RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA
QUAL O IMPACTO DA NOVA CLASSIFICAÇÃO
NO TRATAMENTO?
Paulo José Zimermann Teixeira
Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa
Porto Alegre - RS
Alta expectativa
com uso de
antimicrobianos
Surgimento de resistência aos
antimicrobianos

Penicilina: suscetibilidade universal até a
década de 60.

Appelbaum et al., 1977; Jacobs et al., 1978;
Koornhof et al., 1978, na África do Sul.
 CIM2,0 mg/ml de penicilina

Ocorrência de resistência crescente e global.
Resistência do pneumococo à
penicilina
Alteração de molécula alvo
 Produção de PBPs modificadas
 Um processo gradual e cumulativo
 Resistência pode ser vencida com uso de
doses maiores

OTIMIZAÇÃO DA TERAPIA
ANTIMICROBIANA
Dados de estudos clínicos
Dados de sensibilidade local
Custo
Seleção ótima
Farmacodinâmica
Concentração
da droga
CIM
Morte da bactéria
Dose ótima
Duração ótima
Farmacocinética: absorção,distribuição e eliminação
(OWENS,1997)
Resistência à penicilina:
Um conceito quantitativo
<0,08 mg/ml
S
0,12 - 1,0 mg/ml
2,0 mg/ml
I
R
S. Pneumoniae: RESISTÊNCIA À PENICILINA
NOS EUA
Thornsberry et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29(4):249-57
ano
1983
1985
• MIC  0,06µg/mL : 2.699 (65,1%)
1987
• MIC 0,12-1,0 µg/mL: 915 (22,1%)
• MIC2,0 µg/mL: 534 (12,8%)
1989
1991
1993
1995
1997
0
5
10
15
% das cepas isoladas
20
25
30
35
Resistência do Pneumococo à Penicilina
na América Latina
70
60
50
%
40
Pen-R
Pen-I
30
20
10
0
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
México
Uruguai
Venezuela
Clin Microbiol Infect 2004;10(7):645-651
Resistência à penicilina no Brasil:
A década de 90
I
25
R
20
15
10
5

.
K
o
et
al
l.
et
a
sz
K
er
te
di
ix
e
le
o
ne
ir
a
et
et
al
.
al
.
.
al
et
Te
B
ra
n
S
es
se
D
ia
go
lo
s
et
al
.
0
Comparação com outros estudos brasileiros realizados em diferentes regiões e
diferentes períodos de tempo indica um padrão homogêneo de resistência à
penicilina
Resistência à penicilina em Porto Alegre ao
longo do tempo (1995-2000)
R
I
35
30
25
20
15
10
5
0
95
96
97
98
99
2000
Dias C., UFCSPA,2001
Motivos da nova classificação
Resposta clínica se mantinha preservada a
despeito de maior resistência in vitro.
 Classificação anterior se baseava nas
concentrações no líquor.
 Reduzir resistência bacteriana com redução
do espectro, aumentando o uso das
penicilinas.

Mortalidade por PAC Grave causada por
S. pneumoniae
%
25
n=24
p=0,51
20
Pen-I+R:
15
145/504(29%)
p=0,64
n=25
n=22
n=126
Pen-I
Pen-S
Pacientes
adultos: 504
10
Acomp.: 10 anos
5
0
PenG ou Amp
Ceftriaxona
Pallares R et al – N Engl J Med 1995;333:474-80
Fatores de risco para mortalidade em
PAC por Pneumococo
Fator de risco
OR (IC 95%)
p
Doença broncopulmonar
0,74 (0,12-4,33)
0,74
Uso prévio de antibióticos
0,19 (0,02-2,24)
0,18
Malignidade
2,78 (0,64-11,97)
0,16
Doença renal crônica
1,35 (0,15-11,89)
0,78
Imunossupressão
0,63 (0,01-28,48)
0,81
Alteração do estado mental
4,49 (0,93-21,65)
0,06
PAS<90 mmHg
0,84 (0,09-21,65)
0,87
Bacteremia
11,4 ( 3,17-41,3)
< 0,01
Ventilação Mecânica
12,1 (3,56-41,2)
< 0,01
PSI classes 4/5
0,9 (0,27-3,15)
0,90
Resistência à Penicilina
1,42 (0,36-5,58)
0,61
Resistência à múltiplas drogas
2,82 (0,70-11,38)
0,14
Song et al CID 2004;38:1570-78
Fatores de risco para mortalidade em
PAC por Pneumococo
Fator de risco
OR (IC 95%)
p
Doença broncopulmonar
0,74 (0,12-4,33)
0,74
Uso prévio de antibióticos
0,19 (0,02-2,24)
0,18
Malignidade
2,78 (0,64-11,97)
0,16
Doença renal crônica
1,35 (0,15-11,89)
0,78
Imunossupressão
0,63 (0,01-28,48)
0,81
Alteração do estado mental
4,49 (0,93-21,65)
0,06
PAS<90 mmHg
0,84 (0,09-21,65)
0,87
Bacteremia
11,4 ( 3,17-41,3)
< 0,01
Ventilação Mecânica
12,1 (3,56-41,2)
< 0,01
PSI classes 4/5
0,9 (0,27-3,15)
0,90
Resistência à Penicilina
1,42 (0,36-5,58)
0,61
Resistência à múltiplas drogas
2,82 (0,70-11,38)
0,14
Song et al CID 2004;38:1570-78
Fatores de risco para mortalidade em
PAC por Pneumococo
Fator de risco
OR (IC 95%)
p
Doença broncopulmonar
0,74 (0,12-4,33)
0,74
Uso prévio de antibióticos
0,19 (0,02-2,24)
0,18
Malignidade
2,78 (0,64-11,97)
0,16
Doença renal crônica
1,35 (0,15-11,89)
0,78
Imunossupressão
0,63 (0,01-28,48)
0,81
Alteração do estado mental
4,49 (0,93-21,65)
0,06
PAS<90 mmHg
0,84 (0,09-21,65)
0,87
Bacteremia
11,4 ( 3,17-41,3)
< 0,01
Ventilação Mecânica
12,1 (3,56-41,2)
< 0,01
PSI classes 4/5
0,9 (0,27-3,15)
0,90
Resistência à Penicilina
1,42 (0,36-5,58)
0,61
Resistência à múltiplas drogas
2,82 (0,70-11,38)
0,14
Song et al CID 2004;38:1570-78
Parâmetros atuais de sensibilidade
MIC(µg/mL)
Parâmetros
Sensível
Intermediária Resistente
≤0,08
0,12-1
≥2
≤0,06
Não considera
≥0,12
Não meningite,penicilina EV
≤2
4
≥8
Não meningite,penicilina oral
≤0,06
0,12-1
≥2
Classificação anterior
Classificação atual
Meningite,penicilina EV
MMWR 2008;57(50):1353-1355
Resistência nos EUA
% de isolados
100
93,2
75
50
Classif.anterior
Classif.atual
25
5,6
1,2
0
Sens.
Interm.
Resist.
MMWR 2008;57(50):1353-1355
Resistência do Pneumococo em Porto Alegre
2000-2004 (Novos critérios CLSI)
Penicilina parenteral
não meningite
Sensível
≤2 µ/mL
338 (96,3%)
Intermediário
4 µ/mL
12 (3,42%)
Resistente
≥8 µ/mL
1 (0,28%)
Total
351(100%)
Penicilina parenteral
meningite
Sensível
≤0,06 µ/mL
Resistente
≥0,12 µ/mL
234 (66,7%)
117 (33,3%)
351 (100%)
Penicilina oral
Sensível
≤0,06 µ/mL
234 (66,7%)
Intermediário
0,12 – 1,0 µ/mL
63 (17,9%)
Resistente
≥ 2 µ/mL
54 (15,4%)
351 (100%)
Dias C., UFCSPA,2009
Resistência ano 1995-2004
S. pneumoniae – Porto Alegre, RS
Antibiótico
S (%)
I (%)
R (%)
Eritromicina
96,0
0,4
3,6
Tetraciclina
89,9
0,8
9,3
Ceftriaxone
99,2
0,6
0,2
Resistência do S. pneumoniae
Sucetibilidade do S pneumoniae de 4 hospitais de Porto Alegre
Antibiótico
Sensível
Resistente
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
217 (94,8%)
217 (94,8%)
217 (94,8%)
12 (5,2%)
12 (5,2%)
12 (5,2%)
Zettler FR et al. J Bras Pneumol 2005;31(4):312-317.
Restante do Brasil: 9,5% de resistência para Azitromicina e Claritromicina
Mendes et al., Clin Microbiol Infect 2004;10(6):521-6
Conclusões
Resultados da análise farmacodinâmica
demonstram menores taxas de resistência do
Pneumococo.
 Estudos comparando desfechos em PAC por
Pneumococos resistentes vs. sensíveis
foram com antibióticos EV.
 Antibióticos orais seguem classificação
anterior.

Tratamento da PAC – Diretriz 2009
previamente hígidos
Macrolídeos
Betalactâmicos
Ambulatorial
Doenças associadas
Antibióticos – 3 meses
Internados não graves
Fluorquinolonas
ou betalactâmicos
+ macrolídeos
Fluorquinolonas ou betalactâmicos +
macrolídeos
Tratamento da PAC – Diretriz 2009
Sem risco para
Pseudomonas
Betalactâmico + Fluorquinolona ou Macrolídeos
Internados na UTI
Com risco para
Pseudomonas
Betalactâmicos
+ Quinolona