Caso clínico: Epilepsia
Internos: Gustavo Santana
Ferreira
Danila Araújo e Silva
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superiuor de Ciências da
Saúde/ESCS/SES/DF
Identificação
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DSM, 1 ano e 1 mês, natural e
procedente de Taguatinga-df
Admissão: 11/06/07
Queixa principal: Crise convulsiva há 1
hora
História da Doença Atual
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Mãe refere que há cerca de 9 dias
criança recebeu diagnóstico de Otite
média Aguda (OMA) à Direita. Fez uso
de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo
com melhora do quadro,
permanecendo afebril por 6 dias.
Em 11/06/07 refere pico febril de
38.1°C que cedeu com uso de
ibuprofeno.
História de Doença Atual
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No período noturno apresentou novo
pico febril de 39.9°C associado a crise
convulsiva (desvio conjugado do olhar
, tremor de extremidades, sialorréia).
Não relata liberação esfincteriana.
Trazido ao hospital imediatamente.
Admitido sem crise e com temperatura
de 38.6°C
Antecedentes Pessoais
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G4P3A1, fez pré-natal, toxoplamose na
gestação(?),parto normal, apgar 8/9,
peso ao nascer: 2420g; PC: 33cm
estatura: 44,5cm
Amamentação exclusiva até 5 meses
Calendário Vacinal em dia.
Antecedentes Patológicos
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1 mês – pneumonia aspirativa
(primeira crise convulsiva)
10 meses- crise convulsiva febril.
Nega doenças exantemáticas
Pais e irmãos saudáveis.
Histórico sócio-familiar
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Reside em apartamento com mais de
5 cômodos
Possui animais de estimação em
domicílio.
Exame Físico
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BEG, corado, hidratado, eupnéico,
ativo.
ACV: RCR,2T, BNF , s/sopros. FC: 120
bpm
AR: MVF, s/RA.
ABD: Semigloboso, flácido, fígado a
1,5cm do rebordo costal direito.
Traube livre. RHA+
Exame Físico
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Extremidades bem perfundidas, sem
edema.
Pele: dermatite em área de fraldas
SNC: ausência de sinais meníngeos.
Exames complementares
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HC(12/06/07) : Leu:30.300 (78% seg/
10% bast/ 8% linf/ 2% mono); Hb:
12,4; Ht: 35,2; Plaq: 434.000; Na:
133; K: 3,9; Cl: 105. VHS: 37mm
Punção Lombar: líquor normal.
Epilepsia na criança
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Crises epilépticas acometem até 3 a
5% das crianças
Primeira crise ocorre geralmente após
uma infecção viral,nas primeiras horas
da manhã ou no início do sono
Pediatra tem o papel de afastar ou
confirmar a presença de distúrbios
subjacentes que requeiram tratamento
a longo prazo
Definições
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Crise epiléptica: exacerbação
paroxística de determinada função
cortical (motora, sensitiva, psíquica ou
comportamental)
Convulsão:exacerbação motora
Epilepsia:síndrome caracterizada por
crises epilépticas recorrentes
Definições
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Mal epiléptico:crise contínua, superior
a 30 minutos, ou a recorrência de
convulsões seriadas com o não retorno
da consciência entre as crises
Estado pós-ictal: período logo após a
crise, marcado por disfunção da área
cerebral afetada
Avaliação da criança com
crise epiléptica
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Anamnese: informações sobre perda
ou não da consciência, liberação
esfincteriana, presença ou não de
aura, postura, distribuição da cianose
e características do estado pós-ictal
História familiar de epilepsia (epilepsia
do lobo frontal noturna autossômica,
neonatal benigna familiar,parcial)
Avaliação da criança com
crise epiléptica
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Presença de alterações do humor,
cefaléia, mudanças de comportamento
e alterações da personalidade
Desconforto ou dor epigástrica
Sensação inexplicada de medo e
ansiedade
Classificação das crises
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Focal:desvio lateral mantido e forçado
do pescoço e olhos para um lado,
movimentos clônicos unilaterais
começando em face ou extremidades,
parestesias ou dor em uma área
específica
Generalizada
Tônica:caracterizada por rigidez e
aumento do tônus muscular
Classificação das crises
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Atônicas: flacidez e falta de
movimento durante as crises
Clônicas:contrações musculares
rítmicas seguidas de relaxamento
Crises parciais
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40% dos casos na infância
Classificadas em simples e complexas
Crises parciais simples
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Distúrbios motores
Aura com cefaléia e desconforto
torácico
Movimentos tônicos e clônicos
Envolvem face,pescoço e extremidades
Persistem por cerca de 10 a 20
segundos
Consciência preservada
Ausência de fenômenos pós-ictais
EEG: alterações focais iniciais contralaterais
Crises parciais complexas
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Semelhante à anterior em sua fase
inicial
Seguida por distúrbios da consciência
Dura 1 a 2 minutos
Interrupção abrupta das atividades
Irresponsiva a estímulos externos
Seguida por automatismos digestivos
EEG:ondas agudas na porção anterior
do lobo temporal e ondas pontiagudas
focais ou mulltifocais
Epilepsia parcial benigna
da infância
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Epilepsia rolândica
Desaparece com a idade
Incidência:3-13 anos; pico:9 anos
Mais comum em meninos
Predisposição familiar
Crises motoras iniciadas em hemiface
Contrações da língua,formigamento da
bochecha, disfagia e sialorréia
Epilepsia parcial benigna
da infância
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Comprometimento tônico-clônico das
extremidades contralaterais
Pode ocorrer generalização secundária
EEG:ondas agudas em região
centrotemporal ou área rolândica
Crises generalizadasAusência
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Pequeno mal
Menores de 5 anos
Mais comum em meninas
Cessação da atividade motora ou da
fala
Duração de 5 a 30 minutos
Criança reassume o que estava
fazendo
Comum baixo rendimento escolar
Crises generalizadasAusência
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Sono, hiperventilação e tensão
emocional precipitam as crises
EEG: típico com ondas tipo espículas
ou ponta rápida ou ponta lenta na
frequência de 3 c/s
Crises generalizadastônico-clônicas
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Grande mal
Precipitadas por infecções virais
associadas a febre, uso de teofilina ou
metilfenidato,fadiga excessiva e
estresse emocional
Perda súbita da consciência
Movimento posterior do globo ocular
Contração tônico-clônica da
musculatura
Crises generalizadastônico-clônicas
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Contrações rítmicas seguidas de
relaxamento de todos os grupamrntos
musculares
Relaxamento esfincteriano
Período pós- ictal :Semi-coma e sono
profundo por 30 minutos a 2 horas
Vômitos frequentes
Ataxia de tronco, reflexos hiperativos,
clônus e reflexo de Babinski podem
estar presentes
Epilepsias mioclônicas da
infância
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Contrações musculares simétricas,
com perda do tônus muscular e
quedas ou projeção do corpo do
paciente para frente
Dentre elas podemos citar:mioclônus
benigno da infância, epilepsia
mioclônica típica da criança, epilepsia
mioclônica complexa e epilepsia
mioclônica juvenil
Mioclônus benigno da
infância
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Movimentos mioclônicos em tronco,
pescoço e extremidades
EEG normal
Excelente prognóstico
Crises desaparecem aos 2 anos
Antiepiléptico não está indicado
Epilepsia mioclônica
típica da infância
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Ocorre ao 2 anos de idade
Acompanhada por crises tônicoclônicas
EEG: complexos de ondas pontiagudas
e rápidas
História familiar positiva em 33% dos
casos
Distúrbios da linguagem e aprendizado
Epilepsia mioclônica
complexa
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Prognóstico reservado
Precedida por crises tônico-clônicas
Início no primeiro ano de vida
História de encefalopatia anóxica intra
parto
Síndrome de Lennox-Gastaut: crise
intratável, ondas lentas pontiagudas
no EEG da criança acordada e retardo
mental
Epilepsia mioclônica juvenil
(Síndrome de Jans)
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Início por volta de 12 a 16 anos
Abalos mioclônicos pela manhã
Exame neurológico normal
Espasmos infantisSíndrome de West
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Início aos 4 a 8 meses de idade
Contrações simétricas do pescoço,
tronco e extremidades
Duram minutos e se repetem
3 tipos: variedade flexora, extensora e
mista(mais comum)
Espasmos infantisSíndrome de West
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Casos criptogênicos: criança sem
história pregressa de complicações no
parto e com desenvovimento normal
Casos sintomáticos:apresentam
sequelas de complicações no período
pré, peri ou pós natal
EEG:padrão caótico de atividade de
ondas lentas bilaterais, assincrônicas e
de alta voltagem (HIPSARRITMIA)
Espasmos infantisSíndrome de West
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Tratamento com glicocorticóides ou
ACTH exógeno
Convulsão febril
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Convulsão mais comum da infância
Prevalência de 3 a 4%
Acomete crianças de 6 meses a 5 anos
de idade; pico 14-18 meses; rara antes
dos 9 meses
Excelente prognóstico e evolução
Investigar sempre a causa da febre
(IVAS, exantema súbito, intoxicação
exógena, reação medicamentosa
Convulsão febril
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Predisposição genética(cromossomas 19p e
8q)
Raramente evolui para epilepsia
Sempre submeter menores de 1 ano com
convulsão e febre a PUNÇÃO LOMBAR
Geralmente ocorre quando a temperatura
corpórea atinge 39 C
Crise tônico-clônica
Duração de segundos a 10 minutos
Convulsão febril
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Período pós-ictal marcado por
sonolência
Crise atípica se duração maior que 15
minutos ou vários episódios
convulsivos no mesmo dia ou
convulsão focal ou alterações
neurológicas focais no período pós-ictal
Exame neurológico normal
Convulsão febril
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Recorrência de 25-50%; mais
frequente no primeiro ano após crise
inicial
Fatores de risco para recorrência:
parentes de 1 grau com convulsão
febril, aparecimento da crise cm
hipertermia leve, ocorrência no
primeiro ano de vida
Convulsão febril
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EEG só é recomendado se convulsão
persistir por mais de 15 minutos ou se
convulsões repetidas em em várias
horas a dias ou se crises focais
1% evolui para epilepsia
Fatores de risco para desenvolvimento
de epilepsia:história de epilepsia na
família, convulsão antes dos 9 meses,
convulsão prolongada ou atípica,
atraso no desenvolvimento neurológico
Convulsão febril
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Tratamento da crise aguda feito com
antitérmicos e diazepam (0,3 mg/kg)
Profilaxia anticonvulsivante prolongada é
controversa
3 opções terapêuticas
Uso diário de fenobarbital, valproato de
sódio ou primidona por 2 anos
Profilaxia com benzodiazepínicos nos dias de
febre (1mg/kg/dia), por 2-3 dias
Convulsão febril
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Tranquilização dos familiares e
orientação quanto ao tratamento
precoce da febre e conduta frente a
nova crise
Avaliação diagnóstica geral
das crises epilépticas
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Dosagem de glicemia de jejum e
eletrólitos
EEG
RNM: indicada nos casos de epilepsia
parcial complexa, na presença de sinais
neurológicos focais durante e após a
crise, em crises que aumentam de
frequência e intensidade,na evidência
de hipertensão intracraniana e em
adolescentes após a primeira crise
Tratamento de crise
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Garantir vias aéreas e fornecer oxigênio
Caso convulsão persista fazer bolo lento de
midazolan 0,2mg/kg (máximo de 5mg/dose)
diluído ou diazepam 0,3mg/kg máximo de
10mg/dose.
Realizar glicemia capilar e caso glicemia
<60mg/dl fazer bolo de glicose (1 ml/kg).
Tratar outros distúrbios metabólicos
conhecidos.
Tratamento de crise
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Monitorização(sinais vitais , perfusão,
saturimetria)
Caso convulsões persistem utilizar
fenobarbital em recém-nascidos e
hidantoína ou fenobarbital em crianças
maiores
Caso persista associar segunda droga
(fenobarbital e hidantoína) e completar a
dose de ataques da primeira.
Tratamento da crise
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Caso crises persistam iniciar midazolam em
BIC ou propofol ou lorazepam
Considerar a possibilidade de deficiência de
piridoxina em casos refratários e administrar
50-100mg de piridoxina IM
Avaliar possivel edema cerebral (fontanela
anterior possivlemente abaulada).
Considerar uso de manitol em bolus
0,25mg/kg
Tratamento
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Monitorização dos níveis séricos de
antiepilépticos até o acerto da dose
ideal
Hemograma e provas de função
hepática durante os três primeiros
meses
Suspensão da terapia após dois anos
sem crise
Cuidados especiais com pacientes que
desejam engravidar
Tratamento
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Cirurgia em casos refratários ao
tratamento clínico
Ddo Gustavo Santana
OBRIGADO!