SEPSE E DISFUNÇÃO AGUDA
DE ÓRGÃO
Luana Alves Tannous
R3 Medicina Intensiva
16/03/2006
Introdução
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A sepse com disfunção orgânica é comum e
freqüentemente fatal.
A incidência e a morbi-mortalidade é
subestimada.
Sepse geralmente não é o diagnóstico
primário e é sempre pensada como
complicação da doença de base.
Introdução
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A incidência tem pico em crianças até 12
meses e e em adultos acima dos 65 anos.
Incidência: EUA:750000 casos/ano
Europa: 200000 casos/ano

Estima-se que a incidência da sepse irá
aumentar 1,5% ao ano até 2050, Devido :
- envelhecimento da população.
- Aumento da população criticamente doente.
- Aumento dos procedimentos invasivos e técnicas de
monitorização
Definições
Definições
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Não há justificativa para mudança nos critérios,
porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais e
sintomas:
Gerais: alteração dos estado mental, edema
significativo, balanço positivo, hiperglicemia.
Inflamatórios: PCR, procalcitonina.
Hemodinâmico: SVO2 >70%, índice cardíaco >3,5l
Disfunção orgânica: coagulação anormal, íleo
paralítico, aumento de bilirrubina.
Perfusão tecidual: livedo, diminuição no enchimento
capilar.
Patogênese
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Interação do hospedeiro com o invasor.
O resultado depende da resposta
imune, endotélio, mecanismos
hemostáticos e da habilidade do
paciente em recuperar sua homeostase
após a eliminação do agente.
Patogênese
Fatores do invasor:
 Fatores que predispõem ao crescimento
bacteriano num meio normalmente
estéril.
 Propriedades da cápsula e do envelope,
parede celular e fatores metabólicos,
como produção de exo e endotoxinas.
Patogênese
Fatores do hospedeiro:
 Depende de mecanismos que suportam a
habilidade em resistir as propriedades
invasoras dos microrganismos.
 Epitélio: primeira barreira para a infecção
 Fatores herdados: imunidade inata.
 Fatores adquiridos:
-Quebra na integridade da mb do epitélio
-Extremos de idade
-Gênero
-Raça
-Comorbidades
Sistema Imune
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Sistema composto por componentes
adaptativos ( céls B e T) e inatos.
A imunidade adaptativa contribui
significativamente para a resposta imune e
providencia proteção contra futuros encontros
com o patógeno, gerando imunidade primária
e resposta celular de dias a semanas, tempo
inavaliável no paciente séptico.
A imunidade inata responde
instantaneamente a agressão.
Sistema Imune Inato
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Componentes celulares da imunidade inata:
Monócitos, macrófagos, neutrófilos, Natural
Killer e plaquetas.
3 tipos de receptores:
1) Endocíticos: reconhece os componentes moleculares
dos patógenos e estimulam a fagocitose por
macrófagos.
2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a resposta
imune responsável por funções celulares, como
liberação de citocinas.
3) Secretores: estimulam secreção celular.
Sistema Imune Inato
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“tool gene”: Receptor transmembrana sinalizador em
organismos primitivos.
São genes que codificam receptores chamados TRL,
que são os reguladores chave da imunidade inata.
Resposta inata: febre, secreção de interleucinas,
fixação de complemento, ativação do macrófagos,
ativação da cascata da coagulação.
As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao aumento
do fator tecidual de macrófagos e monócitos no
endotélio e toda a cascata de liberação de outras
citocinas envolvida na SIRS.
O fator tecidual está presente na via extrínseca e
estimula a cascata da coagulação.
Sistema Imune Inato
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Componentes fluidos da imunidade inata:
São as citocinas e o sistema complemento.
Macrófagos ativos estimulam a secreção de
interleucinas pró-inflamatórias, interferon e fator
ativador de plaquetas. Isso produz SIRS.
Se a sepse persiste, as citocinas se tornam antiinflamatórias. Há perda de células B e T por apoptose
e há imunossupressão. Conforme progride, o
paciente se torna anérgico.
Complemento: faz opsonização e promove
inflamação.
Disfunção das Células
Endoteliais
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
Endotélio tem superfície de 1000 m2: maior
órgão do corpo humano.
Servem como interface entre inflamação e
coagulação.
A disfunção endotelial é a chave da
patogênese da sepse. É secundária ao efeito
de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias.
Disfunção das Células
Endoteliais



Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes em
cada órgão e mudam ao longo do tempo( pode ser
transitória).
Há aumento dos níveis sanguíneos de
trombomodulina, molécula de adesão intercelularI,
selectina e Fator de von Willembrand.
Citocinas e células inflamatórias causam dano no
endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz
múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo
microvascular e a habilidade do corpo em restaurar
sua homeotase.
Fisiopatologia
Sistema Cárdio-Vascular
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A hipotensão induzida pela sepse é
multifatorial: redistribuição do fluxo
sanguíneo, auto-regulação metabólica, perda
de fluido para terceiro espaço, vómitos,
diarréia.
Inicialmente: RVS alta e DC pode ser
diminuído.
Tipicamente: RVS diminuída e DC aumentado
= estado hiperdinâmico.
Sistema Cárdio-Vasuclar
Miocárdio:
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40% dos pacientes podem ter disfunção miocárdica
reversível.
Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros 3
dias e resolve em 7-10 dias.
Injúria miocárdica mediada por citocinas induz dano
miofribrilar e injúria de reperfusão pós isquemia.
Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular.
Manifesta-se com disfunção de paredes, alterações
no ECG e de troponina.
Sistema Cárdio-Vascular

1)
2)
3)
Paciente sépticos são vasodilatados por 3
mecanismos:
Ativação dos canais K-ATP: hipóxia e queda do
metabolismo estimula a entrada de K na célula,
leva a hiperpolarização, queda do cálcio e
relaxamento e vasodilatação.
Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa os
canais de K na célula.
Deficiência de vasopressina: A vasopressina
controla os barorreceptores da musculatura lisa,
inibe o NO e bloqueia canais de K.
Sistema Respiratório
Componentes sistêmicos da injúria pulmonar:
 Citocinas pró-inflamatórias da sepses alteram
o fenótipo endotelial e as células se tornam
pró-trombóticas, aumentam a adesão
molecular e secretam mediadores quimioatraentes.
 Neutrófilos migram para a circulação
pulmonar, saem do capilar para a alvéolo e
promovem liberação de oxidases, proteases,
leucotrienos e fator ativador de plaquetas.
Sistema Respiratório
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

Em resposta, macrófagos liberam citocinas e
lesam pneumócitos e causam taquipnéia,
infiltrado pulmonar e queda na relação
PaO2/FiO2.
Ativação da coagulação faz deposição de
fibrina intra-alveolar, favorecendo formação
de mb hialina e disfunção pulmonar.
Essa inflamação pode levar a fibrose
pulmonar.
Sistema Respiratório
Ventilação mecânica:
 IOT + deficiência das defesas dos
hospedeiros + má nutrição = VAP
 Pneumonia pode ser causa primária de injúria
pulmonar e SARA.
 Barotrauma e o “abrir e fechar”dos alvéolos
favorece injúria pulmonar.
 Ventilação protetora na SARA aumenta
sobrevida.
Sistema Gatrointestinal
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

A hipotensão arterial leva a hipoperfusão
intestinal.
Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas
mais ativas metabolicamente e isso preserva
a barreia de proteção e previne translocação
bacteriana. O fluxo não é suficiente para
suprir a demanda, o pH cai e o lactato
aumenta.
Alimentação precoce protege contra
translocação bacteriana.
Trato Hepatobiliar

1)
2)
A queda da perfusão é o evento mais importante
para disfunção hepática nas primeiras horas do
choque séptico.
Células de Kupffer: Macrófagos fixos no fígado que
limpam o sangue portal. . Modulam a resposta do
hepatócito por meio de secreção e liberação de
proteínas e outros mediadores.
Hepatócitos: expressam receptores para
endotoxinas, substâncias vasoativas, mediadores
inflamatórios e citocinas. Alterações metabólicas
priorizam a gliconeogênese e a síntese protéica.
Sangue e Medula Óssea
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
O sistema hematológico restaura a
homeostase eliminando o patógeno e
isolando a infecção.
Quando o foco infeccioso é isolado, a
resposta sistêmica é favorável.
Em pacientes com sepses severa, essa
resposta exuberante é deletéria.
Sangue e Medula Óssea

1)
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
2 componentes da resposta hematológica:
Reposta Celular: leucócitos, eritrócitos e plaquetas.
Hemácia: bloqueio da transferência do ferro =
hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida.
Leucocitose inicial resulta do recrutamento de
neutrófilos e aumento da maturação de
granulócitos na M.O .
Leucopenia pode acontecer por migração maciça
de leucócitos para o foco infeccioso ou falência da
M.O.
Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão e
agregação na microvasculatura.
Sangue e Medula Óssea
2) Resposta Fluida: proteínas da coagulação
 A sepses é um estado pró-trombótico:
aumento na coagulação e defeito na
fibrinólise.
 Cai a síntese de anticoagulantes hepáticos,
proteína C e S e aumenta a liberação de
fibrinogênio.
 Formação de trombos é maior que a
capacidade de dissolução.
 Aumento dos níveis de d-dímero e produtos
da degradação da fibrina.
Rim



Disfunção por vários fatores: hipotensão
sistêmica, redistribuição do fluxo sanguíneo,
vasoconstricção renal, efeitos das citocinas e
endotoxinas no endotélio da vasculatura
renal, ativação da inflamação celular por
mediadores inflamatórios e LPS.
Há queda na taxa de filtração glomerular e
azotemia pré-renal e pode haver necrose
tubular aguda.
Drogas que predispõem a falência renal,
como exemplo, AINH.
Sistema Nervoso
SNC:
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Há 71% de disfunção cerebral nos casos de sepse
severa.
Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um preditor
independente de mau prognóstico.
A etiologia é multifatorial: anormalidades na barreira
hemato-encefálica, alteração do fluxo sanguíneo
cerebral, fisiologia celular anormal e alteração na
composição de neurotransmissores.
Edema perivascular impede o fluxo de O2 e diminui o
consumo cerebral.
Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células da
glia e astrócitos.
Sistema Nervoso
Sistema Nervoso Autônomo
 Modelo experimental mostra estimulação do
parassimpático por endotoxinas.
Sistema Nervoso Periférico e músculos:
 É a maior causa de morbidade em pacientes com
sepses severa.
 Desnervação parcial em 90% dos paciente internados
por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta.
 Mioneuropatia em 66% dos casos.
Diagnóstico da Sepses
Avaliação Clínica
Sinais vitais:
 Febre >38°C e hipotermia < 35°C.
 50% dos pacientes são normo ou
hipotérmicos.
Alteração do estado mental:
 Delirium – agitação ou hipoatividade.
 Pode denotar infecção de SNC
Exames de Imagem
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Técnicas de RX no leito são limitadas por
aparelhos portáteis.
PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e especif
28%.
Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h de
sintomas de pneumonia e em neutropênicos.
O tipo de exame é definido pela suspeita do
foco infeccioso.
Microbiologia
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Todos os focos em potencial de infecção
devem ser levados para cultura.
Em 20-30% o foco de infecção não é
localizado.
O sangue é um bom material para cultura,
porém 70% dos pacientes sépticos não tem
patógenos circulantes no sangue.
Marcadores Laboratoriais
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São usados para identificação de pacientes co ativação
sistêmica da cascata de coagulação.
Não são usados de rotina na prática clínica.
IL-6: Relação com o prognóstico.
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PCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada para
diagnóstico de SIRS.
Seu aumento é paralelo ao curso da infecção.
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C3: É o marcador mais sensível e específico para diferenciação
entre sepses e outras causa de SIRS.

Procalcitonina: bom preditor de sepses.
=> C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif para
diferenciar sepses de outras causas de SIRS.
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