GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ
GERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA PREVENTIVA
SOLICITAÇÃO DE EXAME
PROGRAMA LIVRE PARA PREVENIR
N°____________
NOME DO SEGURADO:
TERMO DE ADESÃO:
(
(
CLASSIFICAÇÃO:
( ) TITULAR
)EXAME
)PROCEDIMENTO MÉDICO AMBULATORIAL
IDADE
SEXO:
( ) DEPENDENTE
(
)M
(
EXAME SOLICITADO
Nº
DESCRIÇÃO
CÓDIGO DA LISTA
REFERENCIAL DO IASEP
QTD
01
TOTAL
________/________/_______
______________________________________
Data da solicitação
Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante
Ref. 10229-3
VALOR R$
)F
INDICAÇÃO CLÍNICA/ HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO E/ OU CID 10:
RESERVADO AO EXECUTOR DOS SERVIÇOS
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
CÓDIGO
VALOR
1.
TOTAL
_____/_______/_____
Data da Realização
dos Exames
________________________________
Assinatura do Segurado ou Responsável
__________________________________________
Carimbo e Assinatura do Credenciado