóstico, o tratamento errôneo ou
tardio são erros que comprometem o prognóstico
Classificação
Osteomielite Hematogênica Aguda
Osteomielite Crônica
Abscesso Ósseo
Osteomielite por Contiguidade (Traumática)
Com comprometimento vascular
Sem comprometimento vascular
Fisiopatologia
• Foco Infeccioso primário com bactérias circulantes ou
bacteremia silenciosa
• Invasão bacteriana da metáfise de ossos longos
Rica vascularização
Sistema vascular de sinusóides  Fluxo vagaroso e
turbulento
• Circulação capilar término terminal
• Formação do foco infeccioso ósseo = Osteomielite
Fisiopatologia
• Reação inflamatória local
• Aumento da pressão intra-óssea  Isquemia , Necrose
e Abscesso
+++ 48h é o período crítico para entrada do ATB
• Descolamento do periósteo
• Sequestro ósseo: áreas de necrose
Etiologia
S. aureus
Quadro Clínico
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Dor
Impotência Funcional
Edema – diferenciar de derrame articular
Hiperemia
Hipertermia Elevada ( > 39oC)
Sinais de comprometimento geral: prostração, apatia,
anorexia, irritação
• Sepse
Diagnóstico
• Clínico !!!
Paciente com febre e dor óssea súbita e
espontânea com exame radiográfico normal
Exames Complementares
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Hemograma
VHS
PCR
Cultura e Antibiograma
Pesquisa de Gram
Exames de Imagem
Radiológico
+++ Nos primeiros 5 a 7 dias não são detectados
alterações locais
•Rarefação
•Após 10 dias: litíase metafisária e reação periosteal
•Destruição: sequestro ósseo (osteomielite crônica)
•Esclerose: tardio (osteomielite crônica)
Dia 0
Dia 10
Exames de Imagem
Cintilografia: evidencia bem a hiperemia
CT: poco útil na OM aguda. Evidencia bem os sequestros
na OM Crônica
RM: não se faz de rotina, porém é excelente método
Diagnóstico Diferencial
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Artrite Séptica
Celulite e Abscesso Profundo
Artrite Reumatóide
Tumor de Ewing
Gota
Tratamento
Clínico
•Internação
•Repouso
•Imobilização
•Antibioticoterapia empírica: o mais rápido possível
4 a 6 semanas
Tratamento
Tratamento
Cirúrgico
•Sempre que houver a suspeita de abscesso subperiostal
•Casos sem melhora após 48-72hrs de tratamento
•Punção local
•Drenagem cirúrgica de partes moles
•Drenagem óssea e lavagem
•Irrigação contínua (24 – 48 hrs)
•Imobilização (tala gessada, ortese ou tração)
Tratamento
Complicações
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Fraturas patológicas
Anquilose
Artrite séptica
Pseudoartrose
Cronificação (Osteomielite Crônica)
Septicemia e morte
Definição
É uma infecção articular provocada por germe
piogênico que ocorre por:
•Disseminação hematogênica
• Contaminação por contiguidade: osteomielite
•Iatrogênica: punções articulares
•Predomínio em neonatos, lactentes e crianças entre 1 e
3 anos de idade
Classificação
• Artrite séptica não-gonocócica:
Sexo masculino
Extremos da idade
Joelho e Quadril
Monoarticular
S. aureus é o principal agente etiológico
Classificação
• Achados relativamente tardio da
artrite séptica
• Erosões e esclerose subcondral
na cabeça do úmero
• Reação periosteal, devido à
osteomielite, do colo cirúrgico
do úmero
Classificação
• Artrite séptica gonocócica
Sexo feminino
Sexualmente ativas
Punhos e articulações metacarpofalangeanas
Poliarticular
Fisiopatologia
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•
Infecção intra-articular
Condrólise química
Erosões (24 – 48 hrs)
Aumento da volume intra-articular
Distensão capsular
Isquemia da membrana sinovial
Isquemia e necrose epifisária (escapuloumeral e
coxofemoral )
• A distensão pelo aumento da PIA pode geral
subluxações ou luxações
Quadro Clínico
• Dor
• Limitação importante da mobilidade articular
• Posições de defesa (antálgicas)
• Edema
• Aumento do volume articular
• Sinais flogísticos
• Febre e leucocitose podem ser
discretos
Exames Complementares
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HC
VHS
Cultura e Antibiograma
Punção: fecha o diagnóstico de artrite séptica
Radiologia
Radiografia
•Sinais precoces
Tumefação de tecidos moles
Aumento do espaço articular
Espessamento da cápsula
•Após 48 hrs
Afastamento entre superfícies articulares
Sub-luxações e luxações
•Sinais tardios
Necrose epifisária - encurtamento ósseo
Radiologia
Radiologia
Lateral do joelho: paciente com artrite séptica mostrando espessamento da faixa
suprapatelar devido a sinovite e derrame na bolsa suprapatelar
Radiologia
Artrite séptica do quadril direito com diminuição do espaço articular e da linha
subcondral do teto do acetábulo
Radiologia
USG
•Um dos exames mais importantes por evidenciar
precocemente líquido intra-articular
Radiologia
Cintilografia
•Muito útil nas articulações sacroilíacas, quadril e sínfise
púbica
Tratamento
Clínico
•Internação
•Antibióticoterapia
Oxacilina ou Penicilina Cristalina por 4 a 6 semanas
•Imobilização por 10 a 30 dias (tala gessada ou tração),
ou maior se luxação
•Reabilitação
Tratamento
Cirúrgico
•Não se recomendam punções de esvaziamento
repetidas
•Drenagem cirúrgica (artrotomia): ponto fundamental
•Sistema de irrigação contínua e sucção (24-48 hrs)
Complicações
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Necrose óssea
Discrepância de crescimento
Luxação ou sub-luxação patológica
Anquilose
Osteomielite
Perda da função articular
OBRIGADO!
Ddo Fernando Cerqueira
Grupo E-Turma VII-ESCS!