Aviso de Sinistro – Ramo Vida Morte Natural / Acidental / DIT DADOS CADASTRAIS/DECLARAÇÕES DO SEGURADO/ESTIPULANTE Nome do Segurado: CPF: Data de nasc.: Nome do Sinistrado: CPF: Data de nasc.: Estipulante/empresa: Apólice\Certificado: CNPJ: DDD e Tel.: Pessoa de Contato: Data admissão: Último dia de trabalho: Último salário: Última ocupação: Situação do segurado na data do sinistro Ativo Aposentado Afastado Outros Tipo de aposentadoria: Idade Tempo de serviço Invalidez Mencione outras seguradoras com as quais possui seguros:
Data do requerimento: Data da concessão: Possui plano de saúde: Sim Nome do plano de saúde: Recebeu indenizações recorrentes desse evento por outra seguradora? Quais? Sim Não Não Logradouro (Rua, Av., etc.): Complemento: UF: Bairro: Cidade: CEP: E‐mail: Telefone: Data: Assinatura do Segurado/Reclamante Carimbo e Assinatura do Estipulante MORTE NATURAL / MORTE ACIDENTAL (Para ser respondido pelo Médico e/ou Instituição médica que prestou atendimento ao Segurado O doutor confirma que o caso encerra morte do tipo natural? Sim Não. Se “não” informar o tipo: Quais os indicadores médicos que sustentam a afirmação acima? Óbito ocorrido em: Hospital Residência Via Pública Outro local. Especifique: Em: , as horas e minutos, atestado por Dr. CRM: O caso foi indicativo de necropsia? Sim Não. Se “sim” especificar o motivo: (em caso positivo os beneficiários devem anexar cópia do laudo original de exame necroscópico). Doutor, favor informar os quadros abaixo exatamente como foi documentado no atestado de óbito “Causa Mortis” primária: “Causa Mortis” secundária: “Causa Mortis” terciária: Fatores e condições clínicas predisponentes à evolução ao êxito letal: Quando estas se iniciaram? Em: Foram documentadas através de: Em: Condições clínicas e agravos que concorreram à evolução ao êxito letal: Quando estas se iniciaram? Em: Foram documentadas através de: Em: Condições e agravos que foram determinantes no desfecho letal do caso: Quando estas se iniciaram? Em: Foram documentadas através de: Em: Aviso de Sinistro – Ramo Vida Morte Natural / Acidental / DIT O Doutor confirma que o paciente, na época, Segurado, tinha o pleno conhecimento da existência da doença que a vitimou? Sim Não Parcialmente Desde quando o Segurado era então sabedor das ocorrências e alterações em seu estado de saúde? _____/____/_____ E os familiares do Segurado? _____/____/_____ Quais os indicadores médicos que sustentam as afirmações acima? (Informar como o Segurado e/ou seus familiares tomaram conhecimento dos fatos): Quando o doutor começou a prestar assistência ao paciente, nessa época, em ____/____/____ qual era o quadro clínico já passível de ser documentado? Favor descrever: Qual era o tempo de evolução deste quadro clínico? anos (meses) Como o Doutor tomou conhecimento dos fatos? O Paciente, então ex‐segurado procurou pela sua ajuda médica ou foram seus familiares. Especifique: Quais os registros que o Doutor se baseia para definir esse tempo de evolução do quadro clínico então já presente no início do seu acompanhamento: Já havia avaliação / conduta médica / investigação médica/ tratamento anteriores ao seu início? Favor informar nomes de Profissionais e épocas documentadas no histórico patológico pregresso do Paciente, então ex‐segurado: Esclareça acima dados que sejam relevantes à definição do quadro clínico à época Esclareça acima os locais de tratamentos e internações, datas e registros relacionados DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA ‐ DIT (a ser respondido pelo médico assistente) Origem da incapacidade: Acidente Doença Parto Data de início da incapacidade: Origem da incapacidade temporário (especifique a doença e, em caso de acidente, especificar sua natureza, as lesões sofridas, e qual tratamento instituído). Diagnóstico(s) principal(is) secundário(s) / CID 10: Procedimento(s) realizado(s): Clínico Cirúrgico Indicar data da primeira consulta e diagnósticos: Períodos de hospitalização: Períodos de tratamento ambulatorial: Número de dias para recuperação total e retorno às atividades: O paciente está incapacitado para exercício profissional? Sim Não Se positivo, qual o período aproximado? Qual a previsão de alta? Nome do(s) médico(s) assistente(s): Nome do(s) hospital(is) e clínica(s): Sua assistência ao paciente: Habitual Não Habitual IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO SEGURADO: Observações: 1. Doutor ratificar‐se que todos os dados e registros informados nesta declaração de doença, serão de sua inteira responsabilidade caso não possam ser devidamente comprovados e documentados através de registros médicos oficiais. 2. Desde já o Doutor concorda em ser contatado pela assessoria médica da Cia. Seguradora e a prestar esclarecimentos adicionais, aos informes aqui registrados, caso sejam necessários. Nome do médico: Endereço: Cidade/Estado: Especialidade: CRM: DDD e Telefone: E‐mail: Espaço destinado ao reconhecimento de firma (em cartório)
Assinatura e Carimbo com CRM Local e Data