XVII Congresso de Presidentes, Provedores e
Administradores Hospitalares de Santas Casas e Hospitais
Beneficentes do Estado de São Paulo
“Mudando o Modelo: de
Prestador para Gestor”
Primeiro Ato – Reconhecendo e
Relendo o Cenário
Campinas - São Paulo
Renilson Rehem
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
No passado, até porque os custos
eram muito baixos, o
financiamento da assistência
hospitalar no Brasil se dava de
maneira bastante simplificada,
OU
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
... o paciente pagava diretamente
pelos serviços recebidos ou era
atendido gratuitamente em uma
instituição pública ou
filantrópica.
PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO
Inicio do século XX
Pouca tecnologia
Baixos custos
População pouco velha
País rural
Doenças do subdesenvolvimento
Sanitarismo
PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO
Um pouco mais adiante no século XX
Início da industrialização
Imigração
Mobilização dos trabalhadores
urbanos
Caixas e Institutos
PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO
Meados do século XX (pós guerra)
Início do processo de desenvolvimento
tecnologico na saúde
Elevação dos custos da atenção a saúde
País cada vez mais urbano
População mais velha
Sanitarismo X Medicalismo
PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO
Década de 70 do século XX
Regime militar – ditadura
Prev Social - Unificação dos Intitutos
Aceleração do processo de desenvolvimento
tecnologico na saúde
Aceleração da elevação dos custos
País urbano
População mais velha
PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO
Final dos anos 70 e início dos 80
Regime militar –
Movimento de redemocratização
Aceleração do desenvolvimento
tecnologico e da elevação dos custos
País urbano e População mais velha
Crise da Previdência
Movimento da Reforma Sanitária
PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO
Segunda metade da década de 80
Fim do regime militar – redemocratização
Aceleração do desenvolvimento tecnologico
e da elevação dos custos na saúde
País urbano e População mais velha
Crise da Previdência
Movimento da Reforma Sanitária - SUDS
Constituição de 88 - SUS
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Antecedentes do SUS
Múltiplas instituições:“Salve-se quem puder”
•SES
•SMS (raras)
•MS
•FSESP
•SUCAM
•INAMPS
Não havia um Gestor da Saúde no Estado
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
A CF- 88 e a organização do SUS
Artigo 198 da CF – as ações e serviços de saúde integram
uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um
sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
Descentralização, com direção única em cada
esfera de governo;
Atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
Participação da comunidade.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
No século XX, de modo mais acentuado, a
partir da década de 70, a medicina
experimentou um espetacular desenvolvimento
científico e tecnológico que provocou uma
elevação dos custos impondo profundas
alterações no sistema de financiamento,
levando ao aumento da presença do Estado e
ao surgimento de empresas e instituições
responsáveis pelo mesmo.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• O custo atual torna impossível que a
assistência médico-hospitalar possa ser
assumida diretamente pelo indivíduo ou por
instituições filantrópicas.
• O modo de produção da sociedade atual
dificulta a ação de instituições filantrópicas,
por impossibilita o trabalho voluntário e
doações significativas, particularmente em
um país pobre como o Brasil.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• A denominação adequada, nos dias de
hoje, para as organizações anteriormente
denominadas de filantrópicas, seria Instituição privada sem fins lucrativos.
• Essas instituições hospitalares, como
qualquer uma outra, apresentam custos
bastante elevados e necessitam de uma
receita equivalente para fazer frente aos
mesmos
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Nessas instituições se, por um lado, não
deve haver lucro, o superávit é
indispensável para realizar os investimentos
necessários para a manutenção, reforma e
ampliação das instalações físicas,
substituição de materiais permanentes e
equipamentos, bem como para a aquisição
de novos equipamentos e implantação de
novos serviços.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Não investir significa aumentar
despesas com manutenção e
reduzir as possibilidades de
prestar uma assistência
adequada e de gerar receita, no
futuro.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
No passado recente obter esse resultado era fácil:
• Baixa complexidade tecnológica e baixos custos da
assistência
• Valores de remuneração do INAMPS, razoáveis e
com demanda assegurada, e
• Demanda garantida não havia competitividade e
com os valores de remuneração sendo fixos
independente da qualidade não havia necessidade
de maiores investimentos.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• Na relação com o pequeno mercado privado
existente, o hospital estabelecia o seu preço, na
maioria das vezes baseado na sua necessidade de
receita ao invés de ter por referência seus custos.
• Considerando a baixa densidade tecnológica
prevalente à época, os valores dos serviços desses
hospitais, mesmo que elevados, eram, em termos
absolutos, pouco significativos.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Na atualidade a situação é muito diferente:
• Os valores pagos pelo SUS são insuficientes
para cobrir os custos diretos da maioria dos
procedimentos.
• O pequeno mercado privado com financiamento
direto pelo usuário desapareceu e foi substituído
pelas empresas operadoras de planos ou
seguros de saúde que estão cada vez mais
rigorosas nas negociações dos preços dos serviços
contratados.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Hoje, para que se obtenha superávit ou,
pelo menos, uma situação de equilíbrio
entre receita e despesa, é necessário uma
administração competente e rigorosa, tanto
no que se refere às despesas quanto às
receitas.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• Para solucionar os problemas de administração
vividos hoje pelas organizações filantrópicas é
necessário uma profunda transformação no secular
modelo que permeia sua estrutura de decisão:
irmandade, conselho deliberativo, provedoria etc.
• A partir daí, é necessário realizar mudanças para
criar as condições para que a gestão seja feita por
profissionais qualificados e não por pessoas cujo
critério de escolha se centrem exclusivamente na
confiança.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
“Saúde pode não ter preço. Mas tem
custo... e eles são cada vez mais altos”.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• O grande impulsionador destes custos não é,
como uma análise superficial levaria a concluir, a
ganância nem de médicos nem de hospitais.
• Sem dúvida a evolução da medicina responde
pela maior parte desse crescimento nos custos da
assistência à saúde.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Esta evolução exerce uma forte atração,
particularmente sobre a equipe médica, no
sentido de possuir sempre os mais novos
avanços tecnológicos.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• Não é mais possível deixar os custos crescerem
livremente e buscar o equilíbrio das contas com a
elevação da receita.
• A receita só pode ser elevada por um aumento
na produtividade e não pela elevação dos preços
dos procedimentos que hoje são quase que
inteiramente definidos externamente pelos
compradores de serviços.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
É necessário trabalhar os dois lados da equação:
• Elevar a receita, dentro do possível, e
• Racionalizar os custos, buscar reduzi-los o
máximo possível.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
A redução dos custos não pode comprometer
a qualidade.
Ao contrário, a meta deve ser:
Reduzir custos elevando a qualidade dos
serviços.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Infelizmente em nosso meio se tornou uma
verdade a afirmativa de que “qualidade
custa caro” e dai se chega a uma conclusão
inteiramente equivocada, que seria “o que
custa caro tem qualidade”.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
• Na verdade se pode gastar muito e não se
obter uma assistência de qualidade e se
pode gastar pouco e obter uma qualidade
excepcional.
• O que é adequado, racional e inteligente é
gastar o necessário para se assegurar uma
assistência de boa qualidade. Nem mais nem
menos.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Infelizmente, a lógica de financiamento da
assistência à saúde, praticada pelas
empresas de seguro ou planos de saúde,
contém elementos de estímulo ao
desperdício e aos altos custos.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Quem vai pagar a conta dá liberdade para o
prestador de serviço gastar o que entenda
necessário (com maior ou menor rigor) e
quando recebe a conta a considera excessiva
e cria mecanismos e justificativas para não
pagá-la.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Na atual conjuntura, independente da
importância social de um hospital
filantrópico, ele desaparecerá se não
conseguir produzir receitas que superem
suas despesas.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
O conjunto dessas alterações que vem ocorrendo
no ambiente externo impõe à direção do hospital
uma nova visão e uma postura muito mais
profissional sempre buscando uma parceria não
só internamente mas também com os
compradores de serviços, ou seja o SUS e Planos
e Seguros de Saúde.
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
Com o avanço da organização do Sistema Único
de Saúde começa haver planejamento no qual as
necessidades de saúde da população se impõem
a oferta de serviços. Ou seja, o SUS a cada dia
contrata menos o que se oferta e mais direciona
para o que necessita
Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário
A direção do hospital precisa conhecer:
• O Plano Diretor de Regionalização (em que
região de saúde está inserido)
• A Programação Pactuada e Integrada (PPI)
• O Sistema Estadual de Regulação