Clube de Revista
Francyne Britto Funayama
Isabela Medeiros Novais
Taina Oriente
Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato 6º ano - 2007
Pediatria – HRAS
Brasília-DF
Conferência Consenso Internacional
sobre Sepse Pediátrica
Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos
Órgãos em Pediatria
(International pediatric sepsis consensus
conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics)
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members of
the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Introdução
 A definição de sepse grave, baseada na Conferência
Consenso de 1992 sobre definições de sepse e falha de
órgãos em pacientes adultos, é sepse associada a pelo
menos uma disfunção aguda de órgãos
 Esta definição foi mantida na recente Conferência
Consenso de 2001
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Introdução
 Com exceção de critérios diagnósticos específicos para
sepse em pediatria introduzidos na Conferência Consenso
de 2001, não há consenso na literatura sobre a definição de
resposta inflamatória sistêmica pediátrica com infecção,
mais frequentemente chamada sepse pediátrica
 Sepse persiste como a maior causa de morbidade e
mortalidade em crianças
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Introdução
 Mortalidade associada à sepse em crianças diminuiu de
97% em 1996 para 9% no início dos anos 90
 Estudo recente de base populacional de Watson et al sobre
sepse grave em crianças norte americanas (infecção
bacteriana ou fúngica com pelo menos uma disfunção
aguda de órgão) evidenciou 42000 casos em 1995 com
mortalidade de 10,3%
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Introdução
 Apesar da melhora significativa nas últimas décadas, sepse
grave continua sendo uma das principais causas de morte
entre crianças, com 43000 mortes anualmente (7% de todas
as mortes entre crianças) e uma estimativa anual de custos
de 1,97 bilhões de dólares
 É necessária uma definição consensual sobre sepse
pediátrica incluindo SIRS infecção, sepse, sepse severa,
choque séptico, e disfunção de múltiplos órgãos para
ajudar na padronização de estudos observacionais e
avaliação de intervenções terapêuticas em estudos clínicos
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Introdução
 Num esforço conjunto atender a esta necessidade, um
grupo internacional de especialistas em sepse pediátrica
grave e pesquisa clínica reuniu-se em 2002
 A equipe de especialistas:
 pediatras intensivistas
médicos e cientistas com experiência em pesquisa
em sepse pediátrica
membros de conferências consensos de sepse grave
de adultos
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Introdução
 A equipe se propôs a agregar definições e critérios sobre
sepse que se aplicassem consistentemente a população
pediátrica
 Discutiu ainda objetivos que poderiam ser abordados em
estudos clínicos sobre sepse pediátrica
 O principal objetivo da conferência foi desenvolver
prospectivamente uma estrutura conceitual e protocolos
práticos para conduta e análise de estudos terapêuticos
multicêntricos internacionais e também melhorar os
resultados clínicos de crianças com sepse
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Métodos
 A conferência realizou-se em fevereiro de 2002 em Santo
Antônio, Texas
 20 participantes do Canadá, França, Holanda, Reino Unido
e Estados Unido
 Temas revisados
A primeira conferência consenso de sepse em adulto
Definições atuais disponíveis sobre SIRS e sepse
pediátricas
Scores de disfunção de órgãos usados em adultos e
crianças
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Métodos

A equipe estabeleceu 4 perguntas principais a serem
respondidas:
1. Como o grupo pediátrico afetado pela sepse deveria
ser delineado?
2. Quais são as definições de SIRS, infecção, sepse,
sepse severa e choque séptico na pediatria?
3. O que é a definição específica de disfunção de órgão
na pediatria e a validade da disfunção de órgão
pediátrica nos escores pediátricos?
4. Quais é a população apropriada para estudo e os
objetivos para condução de ensaios clínicos sobre
sepse pediátrica?
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Métodos

A equipe foi dividida em 2 grupos, cada um com 1
coordenador da discussão

Recomendação foi formulada com a opinião da maioria

Todos os participantes da conferência revisaram e
aprovaram o documento final que também foi avaliado
antes da publicação:
 Sociedade de Medicina Intensiva Pediátrica
 Academia Americana de Medicina Intensiva
 Medicina Intensiva da Academia Americana de
Pediatria
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Como o grupo pediátrico afetado pela sepse deveria ser
delineado?
 Variáveis clínicas da SIRS e disfunção de órgão
dependem das mudanças fisiológicas que acontecem
com envelhecimento das crianças
 Relaciona com os valores normais de sinais vitais e
laboratoriais específicos da idade
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Seis faixas etárias de acordo com:
 sinais vitais
 variáveis de laboratório
 riscos para infecções invasivas
 tratamento com antibióticos específicos
 desenvolvimento de mudanças cardiorespiratórias
fisiológicas.
 Não incluiu prematuros
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Grupos de idade para definição de sepse severa
Recém Nascidos
Até 7 dias
De 7dias a 1 mês
Crianças
De 1 mês a 1 ano
2 - 5 anos
6 - 12 anos
Adolescentes e
Adultos jovens
De 13 a menores de 18
anos
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Quais são as definições de SIRS, infecção, sepse, sepse
severa e choque séptico na pediatria?
 Critérios de SIRS foram desenvolvidos para serem
usados em adultos:
• SIRS: processo inflamatório não específico que
ocorre em adultos após de trauma, infecção,
queimaduras, pancreatite, e outras doenças
• Sepse: SIRS + infecção.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Definições
SIRS
A presença de pelo menos dois dos quatro critérios a seguir, um dos quais deve
ser anormalidade na temperatura ou no número de leucócitos.
• Temperatura central: >38,5o C ou <36o C
• Taquicardia, definida como uma freqüência cardíaca média dois desvios
padrões acima do normal para idade na ausência de estímulos externos, uso
crônico de drogas ou estímulo doloroso; ou elevação persistente sem outra
explicação da freqüência cardíaca média por um período acima de 0,5 a 4,0
horas; ou para crianças menores que 1 ano de idade: bradicardia, definida como
uma freqüência cardíaca média <10º Percentil para a idade na ausência de
estímulo vagal externo, beta-bloqueadores,ou doença cardíaca congênita;ou ou
diminuição persistente sem outra explicação da freqüência cardíaca média por
um período acima de 0,5 hora.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Definições
SIRS (continuação)
• Freqüência respiratória média acima de dois desvios
padrões do normal para idade ou necessidade de ventilação
mecânica por um processo agudo não relacionada a uma
doença neuromuscular subjacente ou resultada de uma
anestesia geral.
• Contagem leucocitária elevada ou diminuída para a idade(
não secundária a quimioterapia induzindo leucopenia) ou
>10% de bastonemia.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Taquicardia e taquipnéia são sintomas comuns nas crianças
diagnóstico de SIRS pediátrico requer que alterações na
temperatura ou dos leucócitos estejam presente.
 Bradicardia  sinal de SIRS nos RN
 Valores numéricos para cada critério variam de acordo com
idade.
Sinais vitais e variáveis laboratoriais específicas para a idade (menores valores segundo o
percentil 5º para a idade e maiores valores segundo o percentil 95º para a idade).
Freqüência cardíaca, batimentos
por minuto.
*NA não aplicado
Grupo etário
Taquicardia
Bradicardia
Freqüência
Contagem de
respiratória,
leucócitos,
incursões
Leucócitos x10³
respiratórias por
minuto
Pressão
sangüínea
sistólica,
mmHg
0 a 7 dias
> 180
< 100
> 50
>34
<65
7 dias a 1 mês
> 180
< 100
>40
>19,5 ou < 5
<75
1 mês a 1 ano
> 180
< 90
>34
>17,5 ou < 5
<100
2-5 anos
> 140
*NA
>22
>15,5 ou < 6
<94
6-12 anos
> 130
*NA
>18
>13,5 ou <4,5
<105
13 a < 18 anos
> 110
*NA
>14
>11 ou < 4,5
<117
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Temperatura central
 Via retal, bexiga, oral ou ponta de cateter central
 Se > 38,5 °C  febre
 Aferição da temperatura em casa há menos de 4 hrs da
chegada ao hospital é confiável
 Crianças pequenas febre devido ao excesso de roupa 
desempacotar e aferir em 15-30 min
 Hipotermia (<36°C) pode indicar infecção séria, em
crianças de 1 mês a 1 ano
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Marcadores de inflamação:
 VHS, proteína C reativa, interleucina 6 e níveis de prócalcitonina  potenciais marcadores de SIRS.
 Marcadores  sensíveis mas pouco específicos
 Nenhum marcador é importante o bastante para ser
acrescentado na definição geral.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Infecção: bacteriana, viral, fúngica ou causadas por
riquétsias.
 Infecção bacteriana confirmada por cultura ou outros
métodos, outros patógenos não podem ser confirmados.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Definição
Infecção
É uma infecção suspeita ou provável ( pela cultura
positiva ou PCR alterado) causada por algum
patógeno ou um síndrome clínica associada a uma
alta probabilidade de infecção. A evidência da
infecção inclui achados positivos no exame físico
ou nos exames complementares.
Sepse
SIRS na presença de infecção suspeita ou
provável.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Sepse severa
Sepse mais um dos seguintes: disfunção
cardiovascular ou síndrome do desconforto
respiratório agudo ou duas ou mais disfunções de
outros órgãos.
Choque séptico
Sepse e disfunção cardiovascular.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Modificação recente: uso da drotrecogina alfa (ativado) ou
proteína C reativa recombinante humana, para sepse severa
em crianças.
 Definição de choque  problemática. Como crianças
mantêm PA até que eles estejam severamente doentes, não
há exigência de hipotensão para o diagnóstico de choque
séptico como nas crianças.
 Choque pode acontecer muito tempo antes de hipotensão
em crianças.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Carcillo et al define choque séptico como:
taquicardia
(ausente na hipotermia)
+
sinais de redução da perfusão
( pulsos periféricos, alteração da consciência,
enchimento capilar > 2 seg, extremidades frias ou
mosqueadas, ou diurese).
 Muitos dos critérios de choque são incorporados
na definição de disfunção cardiovascular.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 O que é a definição específica de disfunção de órgão na
pediatria e a validade da disfunção de órgão pediátrica
nos escores pediátricos?
 Objetiva identificar avaliação reproduzível
de
disfunção de órgão que permite identificar as mudanças
na função do órgão;
 Critérios de disfunção de órgão em adulto estão sendo
aplicados para crianças.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Critérios para disfunção de órgão baseado no Escore de
Deficiência de Múltiplos Órgãos, Escore Pediátrico de
Disfunção de Órgão Logística e MODS pediátrico +
proteína C ativada.
 Critérios escolhidos baseado na especificidade,
sensibilidade e disponibilidade do teste laboratorial.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 As duas disfunções de órgão mais importantes
cardiovascular e respiratório (necessidade de ventilação
mecânica devido insuficiência respiratória) devem estar
presente.
 Dias livres de disfunção de órgão  deve ser avaliado
como fator importante para predizer o prognóstico.
Critérios de disfunção de órgãos.
Disfunção cardiovascular
O paciente apresenta, a despeito da administração de volume em bolus maior ou igual a 40
mL/kg em 1 hora:
Diminuição da pressão sangüínea (hipotensão) < 5º percentil para a idade ou pressão sangüínea
sistólica < dois desvios padrões abaixo do normal para a idade. (ou)
Necessidade de drogas vasoativas para manter a pressão sangüínea na escala da normalidade.
(ou)
Dois dos seguintes:
-inexplicável acidose metabólica: base excess > -5mEq/L.
-aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal.
-oligúria: débito urinário <0,5 mL/kg/h.
-tempo de enchimento capilar >5 segundos.
-diferença de temperatura central e periférica >3o C.
Disfunção respiratória:
PaO2/FiO2 < 300 na ausência de doença cardíaca congênita ou doença pulmonar pré-existente.
(ou)
PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2. (ou)
Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturação  a 92%. (ou)
Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
Disfunção Neurológica
Escala de Glasgow  11. (ou)
Alteração aguda no nível de consciência com uma diminuição do score da
escala de Glasgow  3 pontos da linha de base anormal.
Disfunção hematológica
Plaquetas baixas (<80.000/mm3 ou uma diminuição na contagem de plaquetas
do valor mais alto obtido nos 3 dias anteriores (para pacientes
hematológicos/oncológicos crônicos). (ou)
Tempo de protrombina aumentado (INR >2)
Disfunção renal
creatinina sérica  2 vezes o limite superir do normal para a idade ou 2 vezes
maior que o valor basal de creatinina
Disfunção Hepática
Bilirrubina total  4mg% (não aplicável ao recém-nascido). (ou)
TGP 2 vezes superior ao limite normal para a idade.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Qual é a população apropriada para estudo e os
objetivos para a condução de ensaios clínicos sobre
sepse pediátrica?
 A população de estudo apropriada na sepse pediátrica
deve ser alocada por faixas etárias de acordo com o
risco para infecções severas;
 Crianças de 2 meses tem fator de risco para
Streptococcus do grupo B, Escherichia coli, Listeria e o
Vírus do Herpes Simples;
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
• Qual é a população apropriada para estudo e os objetivos
para a condução de ensaios clínicos sobre sepse pediátrica?
 Crianças acima de 1-2 meses estão sobre risco de adquirir
infecções causadas pelo Streptococcus pneumonia e
Neisseria meningitidis;
 Imunodeficiência congênita e adquirida devem ser
consideradas;
 Crianças imunocomprometidas tem maior proporção de
casos de sepse que adultos;
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Qual é a população apropriada para estudo e os
objetivos para a condução de ensaios clínicos sobre
sepse pediátrica?
A escolha da variável mais apropriada de estudo na
sepse pediátrica permanece difícil e controversa;
A taxa de mortalidade é um ponto central de estudo e
deve ser uma das variáveis.
Apesar de difícil de ser avaliada
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Resultados
 Porque a dificuldade na análise da mortalidade?
 Estudo randomizado publicado Crit Care Med em 2001, de
400 crianças com meningococcemia moderada a severa não
mostrou significância estatística entre a mortalidade dos
dois grupos.
Baixo registro ???
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Resultados
Pró-calcitonina
D-dímero
Interleucinas 6 e 8
Marcadores que podem ter um
papel como variáveis de
estudos em ensaios futuros.
• Tais marcadores não foram eficientes em predizer
resultados clínicos e ainda não foram testados em grandes
ensaios randomizados;
• Entretanto, estes marcadores podem ser usados como
variáveis secundárias até que mais dados sejam compilados
a respeito de sua correlação com a clínica na sepse
pediátrica.
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Conclusão
 É necessário um maior refinamento da definição de sepse
em crianças por meio de consensos baseados em evidência,
para que se forneça uma base uniforme para os pediatras
no diagnóstico de sepse severa em crianças.
 Marcadores do processo da sepse e de disfunção de órgãos
precisam ser melhor conhecidos e testados.
 As definições apresentadas neste trabalho devem ser
consideradas como um trabalho em construção que requer
contínuo reajuste de acordo com o maior conhecimento
sobre o assunto.
 O Consenso sugere que estas definições servirão como
uma base para novas pesquisas sobre sepse pediátrica.
OBRIGADO A TODOS!
E-D: Ddo William, Dda Taina, Dda Isabela e Dra. Francyne. No centro:
Dr. Paulo R. Margotto