CANCRO DO ESTÔMAGO
Hospital S. João
Faculdade de Medicina
Serviço Cirurgia B
Dir.:
Prof. Doutor Cardoso de Oliveira
J. Pinto de Sousa
Tumores malignos do estômago
Carcinoma 95%
Linfoma não Hodgkin 4%
Sarcoma 1%
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida global
1,0
,8
,6
,4
26,3 %
20,9 %
,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
meses
CARCINOMA GÁSTRICO
Nº de doentes
50
40
30
20
10
0
83
85
87
89
91
93
95
97
99
Carcinoma do estômago
Nº de doentes
50
40
30
20
10
0
83
85
87
89
91
Ca gástrico
93
95
Ca cárdia
97
99
CARCINOMA GÁSTRICO
1986 - 1995
Localização do carcinoma
n = 314
100
80
p = 0,055
60
40
1/3 sup.
1/3 médio
1/3 inf.
Outras
20
0
86-90
91-95
Localização
do
carcinoma
Padrão de
expressão
das mucinas
MUC5AC
Antro
Cárdia
MUC2
MUC2
Carcinomas
mucinosos
MUC5AC
Carcinomas
difusos
CARCINOMA GÁSTRICO
Tipo intestinal
Tipo difuso
H. pylori: epidemiologia
•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos
países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade
e mortalidade.
•Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e
linfoma MALT gástricos.
•Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional
de Investigação do Cancro.
•Associação com dispepsia - controversa.
Carcinoma Gástrico
Infecção por H. pylori
Inflamação aguda
e crónica
Proliferação epitelial
Mutagénios na dieta
Mutagéneos relacionados
com a inflamação
Erros na mitose
Mutações
Antioxidantes na dieta
Reparação do DNA
Cancro do estômago
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sexo
n = 407
28,6 %
61,4 %
Masculino
Feminino
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Idade
80
100
80
60
60
40
40
20
20
0
420
469
629
436
454
541
463
0
20,0
30,0
25,0
40,0
35,0
50,0
45,0
60,0
55,0
70,0
65,0
80,0
75,0
90,0
85,0
N=
95,0
406
idade do doente
Média±DP: 62±14,2 anos
Mediana: 65 anos
Carcinoma gástrico
Sintomatologia
Emagrecimento
Anorexia
Anemia
Hematemeses
Náuseas e vómitos
Dor
Carcinoma gástrico
Queixas
Emagrecimento
Dor abdominal
Náuseas
Anorexia
Disfagia
Melenas
Saciedade precoce
Dor tipo ulceroso
Edema dos membros inferiores
Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Carcinoma gástrico:
Diagnóstico
Endoscópico
Carcinoma gástrico
Disseminação neoplásica
Sistema TNM
Progressão na parede gástrica
Progressão linfática
Progressão hematogénea
Sementeira peritoneal
Carcinoma avançado
“Early cancer”
Progressão na parede gástrica
Progressão na
parede gástrica
ECOENDOSCOPIA
Metastização hepática
Metastização hepática
Metastização hepática
Carcinomatose peritoneal
Células de carcinoma
gástrico livres no
peritoneu
Carcinoma gástrico: 1984-1996
Sobrevida (tipo de cirurgia)
Breslow: p<0.0001
1,0
Log Rank: p<0.0001
,8
,6
Ressecção
,4
,2
N/ ressecção
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Carcinoma gástrico
Objectivos do tratamento cirúrgico:
Remover o tumor com margens de segurança
Remover as cadeias de drenagem linfática
Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma
1
p=0,006
% Sobrevida
,8
,6
Antro
,4
Cárdia
,2
Fundo/corpo
0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
Drenagem linfática
Drenagem linfática
Grupos ganglionares no carcinoma do estômago
N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura
N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica
esquerda, hepática comum e esplénica)
N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática,
no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior
N4 – gânglios na região para-aórtica
Carcinoma gástrico
Indicações para ressecção paliativa:
Obstrução
Hemorragia
Dor intratável
Carcinoma gástrico
Contra-indicações para ressecção paliativa:
Ascite neoplásica
“Bloomer’s shelf”
Metástases supraclaviculares esquerdas
Metástases ósseas
Metástases hepáticas
Gastric carcinoma:
Surgical team experience - mortality
30 days mortality
9 pts
yes
3.3 %
no
60 days mortality
13 pts
yes
4.7 %
no
Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida global
1,0
,8
,6
38,3 %
,4
,2
0,0
0
10
20
30
Mediana: 31 meses
40
50
60
CANCRO DO ESTÔMAGO
Idade
Sexo
Tamanho do carcinoma
Forma macroscópica
Classificação de Laurén
Classificação de Ming
Classificação de Carneiro e col.
Desmoplasia
Invasão venosa
Grau de penetração na parede
Metastização ganglionar
Estadio (TNM)
Marcadores moleculares
CANCRO DO ESTÔMAGO
Gastric carcinoma: tumour-related factors
Wall depth invasion
1,0
T1
5.6%
,8
17.1%
26.5%
,6
T2
,4
50.8%
T2
T3
T4
Cum Survival
T1
T3
,2
T4
0,0
0
12
24
p<0.001
36
48
60
Months
Carcinoma precoce do estômago (n=37)
Sobrevida aos 5 anos
1
NS
0,8
0,6
T1 m
T1 sm
0,4
0,2
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Carcinoma gástrico ressecável
N (TNM)
2,7 %
26,4 %
40,0 %
30,9 %
N0
N1
N2
N3
Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida [N (TNM)]
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
1,0
,8
N0
,6
,4
N1
,2
N2
N3
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida [N (TNM 97)]
Breslow: p<0.0001
1,0
Log Rank: p<0.0001
,8
N0
,6
,4
N1
,2
N2
N3
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Cirurgião
Patologista
15
Estadiamento
Carcinoma gástrico ressecável
Estadio (TNM)
7,3 %
12,3 %
11,3 %
20,0 %
24,5 %
21,4 %
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV
Carcinoma gástrico ressecável
Sobrevida [estadio (TNM)]
Breslow: p<0.0001
1,0
Log Rank: p<0.0001
,8
IA
IB
,6
II
,4
IIIA
,2
IIIB
IV
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma
Localização
Parâmetros
Cárdia
Fundo/corpo
Antro
Idade
p=0,005
ns
ns
Sexo
ns
ns
ns
Forma macroscópica
p=0,048
p=0,0005
ns
Classificação de Laurén
ns
ns
ns
Classificação de Carneiro et col.
p=0,003
ns
ns
Classificação de Ming
p=0,0001
p=0,02
p=0,048
Desmoplasia
p=0,02
p=0,04
p=0,02
Tamanho do tumor
ns
p=0,048
ns
Penetração do tumor na parede
ns
ns
p<0,0001
Invasão venosa
p=0,02
p=0,02
p<0,0001
Metastização ganglionar
p=0,03
ns
p<0,0001
pTNM “antigo”
ns
p=0,01
p<0,0001
pTNM “actual”
p=0,03
p=0,0005
p<0,0001
GASTRIC CARCINOMA:
Cox regression (stepwise)
Parameters
Cardia
Fundus/body
Antrum
“93TNM” stage
p=0.001
p=0.002
p<0.001
Venous invasion
p=0.001
p=0.001
p<0.001
Age
p=0.005
Tumor size
p=0.001
Factores de prognóstico
Tipo de ressecção (R0)
Estadio (TNM)
Nº de gânglios invadidos
Relação: gânglios invadidos / ressecados
Carcinoma gástrico ressecado
N-
VIGILÂNCIA
R0
N + VIGILÂNCIA
R1 e R2
QUIMIOTERAPIA
“Follow-up” no carcinoma gástrico
Avaliação clínica
Marcadores tumorais
Endoscopia
T.A.C.
Situações pré-neoplásicas
Gastrite atrófica
Metaplasia intestinal
Pólipos gástricos
Estômago operado
Anemia perniciosa
Úlcera gástrica
Como melhorar o estado actual ?
Investir na prevenção primária
Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirúrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neo-adjuvantes
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