MENINGITE NEONATAL
PLÍNIO VASONCELOS MAIA
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de agosto de 2014
Protocolo
• Objetivo: não chegar neste ponto:
FISIOPATOLOGIA
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
FISIOPATOLOGIA
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Etiologia
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Fisiopatologia
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Fisiopatologia
• No estado agudo (primeira semana)
– Exsudado: leucócitos polimorfonucleares.
– Bactérias visíveis, livre e dentro de leucócitos
polimorfonucleares e macrófagos
– O exsudato inflamatório é particularmente
proeminente em torno de vasos sanguíneos.
• Segunda e terceira semanas
– Polimorfonucleares  mononucleares (histocitos
e macrófagos)
Infecções Bacterianas
• Fatores de risco
– 1,5/1.000 nascidos vivos SGB
– 3-7/1000 RN<1.500g GN
– Prematuridade
– ROPREMA>18 horas
– Febre Materna > 38C
– Corioaminionite
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
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SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Clínica
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•
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•
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•
•
•
•
•
Febre/hipotermia
Tarquicardia
Choque
Alterações respiratória
Apneias (especialmente no RN pré-termo)
Letargia
Hipotonia
Irritabilidade
Convulsões
Abaulamento de fontanela
Resíduo na dieta
Vômitos
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Clínica
Diagnóstico
• Fatores de risco
• Clínica
• Exames laboratoriais
– Escore de Rodwell
– PCR
– Hemocultura
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Porque solicitar LCR?
– LCR “+” modifica a conduta.
• Quando solicitar LCR?
– Sepse tardia: sempre.
– Sepse precoce?
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Quando solicitar LCR?
– Sepse tardia: sempre.
– Sepse precoce?
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Quando solicitar LCR?
– Sepse tardia: sempre.
– Sepse precoce
•
•
•
•
Hemocultura positiva
Leucopenia
Convulsões
Evolução clínica não tranquilizadora
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
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SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Quais os valores normais para o LCR?
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
Diagnóstico
VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATAL
LCR
REFERÊNCIA DE ANORMALIDADE
NÚMERO DE LEUCÓCITOS
>20 LEUCÓCITOS/MM3
% NEUTRÓFILOS
>20%
PROTEINORRAQUIA
RN TERMO > 100MG/DL; RN PRETERMO > 120MG/DL
GLICORRAQUIA
< DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTE
LCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR:
1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS
1MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS
LCR
• Mais alterado
– Meningite na sepse tardia
– Meningite por gram-negativo
• Menos alterado
– Meningite na sepse precoce
– SGB
– Uso de ATB
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
LCR
• Cultura “+”: 70-85% dos pacientes sem ATB
• GRAM “+”: 25 a 90%
INFECÇÃO
• São os únicos testes definitivos para
diagnóstico de meningite bacteriana.
\/
SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
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INVASÃO DO SNC
• 99% de certeza de ser bacteriana: CSF/sangue glucose
<0.23, proteina>1220mg/dL, a leucócitos>12000/mm3
(ou neutrófilos>11180/mm3)
LCR
• Lactato (sem ATB prévio)
– 4,2mmol/L
– VPP: 100%
– VPN: 97%
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
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SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Tratamento
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
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SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Tratamento
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
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SEPSE
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INVASÃO DO SNC
Infecções em SNC
• Prognóstico:
– Virulência do agente etiológico
– Mecanismos de defesa do RN
– Precocidade do Diagnóstico
– Tratamento adequado
Infecções Bacterianas
• 73-88% Ventriculite
• 30 a 50% Infarto
• 15% Abscessos cerebrais
INFECÇÃO
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SIRS + BACTEREMIA
\/
SEPSE
\/
INVASÃO DO SNC
Segmento
• LCR +  Ultrassom transfontanela (no
diagnóstico; 48 horas; 1 semana).
• Evolução tranquilizadora em 24-48horas de ATB: não
é necessário repetir LCR
• Evolução desfavorável: repetir com 48 a 72horas de
ATB
US – SGB D0 DIAGNÓSTICO
US – SGB D4 DIAGNÓSTICO
Sugestão de protocolo
Critérios diagnósticos: deverá apresentar pelo menos 01 dos seguintes critérios:
CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do líquor E instituição de terapia antimicrobiana
específica pelo médico assistente. No caso de germes contaminantes comuns da pele,
(difteróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Estafilococos coagulase negativa ou
micrococos) valorizar a evolução clínica do paciente.
OU
CRITÉRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:
Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37,5° C ou menor que 36,0 C°);
Apnéia;
Bradicardia;
Abaulamento de fontanela anterior;
Sinais de envolvimento de pares cranianos;
Irritabilidade;
Convulsão;
Instituição de terapia antimicrobiana para meningite pelo médico assistente.
E pelo menos 1 dos seguintes:
Exame do líquor alterado com aumento dos leucócitos, e pelo menos 1 dos seguintes:
Aumento de proteínas ou diminuição da glicose ou;
Bacterioscopia positiva no líquor.
Sugestão de protocolo
Indicações - Punção lombar

Meningite na IRAS precoce: as indicações de punção são (1) sepse precoce
laboratorial (HMC+); (2) SPP com leucopenia; (3) nos RNs que inicialmente pioram
com a terapia antimicrobiana, (4) sinais de envolvimento de SNC (convulsões,
abaulamento de fontanela)

Na IRAS tardia, pelo alto índice de envolvimento de sistema nervoso central, a
punção lombar deve ser realizada de rotina.

Contra indicações: RN gravemente enfermo e que pode ter comprometimento
cardiovascular ou respiratório durante o procedimento, infecção no local da
punção, coagulopatia, plaquetopenia, sinais clínicos de hipertensão intracraniana.

Repetir LCR 48-72 horas após ATB se evolução desfavorável
VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATAL
LCR
REFERÊNCIA DE ANORMALIDADE
NÚMERO DE LEUCÓCITOS
>20 LEUCÓCITOS/MM3
% NEUTRÓFILOS
>20%
PROTEINORRAQUIA
RN TERMO > 100MG/DL; RN PRETERMO > 120MG/DL
GLICORRAQUIA
< DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTE
LCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR:
1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS
1MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS
MENINGITE NA IRAS PRECOCE (DOSE NEOFAX)
•Primeiro esquema empírico: Ampicilina + Gentamicina + Cefepime
•Melhora laboratorial (3-5dias): Cefepime + Ampicilina
MENINGITE NA IRAS TARDIA (DOSE NEOFAX)
•Primeiro esquema empírico: Cefepime + Amicacina + Ampicilina por 21 dias
•Melhora laboratorial (3-5 dias): Cefepime + Ampicilia
SEGUNDO ESQUEMA (DOSE NEOFAX)
•Gram negativo: meropenen
•Gram positivo: vancomicina
•Empírico: cefepime + vancomicina ou meropenen + vancomicina
•Ajustar conforme resultado de culturas, exames, evolução clínica.
Atenção!!!
• Tazocim
• Corticoides
• Antibióticos intratecais
Tazocim
• Piperacilina sódica
– Penicilina de amplo espectro
• Tazobactam sódico
– Inibidor de Beta-lactamase
– Não atinge concentração adequada no LCR
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
CONSULTEM TAMBÉM!
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Editado por Paulo R. Margotto
Infecções bacterianas
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Paulo R. Margotto, Martha
Gonçalves Vieira, Marta David
Rocha
Meningite:
Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina
Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos
predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para:
S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina)
Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração
Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um
aminoglicosídeo)
Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim
Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina
Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor.
Gram positivos = 14 dias
Gram negativos= 21 dias
Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas
semanas após a esterilização do líquor. Os germes gram-negativos são mais difíceis de serem
erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do
antibiótico)
• Se a resposta clínica é adequada, não é necessário
controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer
nova punção. Se houver alteração quimiocitológica
ou crescimento bacteriano após 48h de tratamento a
terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe
consenso na literatura a respeito da repetição do
líquor próximo a término do tratamento. Não
usamos dexametasona como terapia adjunta, uma
vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.
COMPLICAÇÕES
• -efusão subdura
• -abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes
sinais de lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma
das mais devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a
formação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite),
com significante mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos
sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies mais
envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e
Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri
(antigamente C. diversus). A maior característica patológica da meningite
por Citrobacter é a vasculite seguida pelo infarto com necrose e liquefação
de grande parte da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer
também necrose hemorrágica e liquefação
• -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica,
sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia
precoce com sinais de hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e
aumento do perímetro cefálico; o diagnóstico é feito com punção
ventricular e o LCR mostra o número de células igual ou maior que 50 ou
cultura positiva.
Preditores de Prognóstico Adverso
• Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso
de inotrópicos e leucopenia.
• As anormalidades no US craniano estão presentes por volta
de 65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no
entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de
deterioração tanto clinica como laboratorialmente. Há
recomendações de um exame ultrassonográfico inicial ao
diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem
detectadas alterações no exame inicial (anormalidades
parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar
deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados
neurológicos, falta de resposta ao tratamento).
Como interpretamos o LCR no recémnascido
Líquor:
- A punção lombar deverá ser realizada quando:
- Quadro instalado de infecção
- Na troca do antibiótico
- Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares.
Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de
oxigênio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN
a termo assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando
estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pré-termo com membrana hialina, não se
encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de sintomas ou
outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para
meningite, Weiss e cl detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo
patógeno).Embora não haja evidências de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN,
principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas.
- Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no
bebê com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso
não seja realizada
LCR na meningite: -células >
15/mm3 suspeito
> 20/mm3 meningite
-glicose: 80 % de glicemia
-proteína: >100mg%
No caso de acidente (considerar punção atraumática quando  1000 hemácias/mm3)
- Descontar hemácias do número células:
nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível,
Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de
leucócitos do hemograma e dividir o Nº de
hemácias do LCR por este quociente
-Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%