OBESIDADE
Antonieta Donato (psicóloga)
Maria Geralda Farah Osório (endocrinologista)
Patrícia Vieira Paschoal (psicopedagoga)
Ricardo Hauy Marum (endocrinologista)
OBESIDADE
Conceito: um desequilíbrio entre as calorias ingeridas e sua queima pelo
organismo.
A origem e a manutenção do distúrbio relaciona-se a fatores internos e externos
ao sujeito, os quais estão interligados.
OBESIDADE
Histórico
A manutenção do peso já fazia parte
recomendações médicas na Grécia Antiga.
das
Diálogos de Platão (sec. V a.C.): com relação a
alimentação e estilo de vida, aparecem a
recomendação de moderação como um princípio
fundamental para a saúde. De acordo com o filósofo,
uma dieta moderada deveria consistir de cereais,
legumes, frutas, leite, mel e peixe. No entanto, carnes,
doces e vinho deveriam ser consumidos somente em
porções moderadas. O excesso alimentar, segundo
Platão, levaria a mal-estares e enfermidades e,
portanto deveria ser evitado.
OBESIDADE
Se por um lado, as condutas em
relação ao peso são há muito
conhecidas, por outro as condições
socioculturais e psíquicas do ser
humano tornam suas práticas cada
vez menos realizadas no dia-a-dia
dos grandes centros urbanos.
OBESIDADE
Epidemiologia
No século passado, os países desenvolvidos e também em desenvolvimento,
incluindo o Brasil, receberam o impacto de mudanças que ainda estão em curso.
migrações
do
campo para a
cidade
mudanças
na
produção
e
comercialização
agrícolas
consumo de alimentos
ricos em gordura, açúcar
e pobres em carboidratos
complexos e fibras
vida sedentária
devido
a
automatização
industrial
e
doméstica
OBESIDADE
ATIVIDADE:
ASSISTAM AO FILME, “O AMOR É
CEGO” E FAÇAM UMA RELAÇÃO
ENTRE
COMPORTAMENTOS
EMOCIONAIS E ESTADO FÍSICO DE
UMA PESSOA.
OBESIDADE
Este problema foi, por muitos anos negligenciado pelas autoridades em saúde
pública, muito embora houvesse uma tendência ao aumento de sua prevalência. A
princípio, em adultos ricos, a seguir em adultos de todas as classes sociais e,
atualmente em crianças e adolescentes, cujas famílias encontram-se acima da
faixa da miséria.
Estima-se que a prevalência média da obesidade entre homens e mulheres seja:
Europa: de 15 e de 22% respectivamente;
EUA: de aproximadamente 20 a 25%;
Canadá: de 13,5% em ambos os sexos;
População Mundial em 1995: 200 milhões de obesos adultos e 18 milhões de
crianças abaixo de cinco anos de idade;
População Mundial em 2000: 300 milhões de obesos adultos.
OBESIDADE
Ásia e Países da África Abaixo do Saara: a prevalência da obesidade não
ultrapassa 2,3% entre crianças com até cinco anos;
Muitos Países da América Latina, do Caribe, do Leste-Central e Norte da
África e do Centro Leste Europeu: a prevalência da obesidade entre crianças
com até cinco anos de idade é tão alta quanto nos EUA;
Brasil: regiões sudestes e nordestes: a prevalência da obesidade adulta
elevou-se em quase todos os quartis de renda entre homens e mulheres
(1975, 1989 e 1997)
Brasil em 1989: 2,7 milhões de crianças obesas. Famílias de maior renda a
prevalência era um pouco mais do que o dobro da observada de menor renda
(11,3%). Por faixa e etária, a prevalência era de 13,5% no primeiro ano,
oscilando entre 5 e 7% do segundo ao sexto ano e elevando-se, novamente
para 11,6% do sétimo ao décimo ano de vida.
OBESIDADE
Doenças: tanto homens quanto mulheres, a obesidade acarreta aumento da
incidência de doenças não-transmissíveis, incluindo diabetes mellitus, doenças
cardiovasculares, hipertensão e acidente vascular cerebral.
As conseqüências para a saúde variam de um risco aumentado de morte
prematura à convivência com condições crônicas sérias, que reduzem a
qualidade de vida do obeso.
OBESIDADE
QUESTÃO:
POR QUE, DEPOIS DE UM PROGRAMA DE
COMBATE À DESNUTRIÇÃO, PODE OCORRER
A OBESIDADE NUMA DETERMINADA FAMÍLIA?
OBESIDADE
Obesidade e Desnutrição: na periferia dos grandes centros urbanos de países
como Brasil, China e Rússia, também tem ocorrido, simultaneamente a
obesidade e a desnutrição no mesmo domicílio.
As causas desse curioso fenômeno ainda estão sendo estudadas. Entretanto, já
se pode afirmar que as manifestações fazem parte da transição epidemiológica
nutricional. Ao saírem da faixa de indigência parece haver uma tendência, entre
as famílias nessa condição, de consumo predominante de produtos
hipercalóricos (carne, óleos e açúcares simples) e diminuição da atividade física.
Os programas de combate à desnutrição nas grandes cidades devem considerar
a possibilidade da transformação de famílias em que predomina o baixo peso em
famílias obesas.
Isso só pode ser obtido mediante um programa de educação alimentar que, para
maior eficácia deve ser iniciado na infância e envolver toda a família.
OBESIDADE
QUESTÕES:
QUAL OU QUAIS AS CAUSAS DA OBESIDADE?
A OBESIDADE É CONSIDERADA UMA SÍNDROME?
EXPLIQUE.
OBESIDADE
Etiologia e Fisiopatologia
Do ponto de vista conceitual, a obesidade não deveria ser considerada uma
doença, mas sim, uma síndrome, ou seja um estado mórbido caracterizado por
um conjunto de sinais e sintomas atribuíveis a mais de uma causa. Dessa
síndrome pode-se dizer que a obesidade resulta de um desbalanceamento
entre a energia gasta e a energia consumida, levando em um armazenamento
excessivo de energia, sob forma de triglicérides no tecido adiposo.
OBESIDADE
A obesidade é de transmissão multifatorial, causada pela interação do produto de
vários genes e numerosos fatores ambientais. O termo obesogênico resume a
participação de componentes econômicos, sociais, culturais e psíquicos na oferta e
na escolha de alimentos, no padrão de consumo, na eleição ou na imposição dos
horários das refeições e na rejeição de atividades físicas que contribui para o gasto
calórico.
OBESIDADE
Quadro Clínico
Há uma variabilidade fenotípica entre os indivíduos obesos. Com base nessa
observação foram descritos quatro tipos de obesidade:
1) Obesidade Universal: massa corpórea ou porcentagem de gordura em
excesso, distribuída por todo o corpo;
2) Obesidade Tronco-Abdominal Subcutânia em Excesso: ou padrão andróide ou
em forma de maçã, mais comum no sexo masculino;
3) Obesidade Visceral: é a de maior risco cardiovascular e metabóloco;
4) Gordura Gluteofemoral: em forma de pêra com excesso ou padrão ginóide ou
em forma de depósito de gordura ao redor das coxas e nádegas, cuja função
seria a de reserva de energia para manter a gravidez e a lactação.
OBESIDADE
Manuel Uribe (mexicano): com 550 Kg deseja ser operado na Itália. Está preso
na cama há cinco anos.
OBESIDADE
Co-Morbidades
A primeira complicação da obesidade está intimamente relacionada ao
excesso de tecido adiposo, porém nem sempre se resolve, de imediato, com o
emagrecimento: a aparência física e as alterações da estima.
OBESIDADE
O menino obeso tende a ser alto para a sua idade e, com freqüência apresenta
pseudoginecomastia e pseudo-hipogenitalismo. A menina obesa, além da alta
estatura confronta-se com a acne e o hirsutismo.
OBESIDADE
A criança obesa torna-se fonte de chacota e discriminação entre seus pares.
A conseqüência é o isolamento ostensivo ou disfarçado, que de qualquer
maneira resultará em baixa auto-estima.
O isolamento psicossocial e suas influencias sobre o desenvolvimento da
criança e do adolescente culminam em menores índices de desempenho, de
status socioeconômico e de qualidade de vida entre os adultos obesos. Em
relação às crianças obesas as principais conseqüências precoces e tardias
da obesidade são:
OBESIDADE
1) Problemas de adaptação;
2) Problemas ortopédicos;
3) Dislipidemia, hiperinsulinemia e tolerância à glicose diminuída;
4) Hipoventilação noturna e apnéia do sono;
5) Bronquites e infecções nas vias aéreas;
6) Infecções de pele, acne, estrias, problemas na cicatrização;
7) Diminuição da atividade física;
8) Aumento da pressão arterial;
9) Esteatose hepática (“figado gordo”);
10) Colelitíase (dores abdominais).
OBESIDADE
Conseqüências tardias da obesidade:
1) persistências das co-morbidades precoces;
2) Obesidade na vida adulta;
3) Problemas cardiovasculares, hipertensão arterial;
4) Aumento da incidência de neoplasias.
OBESIDADE
O menino Ovídio Frasqueri de seis anos já pesa 82 kilos. Ele mora com seus
pais no Paraguai.
OBESIDADE
DEBATE:
VOCÊS CONCORDAM QUE A
OBESIDADE É CONTAGIOSA?
OBESIDADE
Aspectos Psicodinâmicos
Esse segmento tratará dos aspectos psíquicos da obesidade.
Atualmente, comenta-se muito sobre “ambiente obesogênico”. Os componentes
socioculturais e nutricionais têm sido amplamente discutidos e exemplificados.
Pouco considerados, porém, são os aspectos psíquicos desse ambiente, dos
quais abordaremos algumas questões relevantes.
OBESIDADE
Apreciar a questão do balanço calórico
positivo sob a perspectiva emocional nos
leva ao fator oral/boca, que é a primeira via
de contato do bebê com mundo e será
decisivo na relação do indivíduo com a
alimentação, no decorrer de toda sua vida.
Portanto, grande parte dos transtornos
alimentares, etiologicamente falando, tem
suas raízes na infância na inter-relação da
criança com o seu meio, o que inclui aqueles
que cuidam dela como as condições
externas.
OBESIDADE
Pizzinato relata:
“durante a fase oral o bebê se relaciona com o mundo em grande medida
representado pela mãe nutridora, através da boca e dos órgãos dos sentidos,
sendo a atividade principal “incorporar” não só o alimento mas a intenção
materna de acolhê-lo e compartilhar o seu afeto”
OBESIDADE
Podemos ter uma mãe que não conseguiu ou não soube aliar o momento da
alimentação à uma situação de afeto; podemos ter também uma condição
externa não favorável ou um bebê extremamente sensível com pouca
capacidade de tolerância, ou uma combinação de todos.
Provavelmente teremos um indivíduo que compensará essa falta na comida ou
nas compras. Até depois de adulto essa situação poderá permanecer, embora
de modo inconsciente.
OBESIDADE
Seguindo essa linha, podemos sintetizar aqui, algumas situações que influenciam
no futuro e possibilidade dos chamados distúrbios alimentares.
- Excesso de frustração para o bebê por situações diversas, como mães ou
cuidadores que não perceberam suas necessidades em tempo adequado.
- Mães e cuidadores que, por excesso de culpa em decorrência de inconscientes
de rejeição ou dificuldades de lidar com o afeto compensam-nos substituindo a
intimidade e o contato por alimentos.
- Pais extremamente ocupados que, mesmo amando seus filhos, acabam não
tendo oportunidade de tornarem-se íntimos deles o suficiente, causando uma falta
que aqueles tentarão minimizar de alguma forma.
- Bebês extremamente vorazes ou com pouca capacidade de tolerância à
frustração.
OBESIDADE
Falar do fenômeno do ponto de vista da dinâmica familiar é pensar o sujeito em
inter-relação com sua família nuclear, a qual ao mesmo tempo se inter-relacionam
com a família extensa, a comunidade e a sociedade em que vivem, num processo
de influências recíprocas.
Portanto, pensar o indivíduo que se apresenta para tratamento é pensar o sujeito
complementar a essa família, complementação essa que se apresentará de várias
formas. Por exemplo, uma criança gorda pode estar mascarando as dificuldades
de relacionamento dos pais que projetam suas dificuldades no problema da
criança, assim não têm de lidar com isso.
A família desempenha um papel importantíssimo na gênese e na manutenção dos
distúrbios afetivos de qualquer de seus membros, mas também tem papel
importante na correção e cura dos mesmos.
OBESIDADE
Podemos observar a situação familiar sob vários ângulos.
1) Como o sujeito em observação apresenta suas singularidades em relação à
família? (passivo demais, intolerante, inadaptado, dominador etc. – aspectos
intrapsíquicos).
2) Como a família acolhe e adapta em sua cultura familiar as singularidades
desse sujeito? Como ela aceita as diferenças? É permissiva demais ou é
exigente demais? É confusa e nem percebe essas diferenças e nem mesmo o
sujeito?
3) Como os integrantes dessa família se relacionam entre si? Os papéis estão
bem definidos e adequados, ou seja: os pais desempenham o papel de pais e
os filhos, de filhos etc?
4) Como se relacionam com a família extensa e com a cultura em que vivem?
Há famílias que não se adaptam a regras e leis de convivência. Por exemplo,
crianças que chegam atrasadas nos compromissos da escola, são
“esquecidas” na escola, pais que compram tudo o que a mídia oferece
(balinhas, biscoitinhos, salgadinhos, chocolates etc)
OBESIDADE
Tratamento
O desejo explícito do paciente obeso, ao procurar tratamento, é o perder peso o
mais rapidamente possível. A obrigação do profissional, no entanto, deve ser a
de melhorar a qualidade e o tempo de sua vida.
A perda de massa gorda é absolutamente saudável, aumentando o tempo de
vida, enquanto a perda de massa magra é danosa, elevando a mortalidade.
É necessário explicar ao paciente que para que ele possa emagrecer e
aumentar seus índices de saúde, o tratamento deve não apenas reduzir seu
peso observado na balança, mas principalmente preservar-lhe, o quanto
possível, a massa magra. O caminho para isso, é o de uma dieta equilibrada em
macronutrientes, e, assim que as condições clínicas permitirem, um programa
de exercícios físicos aeróbicos, de força e de alongamento. Se as condições
orgânicas e psíquicas não contra-indicarem o uso de fármacos, estes poderão
ser de grande utilidade auxiliar.
OBESIDADE
Objetivos
1) Interromper o ciclo de ganho de peso continuado ou atingir uma
perda moderada, porém benéfica, de peso;
2) Atingir o peso desejável, em particular em indivíduos moderadamente
obesos.
OBESIDADE
Quantidade de Perda de Peso
A redução do peso corpóreo envolve a perda de proteína e gordura em quantidade
que são determinadas em algum grau pela taxa de redução de peso.
Perdas estáveis durante um período mais prolongado favorecem a diminuição dos
depósitos de gordura e limitam a perda de tecidos protéicos vitais, evitando a
adaptação da taxa metabólica de repouso (TMR) no sentido de conservar energia,
que acompanha a rápida redução de peso.
A quantidade de perda de peso recomendada para evitar a adaptação da TMR
seria uma redução de 10 – 15% do peso corpóreo ao final do primeiro ano. Depois
haveria um período de adaptação ao peso menor e, então o programa de perda de
peso com duração de um ano poderá ser repetido.
Em relação à manutenção da perda de peso, ela é particularmente mais difícil no
obeso hiperplásico (início na infância ou puberdade) do que no tipo ginóide
(acúmulo de gordura no quaril e anca). Mesmo com ingestão de calorias igual, os
homens reduzem de peso mais rapidamente que as mulheres porque têm maiores
massa magra e TMR.
OBESIDADE
Modificação Dietética
Integram os programas de perda de peso a mudança na escolha dos alimentos
associada a exercícios físicos. Quando há falhas nessas tentativas, pode ser
adicionada medicação e, no caso de obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica.
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Recomendações: uma dieta pobre em gorduras com carboidratos à vontade é
ideal para pessoas que precisam de uma perda mais gradual de peso e foram
desencorajadas a realizar outros programas. Já uma dieta pobre em gorduras com
restrição de carboidratos produz perdas mais acentuadas.
Dieta Restrita em Energia: deve ser nutricionalmente adequada, mas restrita em
energia a um ponto que cause mobilização dos estoques de gordura para suprir as
necessidades diárias de energia. O nível de energia varia com o tamanho e as
atividades do indivíduo, não devendo ser menor que 800 Kcal/dia, sendo
necessária a supervisão médica. A maioria dos adultos pode diminuir de peso com
uma ingestão de 1200 – 1300 Kcal/dia.
A dieta deve ser relativamente rica em carboidratos, primariamente amido (55% das
Kcal) com proteínas ao redor de 15 – 25% das Kcal para prevenir a conversão de
proteína dietética em energia. Com a inclusão de fibras para diminuir a densidade
calórica, promover a saciedade retardando o tempo de esvaziamento gástrico e
diminuição em pequeno grau a absorção intestinal.
OBESIDADE
A dieta rica em carboidratos com pouca gordura, restringe a gordura a um
total de 10% das quilocalorias totais com carboidratos a um nível de 80%
das calorias. Essa dieta produz rápida perda de peso, sendo
nutricionalmente adequada. Há uma variação popular dessa mesma dieta
que limita a gordura a 20% da ingestão total de energia.
A gordura fornece mais de duas vezes a quantidade de energia por grama
do que a proteína ou carboidrato (9 Kcal vs. 4 Kcal, respectivamente). Além
disso, a gordura tem também uma quantidade de lipogênica (síntese de
triglicerídeos) separada que se associa ao seu conteúdo de energia.
OBESIDADE
Exercício Físico
É parte extremamente importante do programa de tratamento de peso.
Aumenta a massa magra em proporção a gordura, ajuda a balancear a perda
de massa magra e a redução da TMR que sempre acompanha a redução de
peso.
O exercício aeróbico diminui os estoques de glicogênico, promovendo o uso
de gordura como combustível. Outros efeitos benéficos do exercício incluem
reforço da integridade cardiovascular e aumento da sensibilidade à insulina,
além do aumento da sensação de bem-estar. A combinação de treinamento
aeróbico e de resistência parece ser o ideal.
OBESIDADE
Farmacoterapia
Trabalhos científicos com acompanhamento, a longo prazo, da eficácia de
medicamentos auxiliares do emagrecimento, são raríssimos na literatura. No
que se refere aos efeitos colaterais, a experiência histórica é desastrosa. Entre
as catástrofes passadas podemos citar os hormônios de tireóide causando
hipertireoidismo, catarata, neuropatia, hipertensão pulmonar primária.
OBESIDADE
1. Drogas que Reduzem a Ingestão Alimentar
-
Simpatamiméticos: podem provocar aumento da pressão arterial
-
Serotoninérgicos: estimula liberação de serotonina. O benefício maior é o do
controle da ansiedade e depressão. Estão fora do mercado por seus efeitos
colaterais sobre o coração.
-
Ação Mista - NE e Serotoninérgica: é a única droga de recaptação de
noradrenalina e de serotonina que tem efeito benéfico comprovado a longo
prazo. Doses acima de 20 mg/dia não são recomendadas.
2. Drogas que Aceleram o Metaboismo
-
Orlistat é a única droga aprovada pela FIDA para tratamento da obesidade que
altera o metabolismo. Ela é um inibidor da Lipase lipoprotéica e reduz a digestão
intestinal de gorduras. Tem, portanto pouco efeito em pessoas que já estão
fazendo uma dieta pobre em gorduras.
3. Drogas Promissoras, mas que Ainda Não Estão Aprovadas
-
B3 – Agonista Adrenérgico
-
Leptina
OBESIDADE
Procedimentos Cirúrgicos
Entre os procedimentos cirúrgicos empregados para diminuir a quantidade de
alimento que entra ou é absorvido no trato gastrintestinal, a cirurgia restritiva
gástrica parece ser a melhor escolha.
Gastroplastia: reduz o aumento do
estômago por aplicar uma série de
grampos de aço inoxidável na parte de
cima deste, de modo a deixar apenas
apenas uma pequena abertura no
estômago distal
Procedimentos Cirúrgicos
Derivação Gástrica: reduz o tamanho
do estõmago com grampeamento, mas
conecta uma pequena abertura na
porção superior deste ao intestino
delgado, usando uma alça intestinal
OBESIDADE
Indicação: obesidade mórbida em pacientes com IMC maior que 40 Kg/m2 ou
com pelo menos 45 – 50 Kg acima do peso corpóreo ideal, em especial
aqueles que não conseguem se locomover por artrose, em que o tratamento
clínico não foi bem-sucedido. Os candidatos deverão ter idade máxima de 65
anos e ausência de causas endócrinas de obesidade.
OBESIDADE
Equipe Multidisciplinar
ENDOCRINOLOGISTA
OBESIDADE
NUTRICIONISTA
PSICÓLOGO