XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE
PNEUMOLOGIA
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS E
BRONCOPLEURAIS
- DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO JORGE ROLDÃO VIEIRA
BRASILIA – NOVEMBRO 2008
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS
(FTE)
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS
ETIOLOGIA
CONGÉNITA
TRAUMÁTICA - TRAUMATISMO ABERTO OU FECHADO
IATROGÉNICA - VM, ET, CIRURGIA, RT, ENDOSCOPIA
NEOPLÁSICA - ESÓFAGO, PULMÃO, MEDIASTINO
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
– CONTEXTO CLÍNICO
– ACESSOS DE TOSSE COM A INGESTÃO DE LÍQUIDOS
OU ALIMENTOS
– DISPNEIA
– PNEUMONIAS DE ASPIRAÇÃO
IMAGEM
– TAC
– ESOFAGOGRAMA; TRAQUEO/BRONCOGRAFIA
BRONCOSCOPIA
ESOFAGOSCOPIA
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS BENIGNAS
TRATAMENTO
AS FTE CONGÉNITAS TÊM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
AS FTE TRAUMÁTICAS TÊM HABITUALMENTE
INDICAÇÃO CIRÚRGICA, MAS DEPENDENDO DA
GRAVIDADE, PODERÃO TER TRATAMENTO
CONSERVADOR OU ENDOSCÓPICO
HABITUALMENTE AS FTE IATROGÉNICAS TAMBÉM
REQUEREM CIRURGIA, MAS O DOENTE NÃO PODERÁ
ESTAR SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA
EM CASOS SELECIONADOS PODERÃO TER UM
TRATAMENTO CONSERVADOR OU ENDOSCÓPICO
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS
77% DAS FTE MALIGAS SÃO DEVIDAS A CÂNCER DO
ESÓFAGO E SÓ CERCA DE 16% TÊM ORIGEM PULMONAR
A SOBREVIDA AOS 5 ANOS DO CÂNCER DO ESÓFAGO
SEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA É INFERIOR A 1%
O APARECIMENTO DE FTE MALIGNA É UM FACTOR DE
PÉSSIMO PROGNÓSTICO, PODENDO LEVAR Á MORTE EM
CURTO ESPAÇO DE TEMPO, SE A FÍSTULA NÃO FÔR
SELADA (1-6 semanas)
É COMUM A TOSSE INCONTROLÁVEL, A DÔR, DISFAGIA,
CAQUEXIA E PNEUMONIA RECORRENTE
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS
TRATAMENTO
O SEU TRATAMENTO É COMPLEXO, COLOCANDO
GRANDES DESAFIOS, SENDO INDIVIDUALIZADO EM
CADA CASO
O OBJECTIVO É PALIATIVO, DEVENDO-SE CORRIGIR A
CONTAMINAÇÃO DA VIA AÉREA E A MÁ NUTRIÇÃO
EXIGE A COLABORAÇÃO DE UMA EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR
NO CÂNCER DO ESÓFAGO, A VIA AÉREA PODE ESTAR
COMPROMETIDA PELO CRESCIMENTO DO TUMOR OU
PELA COMPRESSÃO DE UMA PRÓTESE ESOFÁGICA
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS
MODALIDADES DE TRATAMENTO
“BYPASS” CIRÚRGICO DO ESÓFAGO
ENCERRAMENTO DA FÍSTULA
EXCLUSÃO ESOFÁGICA
PRÓTESE ESOFÁGICA
PRÓTESE TRAQUEOBRÔNQUICA
PRÓTESE ESOFÁGICA + PRÓTESE TRAQUEOBRÔNQUICA
CIRURGIA LASER ENDOSCÓPICA
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ENDOSCÓPICA
RADIOTERAPIA EXTERNA / QT
BRAQUITERAPIA
FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS MALIGNAS
PRÓTESES TRAQUEOBRÔNQUICAS
SILICONE - RECTA OU EM Y - DUMON, HOOD
DINÂMICA - FREITAG
NITINOL RECOBERTA - ULTRAFLEX
LIGA DE COBALTO RECOBERTA – WALLSTENT
SILICONE EM “BOTÃO DE PUNHO” – DJ
NITINOL RECOBERTA - ECOSTENT
A COLOCAÇÃO 1º DE PRÓTESE TRAQUEOBRÔNQUICA,
SEGUIDA DE PRÓTESE ESOFÁGICA, PARECE SER A
MELHOR OPÇÃO, MELHORANDO A QUALIDADE DE VIDA E
A SOBREVIDA
(FREITAG L, ET AL CHEST 1996, 110:1155-60)
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
(FBP)
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
RESULTAM DA COMUNICAÇÃO ENTRE A ÁRVORE BRÔNQUICA E A
CAVIDADE PLEURAL
ACOMPANHAM-SE DE MORBILIDADE E A MORTALIDADE ELEVADAS,
PROLONGANDO OS INTERNAMENTOS E O CONSUMO DE RECURSOS
NÃO EXISTE CONSENSO UNIVERSALMENTE ACEITE PARA
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS FBP
MUITO DO CONHECIMENTO CIENTÍFICO RESULTA DE SÉRIES DE
CASOS CLÍNICOS ISOLADOS, ESTUDOS RETROSPECTIVOS E
EXPERIÊNCIAS PESSOAIS
A MORTALIDADE GLOBAL SITUA-SE ENTRE 20-35%
(LOIS, NOPPEN - CHEST 2005;125:3955-65)
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
FREQUÊNCIA
PÓS CIRURGIA PULMONAR
37 – 69 %
INFECÇÃO PULMONAR OU
ABCESSO
12 – 37 %
TUBERCULOSE
2 – 19 %
VENTILAÇÃO MECÂNICA
3–7%
TRAUMATISMO TORÁCICO
4%
SIPPEL, CHESNUTT - J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
ETIOLOGIA
CERCA DE 2/3 DAS FBP RESULTAM DE CIRURGIA PULMONAR DE
RESSECÇÃO, SURGINDO EM CERCA DE 1-5% DOS CASOS
PARECEM DEPENDER DA INDICAÇÃO CIRÚRGICA, DA TÉCNICA
UTILIZADA E DA EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO
FACTORES DE RISCO DE FBP RELACIONADOS COM A CIRURGIA:
PNEUMECTOMIA (> DIREITA)
REINTERVENÇÃO PARA COMPLETAR A PNEUMECTOMIA
LOBECTOMIA
TUMOR RESIDUAL NO CÔTO BRÔNQUICO
CÔTO CIRÚRGICO LONGO
VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA PÓS-OPERATÓRIA
QUIMIOTERAPIA OU RADIOTERAPIA PRÉVIAS
DESVITALIZAÇÃO DA CIRCULAÇÃO BRÔNQUICA
CORTICOTERAPIA
SIPPEL, CHESNUTT - J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
NA RELAÇÃO TEMPORAL COM O ACTO CIRÚRGICO PODEM SER
PRECOCES, INTERMÉDIAS OU TARDIAS
PRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO PLEURAL E FUGA AÉREA
PODEM TER INÍCIO AGUDO, SUBAGUDO OU CRÓNICO
INÍCIO AGUDO
FEBRE ALTA
TOSSE COM EXPECTORAÇÃO ABUNDANTE
LEUCOCITOSE
SEPSIS
DISPNEIA
PIOPNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO OU INUNDAÇÃO BRÔNQUICA
INÍCIO SUBAGUDO
EMAGRECIMENTO
FEBRE
TOSSE E EXPECTORAÇÃO VARIÁVEIS
INÍCIO CRÓNICO
SINAIS DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA CRÓNICA
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
DIAGNÓSTICO
RX TÓRAX
- NÍVEL HIDROAÉREO VARIÁVEL OU NÍVEIS MÚLTIPLOS
- DESVIO CONTRALATERAL DO MEDIASTINO
TAC
BRONCOVIDEOENDOSCOPIA
- VISUALIZAÇÃO DIRECTA DA FÍSTULA NO LOCAL DA SUTURA BRÔNQUICA
- LOCALIZAÇÃO DE FÍSTULAS DISTAIS ATRAVÉS DA OCLUSÃO BRÔNQUICA
SELECTIVA COM BALÃO
BRONCOGRAFIA
INSTILAÇÃO DE AZUL DE METILENO NA CAVIDADE
PLEURAL OU NO CÔTO BRÔNQUICO
CINTIGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÃO
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
TRATAMENTO
DRENAGEM COM TUBO DE TORACOSTOMIA
TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICA ENDOVENOSA
IRRIGAÇÃO PLEURAL COM SOLUÇÕES ANTISÉPTICAS ?
TRATAMENTO CIRÚRGICO
NAS DE MAIOR CALIBRE (> 5-8 mm)
FÍSTULAS QUE SURGEM NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
ELEVADO SUCESSO TERAPÊUTICO – 60-95 %
TRATAMENTO BRONCOSCÓPICO
DOENTES COM ALTO RISCO CIRÚRGICO
PROGNÓSTICO A LONGO TERMO LIMITADO
FÍSTULAS ÚNICAS E DE PEQUENAS DIMENSÕES (< 5 mm)
SIPPEL, CHESNUTT- J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
TRATAMENTO BRONCOSCÓPICO
SEDAÇÃO ADEQUADA
CUIDADOSA LOCALIZAÇÃO DA FÍSTULA
NAS FÍSTULAS DISTAIS, LOCALIZAR A FÍSTULA COM O
RECURSO A BALÕES DE OCLUSÃO DE LATEX
ADMNISTRAR O AGENTE SELANTE ATRAVÉS DO CANAL
OPERADOR DO BRONCOFIBROSCÓPIO
A DIVERSIDADE DE PRODUTOS QUE TÊM SIDO
UTLIZADOS SIGNIFICA QUE O AGENTE IDEAL NÃO EXISTE
O ENCERRAMENTO DEFINITIVO DA FÍSTULA RESULTA DA
FORMAÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO PROVOCADO
PELO AGENTE UTILIZADO
SIPPEL, CHESNUTT- J BRONCHOLOGY 1998;5:61-9
FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
AGENTES PARA TRATAMENTO BRONCOSCÓPICO
INSTILAÇÃO DE COLA DE CIANOACRILATOS – HISTOACRYL
INSTILAÇÃO DE COLA DE FIBRINA – TISSUCOL
ESPONGA ABSORVÍVEL DE GELATINA – GELFOAM
INSTILAÇÃO DE COLA DE ALBUMINA-GLUTARALDEÍDO – BIOGLUE
CAUTERIZAÇÃO TÓPICA COM TETRACICLINA, DOXICICLINA,
HIDRÓXIDO DE SÓDIO, NITRATO DE PRATA
INJECÇÃO NOS BORDOS DE POLIDOCANOL (ESCLEROSANTE PARA
VARIZES ESOFÁGICAS) OU DE ALCÓOL
“COILS”
PRÓTESES TRAQUEOBRÔNQUICAS – DUMON, DINÂMICA
LOIS, NOPPEN - CHEST 2005;125:3955-65