Falha do uso precoce da pressão positiva
contínua nos pré-termos entre 26-30 semanas
de gestação
Failure of early nasal continuous positive airway pressure in preterm
infants of 26 to 30 weeks gestation
Journal of Perinatology advance online publication, 30 August 2012;
doi:10.1038/jp.2012.110
G Rocha, F Flor-de-Lima, E Proença, C Carvalho, C Quintas, T Martins,
A Freitas, C Paz-Dias, A Silva e H Guimarães
Apresentação: Ana Paula Barreto, Ana Esther de Oliveira, Bernardo de Oliveira
Coordenação: Paulo R. Margotto- www.paulomargotto.com.br -Brasília, 12/10/12
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/HRAS/DF- 6° ANO – Turma 2007
Introdução
Há um crescente interesse em formas
não-invasivas de suporte respiratório
por insuficiência respiratória na
maioria dos bebês prematuros, na
crença de que isso vai reduzir a
necessidade de ventilação mecânica
invasiva e suas complicações
associadas.
• Imediatamente após o nascimento, os pulmões dos pré-termos são
vulneráveis a lesão por um suporte respiratório inadequado durante
a reanimação
• Estudos observacionais re mais recentemente estudos
randomizados, comparando o uso precoce de pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) via nasal, iniciando ao nascer,
mostraram que esta prática reduz a necessidade de ventilação
invasiva e o uso de surfactante.
• Embora tem sido aumentado o ouso de CPAP nasal precoce,
significante taxa de falha tem sido descrito, principalmente nos
recém-nascidos (RN) de menores idades gestacionais e peso, assim
como naqueles com maiores parâmetros de oxigenação nas
primeiras horas de vida
Uma consequência desta falha é que recém-nascidos
prematuros receberão a primeira dose surfactante
mais tarde, depois da hora 'ideal'.
Esse estudo foi planejado para
identificar as variáveis ​associadas com
a falha do uso de CPAP em recémnascidos prematuros com menos de 30
semanas de idade gestacional.
Metodologia
Amostra - Recém-nascidos prematuros com menos
de 30 semanas de idade gestacional (29 semanas e
6 dias, inclusive) teve início em CPAP na sala de
parto, nascidos entre um período de dois anos
(janeiro de 2010 a dezembro de 2011) em seis
centros de nível III, no norte de Portugal,
prospectivo, foram incluídos no estudo.
Os critérios de exclusão foram:
• a intubação traqueal na sala de parto;
•anomalias congênitas maiores;
•hidropsia fetal;
•infecção TORCH fetal;
•anemia (hemoglobina 13g/dl
O estudo foi aprovado pelos Comitês de
Ética dos Centros que participaram. Um
consenso informado foi obtido dos pais
• Mesmas práticas de reanimação (De acordo com as diretrizes
da Sociedade Português de Neonatologia ) foram aplicadas
nos Centros que participaram
• Na sala de parto, prematuros vigorosos com saturação préductal adequada poderia ser estabilizado com ou sem
qualquer tipo de pressão positiva, e o uso precoce de CPAP
nasal ocorreu depois de chegar à Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN), no primeiros 30 minutos de vida .
• Prematuros não vigorosos , mostrando a respiração
espontânea foram colocados em CPAP nasal precoce usando
máscara e peça em T ressuscitador com uma pressão de 6 a 8
cm H2O ou diretamente colocado no CPAP nasal com peças
nasais ou máscara com uma pressão de 5 a 7 cm de H2O, Fio2
inicial de 30% (objetivo:saturação pré-ductal de oxigênio entre
87-94% e se possível, com redução gradual para 21%)>)
• Os pacientes que não responderam ao CPAPnasal precoce
foram intubados na sala de parto e iniciado ventilação
mecânica, sendo assim consequentemente excluídos do
estudo.
• Na UTI, RN foram colocados em posição prona e começou
com cafeína, mantido até 34 semanas . A oferta hídrica foi
iniciada com 70 ml kg/dia e aumentada por dia, de
acordo com o estado hemodinâmico
• A administração de CPAPnasal foi realizada através do
InfantFlow , iniciando com pressões de 5-6cmH2O,
podendo chegar a 7-8cmH2O em casos particulares.
• Os pacientes com apneía, passaram para o uso de CPAP
nasal sincronizado
• Os pacientes que necessitaram de Fio2 >40% e /
ouPaCO2 >65mmhg e pH <7,20 foram intubados
para receber surfactante exógeno (surfactante
suíno).Após breve período de ventilação, foram
extubados, conforme o método do INSURE
(Intubação, surfactante, extubação
• Foi considerado falha do CPAP quando os pacientes
necessitaram de ventilação mecânica invasiva
durante as primeiras 72 h de vida.
• Continuação do uso do CPAP até que a criança
ficasse estável com FiO2 de 0,21, gasometria arterial
normal e sem esforço respiratório ou leve.
Dados coletados:
•Uso de esteróides pré-natais,
•Patologia da gestação, tipo de parto, tempo ruptura de
membranas, Apgar do 5° min;
•Pressão de CPAP nasal e uso de CPAP sincronizado, a
falha do CPAP e causa;
•Peso com 72 h de vida;
•Uso de surfactante exógeno, complicações do uso do
CPAP e oxigenoterapia;
•Morbidade neonatal global, dia da alta ou óbito, a causa
de morte, exame histológico da placenta e necrópsia.
• Uso de esteróides - betametasona (24 mg, dividida em
duas doses IM na mãe, 24 h de intervalo).
• Ampicilina, penicilina ou clindamicina - depois de 12 h
de ruptura de membrana. Prematuros com ruptura
prolongada de membranas ou cuja mães estavam sob
tratamento com antibióticos por qualquer outro
motivo (febre, bacteriúria, exsudato, leucocitose
vaginal e outros).
• A idade gestacional (semanas completas) - idade pósmenstrual(mulheres com ciclos menstruais regulares),
ultrassom (quando diferença de duas ou mais
semanas existia entre as idades obtidas ou ausência
de uma data menstrual) ou o Escore de New Ballard
(na ausência de índices obstétricas).
• Pequenos para a idade gestacional foram
definidos como um peso abaixo do percentil
10(Curvas de crescimento fetal de Fenton)
• Síndrome do desconforto respiratório combinação de clínica e características
radiográficas de acordo com os critérios do
Vermont Oxford Network (VON), que são:
• PaO2 <50 mm Hg em ar ambiente, cianose central em ar
ambiente, a necessidade de oxigênio suplementar para
manter PaO2 > 50 mmHg ou uma exigência de oxigênio
suplementar para manter saturação de oxigênio > 85%
dentro das primeiras 24 h de vida,
• Radiografia de tórax compatível com SDR (aparência
reticulogranular dos campos pulmonares com ou sem
baixos volumes e broncogramas aéreos) dentro das
primeiras 24h de vida.
• Foram utilizados, para fins práticos, a classificação de I,
leve, II, moderado; III, grave, de acordo com a aparência
de raios-X variando de um reticulogranular leve com
broncograma aéreo para os pulmões brancos
(Adaptação de Couchard e cl)
• Displasia broncopulmonar (DBP) - de
acordo com o Consenso de NIH de DBP.
• Oxigênio - manter a saturação oxigênio de
88 a 94% na SDR e 90 a 95% de displasia
broncopulmonar.
• Sepse neonatal - hemocultura positiva
• Corioamnionite histológica-de acôrdo com
Blanc
• Avaliação da persistência do canal arterial por
ecocardiografia nas 24 e 72 horas de vida, com
avaliação diária até o fechamento do canal. Tratado
com indometacina.
• Enterocolite necrosante – diagnóstico e estadiamento
por critérios de Bell
• O estadiamento da retinopatia da prematuridade foi
feito de acordo com a classificação internacional.
• Hemorragia intraventricular foi classificada de acordo
com Papile et al.
• Leucomalácia Periventicular foi classificada de acordo
com De Vries e Rennie.
A análise estatística foi realizada utilizando o
programa SPSS V.16
Os dados estão apresentados em mediana (min a
max), ou média ou intervalo interquartil de acordo
com a sua distribuição.
Variáveis Categóricas ​foram comparadas através
de w2 ou teste exato de Fisher da. Mann-Whitney
ou teste t de Student foram utilizados para
comparar duas amostras independentes.
P < 0.05 - significativo
Resultados
• De 201 recém-nascidos prematuros de gestação
inferior a 30 semanas, 131 (65,1%) foram incluídos.
• Falha do CPAP ocorreu em 27 (20,6%) dos pacientes.
TABELA 1 - Dados demográficos, falha do CPAP e
sucesso do CPAP: sem diferença entre os grupos
ENCAP: CPAP precoce
Tabela 2 e 3. Dados sobre a gravidez, tipo de parto e atenção na
sala de parto.
A necessidade de oxigênio acima de 30% ocorreu significativamente
mais no grupo de falha do uso de CPAP (62,9% versus 25,9%)
As principais causas de falha CPAP foram:
-SDR (51,8%);
- apnéia (18,5%);
-instabilidade após a administração de surfactante
(7,4%);
- patência do canal arterial sintomático (7,4%);
- atelectasia; pneumotórax (3,7%),
- pneumonia sepse (3,7%);
-hemorragia intraventricular grave (3,7%).
Tabela 4. Características da utilização do CPAP e
Perda de peso com 72 horas de vida
O fracasso do uso de CPAP nasal foi relacionado com
necessidade de oxigenioterapia, pressões mais elevadas de
CPAP, combinação das necessidades de oxigênio com o gênero
masculino, SDR e taxa de uso de surfactante.
A combinação do sexo feminino e corioamnionite não se associaram a significante
sucesso do uso de CAP nasal (p=0,138)
Tabela 5. Morbidade e mortalidade neonatais
A SDR ocorreu significativamente mais no grupo de falha do uso de
CPAP nasal
Discussão
Reanimação de prematuros no nascimento é, quase
sempre, uma questão de estabelecer ventilação
eficaz. Compressões torácicas e medicamentos são
muito raramente necessários;
•CPAP é viável e foi associado com menor
necessidade de oxigênio aos 28 dias de vida, mas
apenas uma tendência de redução em morte ou
displasia broncopulmonar em 36 semanas de idade
pós concepção (Colin Morley et al, 2008)
•As evidências sugerem que uma abordagem mais suave
pode ser mais benéfico e causam menos lesão do pulmão
.
Há poucos estudos avaliaram as variáveis preditivas de
falha do uso de CPAP nasal precoce nos pré-termos:
-Ammari et al. relataram que a falha do CPAP foi
associada à idade gestacional inferior, peso ao nascer, a
necessidade de pressão positiva ventilação, a tensão de
oxigênio alveolar-arterial >180mmHg na primeira
gasometria arterial e grave SDR inicial de raios-X.
-Fuchs et al relataram que a história médica ou valores
de gases foram preditores ruins de falha do uso de CPAP
nasal, no entanto, a administração de surfactante com
menores níveis de FiO2 (35 a 45%) diminuiria o tempo
para administrar o surfactante sem aumento relevante
na taxa de intubação
De Jaegere et al., em um estudo retrospectivo,
descobriram que o peso ao nascer de 800g, no sexo
masculino combinado com uma fração de oxigênio
inspirado acima de 25% com 1 e 2 h de vida foram
significativamente associada com falha do uso de CPAP
nasal precoce.
No presente estudo, não encontrou-se uma diferença
significativa entre peso de nascimento ou idade
gestacional ao nascimento dos bebês prematuros em
ambos os grupos (sucesso e falha do uso de CPAP nasal
precoce)
Este fato pode ser ligado à experiência de uso
de CPAP nasal precoce em Portugal, prática
recente em prematuros com menos de 30
semanas de gestação.
Os bebês prematuros de 23 a 26 semanas são
rotineiramente intubados na sala de parto e
este farto pode ter limitado a habilidade de
presente estudo acessar a idade gestacional e o
peso ao nascer como preditores de falha do uso
de CPAP nasal precoce.
No estudo de Finer et al, 45% dos RN <28
semanas requereram intubação para a
reanimação na sala de parto.
Outra limitação do presente estudo: 9 pacientes do
grupo falha do uso de CPAP nasal precoce iniciaram o
uso de CPAP na UTI (talvez este uso iniciado na sala de
parto poderia ter diferentes resultados)
Embora o sexo feminino foi mais prevalente no grupo
de sucesso do uso de CPAP nasal precoce, não houve
diferença estatística entre os grupo quanto ao sexo
(sucesso e falha)
No entanto, quando a necessidade de oxigenioterapia
foi considerada, no grupo de falha do uso de CPAP nasal
precoce, os meninos significativamente precisavam de
mais oxigênio (FiO2 >25%), pelo menos as primeiras 4 h
após o nascimento.
A necessidade do uso de FiO2>40% associou-se a falha
do uso de CPAP nasal precoce, independente do sexo
O grupo do uso de CPAPnasal precoce que
falhou, também necessitou
significativamente maiores pressões e isso
está de acordo com a taxa mais elevada de
SDR e a ocorrência de um pneumotórax.
A necessidade de uma maior fração inspirada de
oxigênio (maior que 30% na reanimação na Sala de
Parto) foi significativo para aqueles RN que mais
tarde na UTI que falharam com o uso de CPAP nasal
precoce .
• SDR e necessidade de surfactante (uma ou duas
doses) foi significativamente mais elevada no grupo
de falha do uso de CPAP nasal precoce.
• O surfactante não foi usado de maneira profilática,
uma vez que foi mostrado, pelo Estudo CURPAP, que
a sua utilização não é superior a CPAP e surfactante
precoce seletivo em diminuir a necessidade de
ventilação mecânica e a incidência das principais
morbidades da prematuridade.
• Os sintomas de desconforto respiratório ao nascer em
recém-nascidos prematuros podem não ser devido a
doença da membrana hialina, mas ao esforço para
limpar o fluido dos pulmões.
• A conduta expectante (sem imediata intubação) mostrou
que alguns lactentes prematuros podem ser tratados
com CPAP nasal precoce.
O uso de CPAP ajuda na expansão pulmonar e na
absorção de fluidos e também permite um tempo para
diferenciar entre a membrana hialina e problemas
transitórios
Com este pensamento em mente, de manipulação de
fluidos pelo pulmão prematuro, os autores decidiram
avaliar o peso às 72 horas de idade, mas não foi possível
encontrar uma diferença estatisticamente diferença
entre ambos os grupos.
Preditores de falha do uso de CPAP nasal precoce em
prematuros 26-30 semanas de IG são:
•A necessidade de reanimação com uma fração
inspirada de oxigênio >30%;
•Uma pressão de 6,4 ± 1,2 cm H2O;
•A necessidade de um fração inspirada de oxigênio de
40% nas 4 primeiras horas de vida;
•Sexo masculino, mantendo a necessidade de uma
fração de oxigênio inspirada >25% nas 4 primeiras horas
de vida;
•SDR com critérios de uso de surfactante (pacientes que
necessitam de FiO2>40% e/ou PaCO2 arterial
>65mmHg e pH < 7.20).
•Estes achados podem ser de auxílio para os clínicos na decisão de continuar ou
suspender o uso de CPAP durante a transição respiratória dos pré-termos entre 26-30
semanas de gestação
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Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br, Dr.
Paulo R. Margotto
CONSULTEM AS EVIDÊNCIAS COM MAIS DE 3OOO PRÉTERMOS EXTREMOS QUANTO À EFICÁCIA DO CPAP NASAL
PRECOCE
COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para pré-termos
Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
Apresentação: Dr. Colin Morley
6o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de agosto
de 2008
• Entramos numa era mais iluminada na Neonatologia onde a terapia
intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos
menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com
inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais
simples falhar (Fanaroff)
• O que aprendemos: estes RN muito prematuros, 25-26-27-28
semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento.
Metade vai falhar. Uma das minhas frustrações: raramente consigo
identificar quem vai falhar.É um novo projeto de pesquisa que
precisa ser feito. O uso do surfactante caiu pela metade
• Se fosse eu, não preferiria intubar, a menos que precisasse. O grupo
CPAP teve resultados semelhantes ou melhores que os RN intubados
em vários aspectos, com exceção do pneumotórax. Os
neonatologista colocaram na cabeça que o pneumotórax é ruim,
está associado com a lesão cerebral. Analisei muito isto. Está
mudando e vi muitos casos de pneumotórax que o RN não evolui
ruim. Precisamos de mais pesquisas. O grupo do CPAP teve menos
dias de ventilação, embora sem diferenças estatística.
COIN Trial: CPAP ou intubação na sala de parto de pré-termos
Autor(es): Colin Morley et al. Realizado por Carlos A. Zaconeta e
Paulo R. Margotto
N Engl J Med 2008;358:700-8.
• RN nascidos entre 25-28 semanas respirando
espontaneamente foram tratados com CPAP logo
ao nascer. A metade foi posteriormente
intubada. Os RN do grupo CPAP tiveram
melhores resultados aos 28 dias que os do grupo
intubação. Ambos os grupos tiveram resultados
similares às 36 semanas de idade gestacional
pós-concepção, mas houve maior incidência de
pneumotórax no grupo CPAP.
CPAP versus SURFACTANTE precoce nos recém-nascidos extremamente
pré-termos
Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver.
Apresentação:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R. Margotto
N Engl J Med 2010;362:1970-9
A estratégia com CPAP resultou
• Menor índice de intubação
• Redução na necessidade de corticóide pósnatal
• Menor duração da ventilação sem o aumento
do risco de desfechos adversos neonatais
• Permite-se a consideração do uso de CPAP
como uma alternativa à rotina de intubação e
uso de surfactante em RN pré-termo
Como ajudar os neonatologistas com este
ensaio?
Morley CJ (Austrália)-Editorial
N Engl J Med 2010;362:2024-6
• Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos
extremos tem importantes benefícios,
mesmo que falhe em alguns e não
apresenta sérios efeitos colaterais
• Prever quais bebês que não responderão ao
CPAP e vão necessitar de VM constitui
objetivo de futuros estudos
Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com
CPAPnasal nos recém-nascidos pré-termos extremos
Autor(es): Fabrizio Sandri et al . Apresentação:Anne Freitas Cardoso,
Maurício Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo, Paulo R.Margotto
Pediatrics 2010;125:21402-9
• Comparar:
-a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP
(intuba-surfactante-extuba-INSURE- para CPAPnasal)
COM
-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo.
• Conclusões:
• CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em neonatos
com 25-28 semanas de IG respirando espontaneamente.
• Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de SDR
desenvolvam-se.
• Com essa estratégia:
>50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de intubação e
surfactante r aproximadamente 1/3 vão necessitar de
VM nos 5 primeiros dias de vida
Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários
critérios de intubação na taxa de ventilação mecânica nos recémnascidos pré-termos menores que 29 semanas de idade
gestacional
Autor(es): Fuchs, W, Lindner W et al. Apresentação: Giovanni de P.
Uzuelli, Larissa Del Bianco, Morgana Lima Maia, Thiago Vilela Castro,
Paulo R. Margotto
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343-47
É importante poder identificar precocemente aqueles bebês
que vão falhar no CPAP para evitar que usem futilmente
CPAP prolongado
• Não há preditores clínicos adequados de fracasso CPAP nasal
na admissão.
• Um limiar de FiO2 ≥0.35-0,45 em relação a ≥0,6 para
intubação seletiva, pode reduzir o tempo até a oferta do
surfactante em recém-nascidos com falha do CPAP nasal sem
um aumento relevante na taxa de intubação.
Assistência respiratória imediata ao pré-termo
extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP
nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação,
surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois
se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do
que bem para o recém-nascido (Guinsburg,2010)
• Evitar o CPAP fútil
• Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO
Mensagens
Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer),
quanto à assistência ventilatória imediata, as evidências nos
orientam:
• iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo
• d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%45%,deverá ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2
horas de vida.
Assistência imediata ao recém-nascido pré-termo extremo: Ventilação
mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou
Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Veja agora um resumo dos estudos (3061 RN!)
Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao
nascer)
CPAP nasal (307 RN) ou
Intubação e Ventilação (303 RN)
(RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)
-Morte/DBP
IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)
-Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf
-Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int)
Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA, esteróide
Estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com
CPAP desde o nascimento
Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem
• Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN)
X
CPAP nasal (138 RN)
Resultados:
• VENTILAÇÃO MECÂNICA:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05
• PNEUMOTÓRAX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05
• Surfac resgate:12% (tratado) x 26% (controle):p<=0,05
• DISPLASIA BRONCOPULMONAR: SEM DIFERENÇAS
Níveis para intubação: FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia
Considerados muito altos
Support Study Group: 2010 (NICHD)
CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN):2010
• 24 sem a 27sem6dias
• Randomização antes do nascimento
Desfechos:
morte intrahospitalar
-24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação, Menores taxas de
morte intrahospitalar no grupo do CPAP:
• 23,9% vs 32,1%
(menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03
-26semanas a 27sem6dias: sem diferenças
Pneumotórax:
- sem diferença entre os grupos
•
A estratégia com CPAP resultou:
• Menor índice de intubação
• Redução na necessidade de corticóide pós- natal
• Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de desfechos adversos
neonatais
Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação
e uso de surfactante em RN pré-termo
• CURPAP: Sandri et al, 2010
Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos
recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias
Estudo multicêntrico, randomizado (antes do
parto)
 Comparar:
-a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP
(intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM
-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo.
•
REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?
RESULTADOS
Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos
estudados, os achados do presente estudo sugerem que
neonatos entre 25-28 semanas de IG, respirando
espontanemante, podem ser colocados inicialmente em
CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em
caso de SDR (48,5%).
O QUE FAZEMOSN NO HRAS
Assistência respiratória imediata aos recém-nascidos pré-termos
(25-32 semanas): Uso do surfactante seletivo
Autor(es): Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
• Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida
• 1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
•
Para os RN <29 semanas: todos os procedimentos de reanimação (ventilação com
pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem
ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a
temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC. Deve ser evitada a hipertermia, pois
agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.
• 2-Para os RN com respiração espontânea:
• CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%
• 3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
• 4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2
(Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar
resultado do Rx.
• Intubação:
• -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979): peso +6.
No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
•
-iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O
•
-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida
• 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para
PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de
15cmH2O.*
*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial
•
ENTÃO: Surfactante profilático ou Seletivo?
Metanálise da Cochrane, 2012
Surfactante Profilático versus Uso Seletivo na Prevenção da
Morbimortalidade dos Pré-termo
Autor(es): Comentário: Roger F. Soll (Cochrane Review Update –
Neonatology July 10 2012; 102:169- 171). Apresentação: Pedro
Henrique Silva Almeida, Paulo R. Margotto
• Os ensaios precoces com a administração profilática de
surfactante em recém-nascidos de risco para desenvolver SDR em
comparação com a utilização seletiva de surfactante em recémnascidos com SDR estabelecida demonstraram uma diminuição
do risco de escape de ar e mortalidade
• No entanto: os recentes grandes ensaios que refletem a prática
atual não suportam as diferenças acima e demonstraram menor
risco de doença pulmonar crônica ou morte pela estabilização
precoce no CPAP com administração seletiva de surfactante para
bebês que necessitaram de intubação.
ENTÃO: Surfactante profilático ou Seletivo?
Metanálise da Cochrane, 2012
A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a
todos os RN com risco de SDR passou
• A estabilização precoce com modalidades não invasivas
ocupou este espaço
• O uso seletivo de surfactante, seja por intubação ou por
outras técnicas, como a inserção de cateteres, virá à tona
• Mais ensaios serão necessários a seleção de pacientes
específicos (como, exposição ou não ao esteróide pré-natal) e
a melhor técnica de administrar o surfactante àqueles RN que
desenvolvem SDR progressiva.
Surfactante sem intubação!
Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com respiração
espontânea em CPAP nasal SEM INTUBAÇÃO:
neurodesenvolvimento na idade pré-escolar
Autor(es): Porath M, Korp L et al. Apresentação:Adriane de Oliveira;
Daniel Rosendo; Renato Siqueira, Paulo R. Margotto
• Na coorte histórica de controle as crianças com respiração
espontânea com CPAP nasal que precisavam de uma fração
inspirada de oxigênio ≥ 0,4 para manter a saturação de oxigênio em
85-93% e /ou apresentaram um escore de Silverman ≥ 5 após 30
minutos ou mais foram intubadas e apoiadas com VM.
• Em 2001 após introduzir o método (SSI: surfactante sem intubação)
as crianças que se encontravam em tal condição receberam
surfactante através de um cateter fino endotraqueal e uma
intubação, muitas vezes, pode ser evitada.
(em resumo, um fino cateter é colocado na traquéia sob laringoscopia
direta
• Análises de regressão logística mostraram que estabilização inicial
com CPAP nasal foi associada a uma menor probabilidade de
comprometimento funcional no exame de seguimento (OR 5,22; IC
95%: 1,02-26,72).
Então,
...........O presente estudo de Gustavo Rocha e cl mostra a todos nós
variáveis que podem ser de auxílio na decisão da falha do CPAP
nasal de início precoce nos RN de 26 a 30 semanas, como
reanimação com FiO2>30%, sexo masculino com necessidade de
aumento da FiO2, o não uso de esteróide pré-natal, pressão elevada
Na metanálise da Cochrane (2012) sobre o Uso Profilático ou
Seletivo de Surfactante nos pré-termos extremos, Soll comenta que
o uso de surfactante profilático na Sala de Parto na época atual com
alto percentual de uso de esteróide pré-natal, não tem mais espaço.
O uso do CPAP nasal ao nascer é a melhor forma de fazermos a
transição da vida intra para a extrauterina sem haver produção de
citocinas proinflamatórias que podem levar a maior risco de lesão
pulmonar,lesão cerebral). Por outro lado,como evidenciado por
Fuchs e cl, não devemos usar o CPAP nasal fútil (havendo
necessidade de aumento da FiO2 maior que 35-40-45%,
(principalmente no RN sexo masculino e se não fez uso de esteróide
pré-natal), estes RN deveriam ser intubados e receber surfactante e
tão logo seja possível, extubados para o CPAP nasal. Dr. Paulo R. Margotto
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL
DAS CITOCINAS PRÓINFLAMATÓRIAS
Paulo R. Margotto
OBRIGADA...
Ddos Bernardo B. Martins, Ana Esther Mortera, Ana Paula R.B. do Vale
e Dr. Paulo R. Margotto