SOFRIMENTO FETAL
AGUDO
MARIANA NUNES
MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA
13/07/2010
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
Métodos clínicos
Monitorização Fetal Eletrônica
Avaliação Fetal Direta
Outros métodos
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  GASIMETRIA
(sangue do cordão umbilical)
OBJETIVOS
DA
VIGILÂNCIA
VITALIDADE FETAL INTRAPARTO:
DA
Reduzir a incidência de exposição do
feto à asfixia
Prevenir formas moderadas e graves de
asfixia
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
MÉTODOS CLÍNICOS
Ausculta fetal intermitente
Estetoscópio monoauricular (Pinard)
Sonar Doppler
Propedêutica do líquido amniótico
Pesquisa de mecônio
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AUSCULTA FETAL INTERMITENTE
Método mais difundido para monitorar FCF
Antes, durante e depois da contração
Periodicidade (OMS, 1996)
ALTO-RISCO
1 estágio
2 estágio
15 min
5 min
(Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D)
BAIXO-RISCO
30 min
15 min
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AUSCULTA FETAL INTERMITENTE
PARÂMETROS
FCF basal.
Acelerações transitórias espontâneas
ou relacionadas a MF e contrações.
Desacelerações
variáveis.
precoces,
tardias
e
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AUSCULTA FETAL INTERMITENTE
Fácil execução e disponibilidade
Equivalente à monitorização contínua
quando
realizada
nos
intervalos
especificados (ACOG, 1989)
Pode
apresentar
falsos-positivos,
requerendo propedêutica complementar
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
Avaliar MECÔNIO no líquido amniótico
Amniotomia x Amnioscopia
Amniotomia de rotina NÃO indicada em
gestações de baixo-risco
Alto-risco: amniotomia a partir de 5 cm
Conduta de acordo com o aspecto do LA
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
CLARO => acompanhamento normal
TINTO DE MECÔNIO => não há relação com
aspiração meconial (SAM)
MECÔNIO ESPESSO => relacionado ao
oligoâmnio  risco de SAM  conduta
específica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
Antes de 1970: ausculta cardíaca fetal
Nos anos 70 surgiu a cardiotocografia.
De 1974 a 1991, a incidência de
cesarianas
por
sofrimento
fetal
aumentou 15 vezes, de 0,6% para
9,2%.
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
CONTINUOUS CARDIOTOCOGRAPHY (CTG) AS A
FORM OF ELECTRONIC FETAL MONITORING
(EFM) FOR FETAL ASSESSMENT DURING
LABOUR
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:
OBJECTIVE

To evaluate the effectiveness of continuous cardiotocography during
labour.
MAIN RESULTS



Twelve trials were included (over 37,000 women);
Compared to intermittent auscultation, continuous cardiotocography
showed no significant difference in overall perinatal death rate;
Continuous cardiotocography was associated with an increase in
caesarean sections and instrumental vaginal births.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
Contínua ou Intermitente
Não deve ser realizada em gestações de
baixo-risco
Há evidências insuficientes para recomendar
sua indicação de rotina em GAR
Elevado percentual de falsos-positivos (40%)
Aumento da taxa de cesarianas (RR = 1,4)
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
ESTRESSE FETAL
Taquicardia (>160bpm)
Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadasgraves com mínima-moderada variabilidade
Desacelerações tardias (DIPS II) com mínimamoderada variabilidade
Padrão sinusoidal
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
SOFRIMENTO FETAL
Desacelerações variáveis (DIPS III)
moderadas-graves com variabilidade ausente
Desacelerações tardias (DIPS II) com
variabilidade ausente
Bradicardia fetal
FETAL VIBROACOUSTIC STIMULATION FOR
FACILITATION OF TESTS OF FETAL
WELLBEING
Tan KH, Smyth R
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.


Incluíram-se nove ensaios clínicos randomizados com
4.838 gestantes.
No período antenatal, a estimulação vibroacústica
reduziu a incidência de cardiotocografia considerada
como não tranqüilizadora, o tempo médio necessário
para a realização do exame e aumentou a freqüência de
movimentos fetais.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AVALIAÇÃO FETAL DIRETA
MICROANÁLISE DO SANGUE FETAL
Determinação de:
pH (acidose < 7,2)
pCO2
pO2
BE (base-excess)
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AVALIAÇÃO FETAL DIRETA
“SCALP” FETAL
Invasivo
Pouco disponível
Valor de um momento isolado
Caro
Incômodo
Aplicabilidade limitada
(Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
OXIMETRIA FETAL DE PULSO
Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%)
Mede a proporção de Hb que carreia o O2
Monitora a oxigenação dos tecidos
Técnica confiável e segura
Modalidade promissora de monitoração
fetal nos casos com FCF alterada: maior
especificidade
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL
ASSESSMENT IN LABOUR
East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this
issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)
OBJETIVO


Comparar a efetividade e a segurança da oximetria de
pulso fetal com o não uso dessa tecnologia, com ou sem
o uso da monotorização da freqüência cardíaca fetal
(auscultação intermitente, cardiotocografia contínua ou
intermitente ou microanálise do sangue fetal).
Incluíram-se
cinco
estudos
envolvendo
7.424
participantes
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL
ASSESSMENT IN LABOUR
East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this
issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)
CONCLUSÃO

A oximetria de pulso fetal não reduz a incidência de
cesarianas. Por outro lado, foi encontrada uma redução
de cesarianas quando a oximetria de pulso foi utilizada
nos fetos com a cardiotocografia apresentando padrão
não-tranqüilizador.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
OXIMETRIA FETAL DE PULSO
O ACOG não recomenda a utilização da
oximetria fetal na obstetrícia, sugerindo que
novos estudos sejam realizados.
A recomendação é baseada principalmente no
aumento dos custos da avaliação do bem estar
fetal sem benefícios aparentes.
(Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A).
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
ESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA
AO INFRA-VERMELHO
Aferição da oxigenação cerebral.
Permite a monitorização contínua intra-parto
das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e
total, permitindo o cálculo da saturação de O2.
Única técnica capaz de observar as mudanças
do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de
parto.
Oximetria de pulso X Espectroscopia
Ferramenta de pesquisa
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
ELETROCARDIOGRAFIA FETAL
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL
MONITORING DURING LABOUR
Neilson JP
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008


Foram incluídos 4 ECR com 9.829 gestantes
Observou-se que a análise do segmento ST foi associada
uma tendência a redução de acidose metabólica
neonatal grave (pH < 7,05 e BE > 12 mmol/L), menor
risco de encefalopatia neonatal, redução da necessidade
de obtenção de amostra do sangue fetal e de parto
vaginal instrumental.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL
MONITORING DURING LABOUR
Neilson JP
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.


Não houve diferenças estatisticamente significativas em
relação à incidência de cesarianas, escores de Apgar < 7
no 5o minuto e admissão na unidade neonatal de
cuidados intensivos .
Observou-se que existem ainda poucas evidências na
literatura sobre monitorização da FCF com o intervalo
PR e que a análise do segmento ST através da ECG fetal
ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal
durante o trabalho de parto.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL
MONITORING DURING LABOUR
Neilson JP
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.


Quando a cardiotocografia foi associada à análise do
segmento ST foi observada uma diminuição da
freqüência de acidose metabólica e de cesariana por
sofrimento fetal comparada a cardiotocografia isolada.
DESVANTAGENS: necessidade do eletrodo interno no
couro cabeludo e de ruptura das membranas para o
registro eletrônico.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
Monitorização eletrônica fetal
x
Redução da morbimortalidade perinatal.
Esforços em desenvolver métodos mais acurados para
aperfeiçoar a vigilância fetal intraparto.
O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia,
para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá
melhorar os resultados perinatais sem aumentar a incidência
de cesarianas !!!!
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
PROFILAXIA
RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)
Uso judicioso de ocitócicos
Monitoração dos partos induzidos
Promover repouso em DLE
Prevenir hipotensão materna
Evitar estresse materno durante o TP
Corrigir hiperatividade uterina
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
PROFILAXIA
RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)
Gestações de alto-risco: monitorização
eletrônica ou ausculta 15/15 minutos
Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30
minutos
Amniotomia a partir de 5 cm em casos de
alto-risco
Amnioinfusão em casos de mecônio espesso
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Individualizada de acordo com os achados de:
ESTRESSE FETAL
SOFRIMENTO FETAL
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
ESTRESSE FETAL
FCF “perturbadora”=> ALERTA
Monitorização contínua está indicada
Medidas para melhorar a perfusão
placentária e a oxigenação fetal
Amniotomia - aspecto do líquido amniótico
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
MEDIDAS PARA  OXIGENAÇÃO FETAL
Adoção de decúbito lateral esquerdo
Infusão de Ringer lactato - tratar hipotensão
Correção da hipercontratilidade betamiméticos (Terbutalina 250-500 g SC)
Oxigenação materna (O2 sob máscara)
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
SOFRIMENTO FETAL
Monitorização fetal contínua obrigatória
Adoção de medidas para melhorar perfusão
placentária e oxigenação fetal
Amniotomia (pesquisa de mecônio)
Métodos diagnósticos complementares:
OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL,
ESTIMULAÇÃO FETAL
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO
FETAL
INDUÇÃO DE ACELERAÇÕES
Estimulação do escalpe fetal (com o dedo
do examinador)
Estímulo vibroacústico
Aceleração + => correlação com pH normal
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
SOFRIMENTO FETAL
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA
GESTAÇÃO
Padrões persistentes de FCF alterada
Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)
 SatO2 (oximetria fetal de pulso)
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
1o. ESTÁGIO => CESÁREA
2o. ESTÁGIO => FÓRCEPS OU VÁCUOEXTRAÇÃO (ALÍVIO)
INDICAÇÕES DE CESÁREA
Sofrimento fetal na fase de dilatação
Estresse fetal no início do TP
Condições cervicais desfavoráveis
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICA
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO
Amnioinfusão transcervical
Monitorização da FCF
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Mecônio espesso no início do TP
Condições cervicais desfavoráveis
Associação com padrões alterados de FCF
OBRIGADA !!!




A: Estudos experimentais ou observacionais
de maior consistência (metanálises ou ensaios
clínicos randomizados).
B: Estudos experimentais ou observacionais de
menos consistência (outros ensaios clínicos
não-randomizados ou estudos observacionais
ou estudos caso-controle).
C: Relatos ou séries de casos (estudos nãocontrolados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica,
baseada em consensos, estudos fisiológicos ou
modelos animais.