Aviso de Sinistro – Ramo Vida Invalidez Funcional Permanente Total por Doença ‐ IFPTD DADOS CADASTRAIS/DECLARAÇÕES DO SEGURADO/ESTIPULANTE Nome do Segurado: CPF: Data de nasc.: Nome do Sinistrado: CPF: Data de nasc.: Estipulante/empresa: Apólice\Certificado: CNPJ: DDD e Tel.: Pessoa de Contato: Data admissão: Último dia de trabalho: Último salário: Última ocupação: Situação do segurado na data do sinistro Ativo Aposentado Afastado Outros Tipo de aposentadoria: Idade Tempo de serviço Invalidez Data do requerimento: Data da concessão: Mencione outras seguradoras com as quais possui seguros: Possui plano de saúde: Nome do plano de saúde: Recebeu indenizações decorrentes deste Evento por outra Seguradora? Quais? Sim Sim Não Não Logradouro (Rua, Av., etc.): Complemento: Bairro: Cidade: UF: Telefone: Telefone para recados: CEP: E‐mail: Data: Assinatura do Segurado/Reclamante Carimbo e assinatura do Estipulante INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA ‐ IFPTD (a ser respondido pelo médio assistente) DECLARAÇÃO DE DOENÇAS E SUAS REPERCUSSÕES INCAPACITANTES Em atenção ao exposto no art. 5° da seção I capítulo II da circular SUSEP 302 de 19 de novembro de 2005 Descreva o quadro clínico atual: O quadro clínico acima descrito se configura como uma doença? Sim Não Há doença ativa? Sim Não Em caso de não existir doença ativa qualificar o quadro clínico, descrevendo então a sintomatologia e seu melhor enquadramento nosológico: Informar quando se iniciaram as primeiras manifestações deste quadro clínico: Quando a doença foi diagnosticada? (informar a data ou a época) Através de: (informar meio diagnóstico) Caso tenham sido realizados exames complementares especificar resultados e datas em que foram realizados: O quadro clínico atual cursa com alguma disfunção? Sim Não
Informar a sua data‐início: Qual o tempo de evolução da mesma? Dias Meses Anos O quadro clínico atual cursa com alteração sistemática? Qual o tempo de evolução da mesma? Dias Sim Não Há insuficiência e/ou falência orgânica? Meses Anos Informar a sua data‐início: Sim Não Aviso de Sinistro – Ramo Vida Invalidez Funcional Permanente Total por Doença ‐ IFPTD Informe qual a disfunção / insuficiência / falência e que órgão, sistema orgânico ou segmento corporal encontra‐se acometido: Quando e como alguma destas alterações foi diagnostica? Em (Informar a data ou a época) Através de (informar meio diagnóstico) Caso tenham sido realizados exames complementares especificar resultados e datas em que foram realizados: Qual o estadiamento da doença atual? (Havendo protocolo médico específico, favor assinalar a classificação oficial): Quais os indicadores médicos que certificam o estádio clínico atualmente assinalado? O quadro clínico Foi Está sendo Já está tratando e/ou de alta. Especifique o tratamento e seus resultados: O Segurado apresenta alguma seqüela anatômica ou perda funcional que se configure como um déficit? Sim Não
Este déficit é permanente (definitivo)? Sim Não A recuperação clínica deste quadro deficitário é parcial? Sim Não Especifique a(o) seqüela / perda funcional / déficit e descreva o grau de prejuízo orgânico e/ou segmentar presente, documentando as limitações físicas e/ou psíquicas que não sejam mais passíveis de tratamento: O quadro clínico atual impõe algum impedimento? Sim Não Este impedimento é permanente (definitivo)? Sim Não
Informe qual: Quando e como este quadro deficitário foi diagnostica? Em (Informe a data ou a época)
Através de: (Informar meios diagnósticos) Quando se instalou a limitação/impedimento? Em (Informe a data ou a época)
Caso tenham sido realizados exames complementares especificar resultados e datas em que foram realizados: Havendo déficit permanente descreva repercussão deste em se considerando a íntegra do patrimônio físico do Segurado: Havendo limitação física e/ou psíquica descreva as ações cotidianas às quais o Segurado esteja impedindo e/ou dependente de auxílios, inclusive de terceiros? Descreva a desvantagem então decorrente da doença e suas repercussões na autonomia de vida.  Em caso de não haver quadro clínico incapacitante que seja gerador de desvantagem que se traduza como perda de autonomia de vida total e permanente do Segurador favor assinalar: Não há quadro clínico incapacitante, físico e/ou mental, compatível com falências orgânicas, sistêmicas ou não, crítica irreversíveis que possam ser responsáveis pela perda total e definitiva da autonomia de vida do Segurado e assim serem capazes de determinar, de modo irreversível, a perda de sua existência independente. Observação: Favor datar, assinar, informar CRM legível e carimbar a declaração de doença, informando seus meios de contato profissionais, com telefones, inclusive o número do celular, desde já autorizando ser contatado pela assessoria médica da Cia. Seguradora para fins de esclarecimentos adicionais sobre os dados médicos então registrados. Assinatura do Médico Assistente (que cuida do Segurado) e Carimbo Nome completo e Número do CRM: Local e Data: Meios de contato: