Trauma na Mulher (Gestante)
Josemberg M. Campos
José Guido Correia de Araújo Jr.
Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia do Trauma
Trauma na Mulher (Gestante)
OBJETIVOS
• Identificar as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez
e implicações no atendimento
• Descrever os mecanismos específicos de trauma
• Estabelecer prioridades de avaliação e tratamento
• Delinear as indicações peculiares de intervenção cirúrgica
• Reconhecer a possibilidade de isoimunização
• Reconhecer indicações de interconsulta / intervenção
obstétrica
• Identificar os componentes / padrões de violência doméstica
Trauma na Mulher (Gestante)
QUESTÕES-CHAVE
•
•
•
•
•
Como saber se a paciente está grávida ?
Que alterações ocorrem durante a gestação?
Quais os riscos específicos da gravidez ?
Como avaliar / tratar de 2 pacientes ?
Como reconhecer a violência doméstica ?
Trauma na Mulher (Gestante)
INTRODUÇÃO
• As prioridades são as mesmas
• As alterações fisiológicas inerentes a gravidez
podem modificar a resposta ao trauma
• Dois pacientes - avaliados e tratados
Airway / cervical-spine – Vias aéreas e coluna cervical
Breathing – Ventilação
Circulation – Circulação
Disability – Avaliação neurológica
Exposure – Exposição
Trauma na Mulher (Gestante)
INTRODUÇÃO
Incidência dos vários tipos de trauma fechado na Gravidez
Tipo de trauma fechado
Número total
Percentagem
Colisão de veículo a motor/pedestre
1098
59,6
Quedas
411
22,3
Agressão direta
308
16,7
Outros
24
0,1
Shah AJ. Trauma in pregnancy. Emerg Md Clin N Am, 2003
Trauma na Mulher (Gestante)
70%
Causas de lesão materna
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Acidente
automobilístico
Agressão
Queda
Violência
doméstica
Oxford CM.Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Trauma na Mulher (Gestante)
A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA?
• Perguntar !
• Aumento do útero ?
• Teste de gravidez ?
Atlas de Anatomia Sobotta
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES DA GRAVIDEZ
• Aumento do útero gravídico
• 12ª semana: torna-se abdominal
• 20ª semana: cicatriz umbilical
• 34-36ª semanas: rebordo costal
• 38-40ª semanas: a cabeça fetal
encaixa-se na pelve
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS
1º Trimestre
Localizaç ão pélvico
Parede espessa
2º Trimestre
3º Trimestre
O líquido amniótico
Vísceras abdominais
“protege”o
maternas protegidas
feto
Útero de paredes finas, feto
vulnerável
Feto protegido
Deslocamento da placenta
Fraturas pélvicas? crânio
do feto
Deslocamento da placenta
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS
• Útero: Intrapélvico e parede espessa
• Feto protegido no trauma direto
• Riscos:
• Abortamento
• Isoimunização
http://www.bellaonline.com/articles/art7113.asp
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS
• Útero: Extrapélvico
• Líquido amniótico ↑
• Riscos:
• Descolamento placenta
• Embolia líquido amniótico
• Distúrbio coagulação
• Isoimunização
http://www.bellaonline.com/articles/art7113.asp
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS
• Útero: Paredes finas
• Deslocamento vísceras
abdominais maternas
• Compressão veia cava inferior
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS
• Riscos:
• Fratura bacia + hemorragia materna
+ lesão direta feto
• Descolamento placenta
• Embolia líquido amniótico
• Isoimunização
Caso Clínico
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma na Mulher (Gestante)
FRATURA PÉLVICA
• Forças de grande intensidade
• Lesão associadas
• Sangramento pélvico
posterior?
• Extremidades ósseas
• Musculaturas
• Veias / artérias
Caso Clínico
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma na Mulher (Gestante)
FRATURA PÉLVICA
Mecanismo
Classificação
• Compressão lateral
• Compressão ântero-posterior
• Expostas
• Fechadas
• Cisalhamento vertical
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
FRATURA PÉLVICA
Tratamento definitivo
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Campos JM. Hospital das Clínicas, 1999
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Hemodinâmicas
•
•
•
•
Maior débito cardíaco (de 4,5 para 6 L/Min)
Maior frequência cardíaca
Pressão arterial
Gestantes saudáveis precisam perder entre 1200 A
1500Ml de sangue antes de apresentarem sinais de
choque hipovolêmico
• Na posição supina ocorre diminuição de 30% do
débito cardíaco
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Hematológicas
• 50% de aumento da volemia
• Anemia fisiológica (Vg em torno de 31 A 35%)
• Leucocitose (em torno de 20.000 leucócitos sem
alteração da contagem diferencial)
• Hipercoagulabilidade
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Respiratórias
• Hiperventilação (o volume minuto aumenta 50% pelo
aumento do volume corrente)
• Diminuição do ar residual (elevação das cúpulas
frênicas)
• Hipocapnia (PCO2 30 mmhg) no final da gestação
• Aumento do consumo de oxigênio
Trauma na Mulher (Gestante)
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Gastrointestinal
• Retardo do esvaziamento gástrico
• Refluxo gastresofagiano (aspiração)
Endócrinas (necrose da pituitária)
Músculo-esqueléticas
• RX - Sínfise púbica e sacroilíaca alargadas
Neurológica
• Eclâmpsia - TCE
Trauma na Mulher (Gestante)
MECANISMO DA LESÃO
Lesão Penetrante
• Proteção de vísceras abdominais
• O útero e o feto amortecem o impacto e dissipam energia
• Em 19% dos casos de lesão penetrante do abdome
ocorrem lesão visceral
• 2/3 dos fetos são atingidos pelas penetrações abdominais
• Mortalidade de 41 a 71% dos fetos contra 5% das
gestantes
• Em 80% das gestante admitidas em choque e que
sobrevivem ocorre óbito fetal
Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma Penetrante
• Se o útero é atingido, hemorragia maciça pode ocorrer
• Útero atua como protetor das vísceras abdominais
maternas, levando a menor mortalidade
• PAFs tendem a se alojar no útero ou feto, poupando
outras vísceras maternas.
• Em lesões por projéteis de alta velocidade,
laparotomia exploratória de urgência é indicada
(exceto em pctes hemodinamicamente estáveis com lesão de
baixa velocidade abaixo do fundo de útero)
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma Contuso
• Mecanismo mais comum: acidente automobilístico
• Lesões comumente envolvem trauma cefálico,
sangramento intra-abdominal, rotura visceral e
fraturas pélvicas (pelve mais frouxa durante gestação).
• Maior incidência de lesões hepáticas, esplênicas e
uterinas
• Lesões gastrintestinais são menos comuns pois o
útero gravídico atua como protetor
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Trauma na Mulher (Gestante)
Trauma Contuso
• Presença de mecônio ou vérnix na urina sugere
rotura vesicouterina e é indicação de laparotomia
de urgência.
• Descolamento de placenta – maior causa de morte
fetal em gestante vítima de trauma; pode ocorrer
CIVD
• Rotura uterina: 0.6% dos traumas abdominais
contusos na gravidez
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009
Trauma na Mulher (Gestante)
Mecanismo da Lesão
Contusão (acidente trânsito, quedas, agressões)
• Trauma indireto (desaceleração, contragolpe,
descompressão)
• Trauma direto(painel, volante, golpeado por objeto)
• Maior freqüência de hemorragias retroperitoneais
• Descolamento de placenta
• Maior causa de óbito fetal no trauma (pode ocorrer mesmo
após pequenos traumas no final da gestação)
• Com descolamento de 25% da placenta, pode ocorrer
sangramento vaginal e trabalho de parto prematuro)
Trauma na Mulher (Gestante)
Mecanismo da Lesão
Contusão
• A ruptura uterina é pouco frequente (posição fetal
anormal, membros extendidos, pneumoperitônio,
altura uterina desproporcional, sangramento, choque,
peritonismo ou oligossintomaticas)
• As lesões de delgado são menos freqüentes
• O trauma fetal direto é menos freqüente devido ao
amortecimento pelo líquido amniótico
Trauma na Mulher (Gestante)
Cinto de Segurança
• Cinto abdominal diminui a mortalidade e evita
TCE, trauma torácico, abdominal e ejeção
• O cinto de três pontas protege melhor
aumentando a superfície de contato e
dissipando melhor a energia. A parte abdominal
deve ser fixada abaixo das cristas ilíacas
Trauma na Mulher (Gestante)
PREVENÇÃO
• Vídeo – cinto segurança correto na grávida
http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU
Trauma na Mulher (Gestante)
PREVENÇÃO
• Vídeo – acidente com cinto segurança na
grávida
http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU
Trauma na Mulher (Gestante)
Alterações final da gravidez
• Acentuação da hipervolemia
• Volume sangüíneo
• Débito cardíaco
• Freqüência cardíaca
• A perda de sangue materna
• Primeiro reflexo é o sofrimento fetal
Suporte Avançado de Vida Trauma para médicos ATLS, ACS, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
Alterações final da gravidez
• A hiperventilação materna resulta em hipocapnia
• PCO2 normal: Pensar em problema respiratório
• Esvaziamento gástrico: sondagem gástrica precoce
• Alargamento de sínfise púbica e articulações sacroilíacas:
interpretar adequadamente as radiografias
Trauma na Mulher (Gestante)
ATENDIMENTO









Preparação
Triagem
Exame primário
Reanimação
Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação
Exame secundário
Medidas auxiliares ao exame secundário
Reavaliação
Cuidados definitivos
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento
• Síndrome da Hipotensão Supina
• O aumento uterino leva a compressão da veia cava
inferior e da aorta (já a partir da 20ª semana de
gestação) – reduzindo o retorno venoso e o débito
cardíaco em 30%
• Levando a: Hipotensão / Síncope / Bradicardia Fetal
(a primeira manifestação da perda sanguínea
materna é o sofrimento fetal e este você não vê)
• Gestante SEMPRE em DLE
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto
• Exame primário / reanimação da mãe
• Avaliação do feto
• Exame secundário da mãe
• Tratamento definitivo da mãe e do feto
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento da mãe
ABCDEs
Reanimação
A Vias A éreas
Como na n ão grávida
B Respiraç ão
Como na não grávida
Cuidado : Dreno de t órax
C Circulaç ão
Deslocar o útero / Reposiç ão vol êmica
Cuidado: Choque fetal
D Incapacidade
Cuidado: Eclampsia vs les ão cerebral
E Exposiç ão
Como na n ão grávida
Trauma na Mulher (Gestante)
Avaliação inicial
LESÕES DE COLUNA !
•
•
•
•
•
•
•
Particularidades
Compressão veia cava = hipotensão
Posição modificada
Rechaço do útero à esquerda
ABCs
• infusão líquida vigorosa
Oxigênio
(a gestante pode perder até
Ventilação
35% da volemia antes de
manifestar sinais de choque)
Trauma na Mulher (Gestante)
Via aérea na gestante
• Edema das vias aéreas com mucosas friáveis e maior
facilidade de sangramento (evitar dispositivos nasais)
• Ganho de peso
• Evolução do Mallampati durante a gestação e
trabalho parto
• Falha de intubação: 8 vezes maior
• ↑ taxa metabólica e ↑ demanda O2
• ↓ reserva O2
Trauma na Mulher (Gestante)
Via aérea na gestante
• Alto risco de aspiração conteúdo gástrico
• O manuseio inadequado das vias aéreas: principal
causa de mortalidade materna relacionada à anestesia
• Chamar ajuda, diversos dispositivos, tubo orotraqueal
< calibre, posicionamento adequado, Sellick
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto
• Palpação do útero
• Tamanho do útero
• Contrações uterinas
Gravidez
Idade fetal
Trabalho de parto
Trauma na Mulher (Gestante)
Atendimento do feto
Avaliação
Reanimação
Freqüência cardíaca
ABCDEs da mãe
Ruptura uterina
Consultar
Deslocamento de placenta
Obstetra / Cirurgia
Trauma na Mulher (Gestante)
➝
Martins-Costa SH, Rev Bras Gin Obst, 2005
Trauma na Mulher (Gestante)
Avaliação secundária da mãe
• Sangramento vaginal
• Lesão pélvica materna
• Lesão uterina / vaginal
• Descolamento de placenta
• Lesão materna leve – possível risco para o feto
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
Avaliação secundária
•
•
•
•
•
Irritabilidade uterina
Altura uterina
Movimentos cardio-fetais
Exame pélvico
Avaliação obstétrica
Trauma na Mulher (Gestante)
• Monitorização
• materna
• posição modificada
• pvc - muito útil
• oximetria contínua
• Fetal
• batimentos cardio-fetais são auscultados a partir da
10ª semana com ¨Dopller¨
• após a 20 ou 24 semana a monitorização deve ser
contínua
• a freqüênca cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpm
• desaceleraçõe repetidas, ausência de variação com a
contração uterina são sinais de alarme
Trauma na Mulher (Gestante)
Exames Laboratorias
•
•
•
•
•
•
tipagem
prova cruzada
hemograma
fibrinogenio
tap / kptt
teste de kleihauer-betke (hemácias fetais
circulantes)
• exames toxicológicos
Trauma na Mulher (Gestante)
• Exames de imagem
• Radiologia
• Exames estritamente necessários devem ser
realizados
• 30% da radiação é absorvida pelo feto com efeito
cumulativo
• Risco teratogênico: ↑na organogênese (segunda e
oitava semanas)
• Rx de tórax e coluna com proteção
Trauma na Mulher (Gestante)
• Exames de imagem
• TAC
• Ultra-sonografia
• Abdominal
• Obstétrico (ruptura de útero, descolamento de
placenta, viabilidade fetal, batimentos cárdiofetais)
Trauma na Mulher (Gestante)
ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO
LPD
USG *
Tomografia
Tempo
Rápida
Rápido
Demorado
Transporte
Não
Não
Necessário
Sensibilidade
Alta
Alta?
Alta
Especificidade
Baixa
Intermedi ária
Alta
Indicação
Todos os
doentes
Todos os
doentes
Hemodinamicamente
normais
* Operador-dependente
Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Supra-umbilical
 Método rápido e preciso
 1º exame bem estabelecido
 Trauma abdominal
 Sensibilidade:
 Hemoperitôneo – 98 %
Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
INTREPRETAÇÃO
Hemácias
Lesão
 < 50.000
 50-100.000
 > 100.000
4%
59%
85%
RESULTADOS








Sangue macroscópico
Hemácias: > 100.000/ml
Leucócitos: > 500/ml
Amilase: > 20 UI/dL
Fosfatase alcalina: > 3 UI/dL
Secreção trato gastrointestinal
Vegetais
Líquido: dreno tórax / sonda vesical
Engrave, 1975; Suporte Avançado Vida Trauma, ATLS, Col Amer Cir, 2008
Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
INDICAÇÕES: Trauma abdominal fechado
 Exame físico
 Duvidoso: fratura de costela, pelve ou coluna
 Não confiável: TCE*, TRM**, droga, álcool
 Impraticável: anestesia
 Hipotensão arterial inexplicável politraumatizado
*
Traumatismo crânioencefálico
**
Traumatismo raquimedular
Trauma na Mulher (Gestante)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
CONTRA-INDICAÇÃO: Absoluta - Indicação de Laparotomia
Radiografia simples
 Pneumoperitôneo
 Enfisema retroperitoneal
 Ruptura de diafragma
Pereira
GA, Medicina
(Ribeirão
Preto),
Pereira
Jr GA,JrMedicina
(Ribeirão
Preto),
2007 2007
Trauma na Mulher (Gestante)
ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO
Ultrassonografia abdome
Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST)
Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Trauma na Mulher (Gestante)
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
• Radiografias de acordo com a necessidade
• Consultar o cirurgião e obstetra
• Terapêutica com imunoglobulina Rh
• Embolia por líquido amniótico
• Indicação seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)
• Tratamento
• Ressuscitação e estabilização
• Hemorragias, Embolia Amniótica, CIVD, Descolamento
Placentário
•
•
•
•
Estabilizar a Mãe Primeiro
Monitorização Fetal Contínua
Avaliação Obstétrica
ISOIMUNIZAÇÃO: Toda Gestante Rh -
Traumatizada É
Candidata À Isoimunização A Não Ser Que A Lesão Seja Distante Do
Útero (Fratura De Tíbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo
Sensibilizará 70% Das Gestantes Rh Negativo
Trauma na Mulher (Gestante)
Isoimunização
• Teste de Kleihauer-Betke – detecta células fetais no
sangue materno
• Pacientes Rh-negativo devem receber
imunoglobulina anti-Rh, se teste positivo, e alguns
autores recomendam para todas as gestantes vítimas
de trauma, mesmo com teste negativo.
• Deve ser feita nas primeiras 72h para prevenir futura
aloimunização Rh do recém-nascido.
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.
Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento
• Laparotomia não apresenta maior morbidade que na não
gestante
• O feto tolera bem procedimentos cirúrgicos desde que
mantida a oxigenação materna e perfusão uterina
• No trauma penetrante se o feto estiver lesado a decisão de
cesárea dependerá da idade gestacional, estabilidade
materna, viabilidade fetal e extensão da lesão uterina.
requer presença de neonatologista e cirurgião pediatrico
ou fetal.
Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento
• Indicações da cesárea no trauma
• Lesão Uterina Extensa
• Necessidade De Histerectomia
• Hemorragia Não Controlável
• Sofrimento Fetal Com Feto Viável
• Exposição Cirúrgica Para Reparo De Lesões Maternas
• Ruptura Uterina
• DPP
• Embolia Amniótica
• Morte Materna Iminente
Trauma na Mulher (Gestante)
Tratamento - Cesárea “post-mortem”
• Não há muitos dados para indicar que a cesárea postmortem em gestantes que morrem devido a morte por
choque hipovolêmico, seja eficaz.
• O concepto pode estar em sofrimento em gestantes
hemodinamicamente normais.
• A instabilidade hemodinâmica progressiva compromete a
sobrevida do concepto.
• Em outros casos de morte materna, a cesárea “postmortem” desde que realizada entre 4 a 5 minutos após a
parada, pode ser bem sucedida.
• Little role for perimortem cesarean section if mother has
been in shock—the fetus has already been severely
hypoperfused for a long period of time!!!!
TRAUMA NA GESTANTE
LPD
SUPRAUMBELICAL
http://www.dgei.cbmerj.rj.gov.br/documentos/EPOQS-AULAS/GESTANTE_APH.pdf
Trauma na Mulher (Gestante)
Violência Doméstica
• Aumentando como causa significativa de trauma
• Pode levar a morte ou invalidez
• Número de consultas em pronto-socorro
• ↑ Mobilização serviço social / órgãos públicos
competentes
Trauma na Mulher (Gestante)
Controvérsias
• Radiografias
• Consultar o cirurgião e obstetra
• Terapêutica com imunoglobulina Rh
• Embolia por líquido amniótico
• Indicação seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)
Avanços
• Radiografias
• Consultar o cirurgião e obstetra
• Terapêutica com imunoglobulina Rh
• Embolia por líquido amniótico
• Indicação seletiva de cesariana
Trauma na Mulher (Gestante)
Considerações Gerais
• ABCD + investigação adicional de hemorragias fetais /
maternas, trabalho de parto prematuro,
descolamento de placenta, e rotura de membrana
•  esforços na reanimação gestante   chances
concepto
• Avaliação secundária: Exame vaginal, retal e cervical
• Monitorização fetal gestação viável
• Não evitar estudos radiológicos necessários
• Vacina antitetânica é segura na gravidez
Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.
Trauma na Mulher (Gestante)
RESUMO
• Trata-se de gestante?
Salve a mãe
Salve feto, se possível
• Alterações próprias da gravidez / posição modificada
• Efeitos dessas alterações nos padrões de lesão
• Prioridades atendimento são mesmas
• Atendimento de duas doentes
• Com frequência, mulher é vítima agressão doméstica
• Envolver obstetra precocemente / isoimunização
Trauma na Mulher (Gestante)
Perspectivas
• Radiografias
• Consultar o cirurgião e obstetra
• Terapêutica com imunoglobulina Rh
• Embolia por líquido amniótico
• Indicação seletiva de cesariana