Pedido de Indenização – Seguro de Vida - Morte
Tipo de Ocorrência
Morte Natural [ ]
Morte Acidental [ ]
Dados Cadastrais / Declarações do Segurado / Estipulante
Nome do Segurado
CPF
Data Nascimento
Nome do Produto
Número do Contrato
DDD – Telefone
Situação do Participante na data do Sinistro
[ ] Ativo [ ] Aposentado [ ] Afastado
[ ] Outros________________________________
Tipo de Aposentadoria
[ ] Idade [ ] Tempo de Serviço [ ] Invalidez
Data do requerimento ____/_____/________
Data da Concessão ____/_____/________
Dados do Reclamante/Beneficiário
Nome
Grau de parentesco com o participante
[ ] Procurador
[ ] Curador
Logradouro (rua, av., etc.)
Complemento
Bairro
Telefone
Telefone para recados
Cidade
E-mail
UF
CEP
Data
Dados para Recebimento do Seguro/Autorização para Crédito em Conta Corrente
Beneficiário 1:
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenização do seguro reclamado, desde que à cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome Beneficiário: _____________________________________________________________ CPF/CNPJ: ______________________________
Nome/Código Banco: _____________________________________ Agência: _______________ Conta: _________________________________
Assinatura: _________________________________________
Beneficiário 2:
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenização do seguro reclamado, desde que à cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome Beneficiário: _____________________________________________________________ CPF/CNPJ: ______________________________
Nome/Código Banco: _____________________________________ Agência: _______________ Conta: _________________________________
Assinatura: _________________________________________
Beneficiário 3:
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenização do seguro reclamado, desde que à cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome Beneficiário: _____________________________________________________________ CPF/CNPJ: ______________________________
Nome/Código Banco: _____________________________________ Agência: _______________ Conta: _________________________________
Assinatura: _________________________________________
Estou ciente que as informações prestadas acima são de minha total responsabilidade. O referido crédito somente será efetuado em minha conta corrente após a conclusão da análise do processo
de sinistro e constatação da cobertura do evento, a qual fica sujeita às condições que regem o contrato de seguro. Havendo outros beneficiários, o crédito autorizado corresponderá somente à
minha participação no recebimento. HSBC Seguros não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer nos casos de insuficiência ou erro em dados informados pelo emitente.
Observações: A conta corrente informada acima deve obrigatoriamente pertencer ao beneficiário do crédito. Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário. Para beneficiários
menores, poderá ser efetuado crédito na conta do representante (desde que exerça pátrio poder).
Informações sobre o Evento/Sinistro
Data
Descrição do evento
Hora
Local
Preenchimento Médico/ Relatório Médico
Morte Natural
O doutor confirma que o caso encerra morte tipo natural? ? [ ] Sim [ ] Não. Se “não” informar o tipo: _____________________________________________________________________
Quais os indicadores médicos que sustentam a afirmação acima?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Óbito ocorrido em: ? [ ] Hospital [ ] Residência [ ] Via Pública [ ] Outro Local. Especifique: ___________________________________________________________________________
Em: ___/____/______., as ______ horas e __________ minutos, atestado por Dr.: ____________________________________________________ CRM: __________________________
De acordo com o atestado de óbito, qual foi a “Causa Mortis” primaria: ____________________________________________________________________________________________
De acordo com o atestado de óbito, qual foi a “Causa Mortis” secundária: __________________________________________________________________________________________
De acordo com o atestado de óbito, qual foi a “Causa Mortis” terciária: ____________________________________________________________________________________________
Doutor, favor informar nas questões abaixo exatamente de modo a retratar as suas documentações diagnósticas.
Fatores e condições clínicas predisponentes à evolução ao êxito letal:
Quando estas se iniciaram? Em: ____/____/_______ e foram documentadas através de: ____________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Condições clínicas e agravos que concorreram à evolução ao êxito letal:
Quando estas se iniciaram? Em: ____/____/_______ e foram documentadas através de: ____________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Condições clínicas e agravos que foram determinantes no desfecho letal do caso:
Quando estas se iniciaram? Em: ____/____/_______ e foram documentadas através de: ____________________________________________________________ Em: ____/____/_______
O Doutor confirma que o paciente, na época, tinha pleno conhecimento da existência da doença que o vitimou? ? [ ] Sim [ ] Não ? [ ] Parcialmente
Desde quando o segurado era então sabedor das ocorrências e alterações do seu estado de saúde? ____/_____/_____. E os familiares do Segurado ____/_____/________
Quais os indicadores médicos que sustentam as afirmações acima? (informar como o segurado e/ou seus familiares tomaram conhecimento dos fatos):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando o doutor começou a prestar assistência profissional ao paciente? ____/____/_______. Nesta época qual era o quadro clínico passível de ser documentado? ____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual era o tempo de evolução deste quadro clínico? Como o doutor tomou conhecimento dos fatos?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais os registros que o doutor se baseia para definir esse tempo de evolução do quadro clínico então já presente no inicio do seu acompanhamento?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já havia avaliação / conduta médica / investigação médica / tratamentos anteriores ao seu inicio? Favor informar nomes de profissionais e épocas documentadas no histórico patológico do
paciente, então ex-segurado? Esclareça os locais de tratamentos e internações, datas e registros relacionados:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Morte Acidental
O caso encerra morte do tipo acidental? [ ] Sim [ ] Não. Se “não” informar o tipo: _____________________________________________________________________________________
Tratou-se de morte violenta [ ] Não [ ] Sim Se “sim” especificar o tipo: _____________________________________________________________________________________________
Quais os indicadores médicos que sustentam as afirmações acima? ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Informar as condições que acercaram o óbito e que conferem elementos de certeza à conclusão de morte acidental:
Houve boletim de ocorrência? [ ] Sim [ ] Não. Informar dados relacionados ao socorro da Vítima?
Chegou a haver exame de corpo de delito? [ ] Sim [ ] Não. Informar a descrição do quadro clínico descrito no auto de exame de corpo de delito:
Local do óbito: [ ] Hospital [ ] Residência [ ] Via pública [ ] Outro local. Especifique: ___________________________________________ [ ] Local desconhecido
Em: __/__/____, as ____horas e ____minutos, atestado por Dr. ___________________________________________________________ CRM _______________
O caso foi indicativo de necropsia? [ ] Não [ ] Sim Favor justificar em quaisquer das alternativas:
Necropsia realizada em: __/__/____, as ____horas e ____minutos.
Tendo havido exame necroscópico, foram indicadas / realizadas pesquisas toxicológicas e/ou de presença de álcool etílico no sangue cadavérico? [ ] Não [ ] Sim
Especifique quais as análises / dosagens realizadas: __________________________________________________________Coleta efetuada às ______horas e ______minutos
Em caso de mais de uma coleta informar os materiais coletados e os horários: _____________________________________________________________________
Acidente ocorrido em: ____/____/______, as ____horas e ____minutos. Informar o local do acidente: ___________________________________________________________________
Houve atendimento à vítima? [ ] Sim [ ] Não. Houve remoção / transferência de local de atendimento? [ ] Sim [ ] Não
Especifique detalhes dos primeiros socorros prestados à Vítima:
Houve assistência médica à vítima? [ ] Sim [ ] Não. Informar o local do 1º atendimento médico?: _______________________________________________________________________
Especifique detalhes do 1º atendimento médico prestado à Vítima: ________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1º atendimento prestado pelo Dr. ___________________________________________________________________Em: ____/____/____, as ____horas e ____minutos
Descrever o quadro clínico registrado no 1º atendimento médico-hospitalar prestado à Vítima (descrever o conjunto de lesões agudas, suas repercussões imediatas):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrever o tratamento instituído na fase aguda do acidente (descrever o conjunto de medidas terapêuticas realizadas no tratamento da Vítima, os locais de
realização e as respectivas datas):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Houve fator e/ou condição clínica predisponente interferindo na evolução ao êxito letal:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando estas se iniciaram? Em: __/__/____
Foram documentadas através de: __________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Houve fato médico, condição clínica e/ou agravo que tivesse precipitado a evolução ao êxito letal:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando estas se iniciaram? Em: ___/____/____
Foram documentadas através de: __________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Quais as condições clínicas e/ou agravos que foram determinantes no desfecho letal do caso:
_____________________________________________________________________________________________________________________
Quando estas se iniciaram? Em: ___/____/______
Foram documentadas através de: __________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Alguma das condições acima mencionadas está diretamente relacionada a alguma doença? [ ] Sim [ ] Não Esta doença era preexistente? [ ] Sim [ ] Não
Informe a(s) doença(s) : __________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando esta doença teve início? Desde / Em: ___/___/____ Quando e como foi diagnosticada? Em: ____/____/______ Através de: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Houve fato médico não traumático, iniciado anterior ou posterior ao acidente, que possa ter concorrido para com a evolução ao êxito letal? [ ] Sim [ ] Não.
Se “sim” especificar as relações desta interação determinante ao êxito letal: _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em virtude do exposto, seria correto então alegar que a morte decorreu de complicações médicas não exclusivamente relacionadas ao acidente? [ ] Sim [ ] Não.
Identificação
Nome do médico
Endereço
Cidade/Estado
Especialidade
CRM
DDD e Telefone
E-mail
Espaço destinado ao reconhecimento de firma (em cartório)
Assinatura e Carimbo com CRM Local e Data