PAULO DE SOUZA FONSECA GUIMARÃES
FÍSTULAS DIGESTIVAS:
DIETA POLIMÉRICA, OLIGOMÉRICA OU ELEMENTAR?
Monografia de Conclusão do VII Curso GANEP de Especialização em Nutrição
Clínica.
SÃO PAULO
2006
Autor:
PAULO DE SOUZA FONSECA GUIMAR AES
FÍSTULAS DIGESTIVAS:
DIETA POLIMÉRICA, OLIGOMÉRICA OU ELEMENTAR?
Monografia de Conclusão do VII Curso GANEP de Especialização em Nutrição Clínica
Orientadora:
Dra. MARIA DE LOURDES TEIXEIRA DA SILVA
SÃO PAULO
2006
Dedicatória:
Aos meus pais Archimedes e Romilda de Souza Fonseca Guimarães
Cujo apoio e carinho são essenciais para minhas atividades científicas.
Agradecimentos:
Às amigas Luciana Hashimoto e Lizangela Cavassin
Responsáveis pelas palavras de apoio e incentivo, gerando um clima de
alegria nas nossas duras viagens quinzenais.
Sumário:
1
Introdução
1
2
Objetivos
2
3
Médodo
3
4
Revisão da literatura
4
4.1
Classificação das fístulas
4
4.1.1
Classificação anatômica
4
4.1.2
Classificação fisiológica
5
4.1.3
Classificação etiológica
6
4.2
6
Fisiopatologia
4.3
Quadro clínico
8
4.4
Diagnóstico
9
4.5
Tratamento
10
4.5.1
Correção dos distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-basicos
11
4.5.2
Drenagem externa adequada
11
4.5.3
Tratamento da infecção associada
12
4.5.4
Uso de fármacos
13
4.5.5
Cuidados com a pele
15
4.5.6
Colas biológicas
16
4.5.7
Tratamento cirúrgico
16
4.5.8
Tratamento específico das fístulas digestivas
20
4.5.8.1 Fístulas esofágicas cervicais
20
4.5.8.2. Fistulas esofagianas intratorácicas
21
4.5.8.3. Fístulas esofagianas intra-abdominais
22
4.5.8.4 Fístulas duodenais
23
4.5.8.5 Fístulas pancreáticas
24
4.5.8.6 Fístulas colônicas
25
4.5.8.7 Fístulas do intestino delgado
26
4.5.8.8 Fístulas biliares
26
4.6
26
Terapia nutricional
4.6.1
Avaliação nutricional
28
4.6.2
Necessidades nutricionais
32
4.6.3
Escolha da terapia nutricional adequada
34
4.6.3.1 Proteínas
35
4.6.3.2 Carboidratos
36
4.6.3.3 Gorduras
37
5
Discussão
39
5.1
Nutrição enteral ou parenteral?
39
5.2
Acompanhamento nutricional
44
5.3
Prognóstico
46
6
Conclusões
49
Referências bibliográficas
50
Lista de Figuras:
Figura 1
Algoritmo de utilização da somatostatina no tratamento das fístulas 15
gastrointestinais.
Figura 2
Esquema de tratamento para pacientes com fístulas entéricas.
19
Figura 3
Esquema de tratamento de fístula esofágica cervical.
20
Figura 4
Tratamento de fístulas esofágicas intratorácicas.
21
Figura 5
Tratamento das fístulas esofá gicas intraabdominais.
22
Figura 6
Tratamento de fístulas de coto duodenal.
23
Figura 7
Tratamento de fístulas pancreáticas pós-operatórias.
24
Figura 8
Tratemento de fístulas colorretais.
25
Figura 9
29
Algoritmo para decisão clínica para suporte nutricional.
Figura 10 Manejo clínico e nutricional das fístulas gastrointestinais.
43
Figura 11 Algoritmo: terapia nutricional em pacientes com fístula digestiva, de
44
acordo com a localização e o débito.
Lista de tabelas:
Tabela 1
Fatores anatômicos que influenciam na cicatrização espontânea de fístulas 4
digestivas.
Tabela 2
Classificação anatômica das fístulas gastrointestinais.
5
Tabela 3
Classificação etiológica das fístulas gastrointestinais.
7
Tabela 4
Fatores fisiológicos que influenciam o surgimento das fístulas.
7
Tabela 5
Etapas do tratamento das fístulas gastrointestinais
11
Tabela 6
Fatores que influenciam o fechamento espontâneo das fístulas
18
gastrointestinais.
Tabela 7
Fatores que impedem a cicatrização da fístula digestiva.
18
Tabela 8
Cálculo de necessidade calórica.
33
Tabela 9
36
Fontes de proteínas das fórmulas enterais.
Tabela 10 Fontes de carboidratos das fórmulas enterais.
37
Tabela 11 Fontes de lipídeos das fórmulas enterais.
38
Tabela 12 Classificação das fórmulas enterais.
42
Tabela 13 Fatores que influenciam a mortalidade em pacientes com fístulas
48
gastrointestinais.
Resumo:
Fístula é uma comunicação anormal entre dois epitélios através de um trajeto, o qual pode
exercer uma comunicação anormal entre duas vísceras ocas ou entre estas e a pele. Podem
apresentar-se de forma grave com desequilíbrio hidro-eletrolítico, sepse e desnutrição,
conseqüentes da perda de conteúdo entérico rico em proteínas, ingesta inadequada e
hipercatabolismo causado pela sepse. A maioria das fístulas adquiridas é secundária a
cirurgia abdominal prévia ou doença inflamatória intestinal. O reconhecimento e manejo
precoces, com cuidado meticuloso com a pele e suporte nutricional adequado, reduzem a
mortalidade e podem permitir seu fechamento espontâneo. Pacientes portadores de fístulas
de alto débito, com grandes perdas de eletrólitos, são adequadamente manejados com uma
associação de terapia nutricional enteral e parenteral. A utilização correta de fórmulas
poliméricas, oligoméricas, elementares e imunomoduladoras é essencial, e a associação de
drogas adjuvantes como a somatostatina ou seu análogo, octreotide, está associada à
redução do débito da fístula, facilitando o manejo nos casos de desequilíbrios
hidroeletrolíticos e protéicos. O tratamento cirúrgico definitivo é realizado apenas após a
restituição fisiológica normal, quando o paciente está livre da sepse e em boa condição
nutricional, ou quando o débito da fístula não regride apesar da terapia adequada.
Palavras chave:
Fístulas enterocutâneas, nutrição enteral, nutrição parenteral total e terapia nutricional.
Summary:
Enterocutaneous fistulae are abnormal communications between the small or large bowel
and the skin, which may be lined with epit helium or associated with intra-abdominal sepsis.
It has traditionally been associated with substantial morbidity and mortality, related to fluid,
electrolyte and metabolic disturbance, sepsis and malnutrition. Most fistulas occurred
secondary to abdominal surgery, and a high proportion occurred in association with
inflammatory bowel disease. Early recognition and control of sepsis, management of fluid
and electrolyte imbalances, meticulous wound care and nutritional support appear to reduce
the mortality rate, and allow spontaneous fistula closure in some patients. Patients with
high fluid and electrolyte losses are best managed with associated parenteral and enteral
feeding in the nutritional support. The correct use of the polymeric, oligomeric, elemental
and immune-enhancing formula is essential, and the association of adjuvant drug,
somatostatina, or its synthetic analogue, octreotide, can be used to decrease fistula output,
thus making enterocutaneous fistulae easy to manage in terms of fluid and electrolytes and
protein imbalances. Definitive surgical management is performed only after restitution of
normal physiology, when the patient is apyrexial and in good nutritional status, and if the
fistula effluent shows no signs of decreasing in volume.
Key words:
Enterocutaneous fistula, enteral nutrition, total parenteral nutrition and nutrition terapy.
1. Introdução:
Fístula é uma comunicação anormal entre dois epitélios através de um trajeto, o qual pode
exercer uma comunicação anormal entre duas vísceras ocas - fístulas internas - ou entre
estas e a pele - fístulas externas (CORREIA, 2004). Podem ser congênitas ou adquiridas
(pós-operatórias, traumáticas ou espontâneas); ou ainda primárias, devido à doença na
parede do intestino (doença de Crohn ou tumor); secundárias, por lesão de um intestino
normal (ressecção cirúrgica) e mistas, conseqüentes de uma combinação de fatores, como
um trauma cirúrgico numa re- laparotomia por aderências num paciente com doença de
Crohn (CAMPOS, 2001). Os portadores podem apresentar desidratação grave,
desequilíbrio hidro-eletrolítico, sepse e desnutrição (LISBOA, 2004).
Setenta e cinco a 85% das fístulas adquiridas são pós-operatórias, após lesão inadvertida no
intraoperatório, ruptura de uma anastomose ou desenvolvimento de abscesso perianastomótico e o cirurgião deve estar alerta a essa possível complicação cirúrgica, para
identificá- la e tratá-la precocemente (CHINTAPATLA, 2002).
O tratamento primário das fístulas digestivas é conservador, reservando-se a abordagem
cirúrgica para casos de insucesso do suporte clínico. Por isso a terapia nutricional é
fundamental, devido à aumentada demanda metabólica dos doentes e à necessidade de
manter o paciente em jejum por via oral, oferecendo nutrientes por via artificial
(CORREI A, 2004).
A falência intestinal, que seria uma redução da massa intestinal funcional abaixo de um
mínimo necessário para uma digestão e absorção adequadas, pode ser causada por uma
redução anatômica intestinal (síndrome do intestino curto) ou uma redução da função
intestinal (síndrome de disfunção). Em adultos, a falência intestinal é mais freqüentemente
associada a fístulas gastrointestinais complexas, e seu manejo deve envolver uma
reanimação metabólica e da desnutrição, definição da fístula e preparo para eventual
cirurgia (CAMPOS, 2001).
As fístulas caracterizam-se por elevada morbidade e período de internação prolongado, com
mortalidade de 5.3 a 21.3%. As causas de morte predominantes são desnutrição, distúrbio
hidroeletrolítico e sepse (CHINTAPATLA, 2002).
2. Objetivo:
Este trabalho tem como objetivo capacitar o leitor a identificar as características das fístulas
digestivas e classificá- las de acordo com critérios anatômicos, fisiológicos e etiológicos;
identificar os recursos laboratoriais, de image ns e de semiologia, para seu diagnóstico; e
conhecer as bases do seu tratamento, tanto clínico quanto cirúrgico, para que possa indicar
a terapia nutricional enteral e/ou parenteral de forma adequada e de acordo com as
tendências atualmente implantadas.
3. Método:
Este trabalho é produto das informações obtidas de uma revisão bibliográfica de artigos
indexados no Index Medicus e Lilacs, pertencentes ao Medline, no período de 1995 a 2005;
da Federação Latino -Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (FELANPE) descritas nos
cursos: Curso Interdisciplinar de Nutrição Clínica (CINC-2002) e Terapia Nutricional Total
(TNT-2004); do Programa de Atualização em Cirurgia (PROACI-2004), organizado pelo
Colégio Brasileiro de Cirurgiões; do livro Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática
Clínica de Dan L. Waitzberg (2004); e do livro Nutrição em Cirurgia de Antonio Carlos L.
Campos, da série Clínica Brasileira de Cirurgia / Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2001).
4. Revisão da Literatura:
4.1. Classificação das fístulas:
4.1.1. Classificação anatômica:
O conhecimento da anatomia da fístula é fundamental, realizado através de estudos
contrastados, que definem a anatomia do trato gastrointestinal do paciente e a fistulo grafia,
realizada através do orifício externo da fístula, que fornece dados sobre o comprimento do
trajeto fistuloso (CAMPOS, 2001 e CRESCI, 1997). Outros dados anatômicos também
podem ser adquiridos através de métodos de imagem, sendo o ultrassom, a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética importantes para localizar coleções purulentas
intra-abdominais, que comumente estão presentes na fase inicial após a instalação da fístula
(CORREIA, 2004). O conhecimento da anatomia da fístula é essencial para orientar a
terapia adequada, pois o fechamento espontâneo ocorre na ausência de obstrução intestinal
distal, presença de intestino sadio, sem abscesso, sem corpo estranho e sem continuidade
mucocutânea (tabela 1).
Tabela 1. Fatores anatômicos que influenciam na cicatrização espontânea de fístulas
digestivas (CAMPOS, 2001 e CORREIA, 2004).
Favoráveis
Desfavoráveis
Manutenção da continuidade
Descontinuidade intestinal
Fístula terminal
Fístula lateral
Sem abscesso associado
Com abscesso associado
Intestino adjacente sadio
Intestino adjacente doente
Fluxo distal livre
Obstrução distal
Esofágica
Gástrica
Coto duodenal
Duodenal lateral
Jejunal
Ileal
Trajeto > 2cm
Trajeto < 2cm
Orifício interno < 1cm
Orifício interno > 1cm
Anatomicamente, as fístulas podem ser internas; externas; envolvendo múltiplos órgãos;
com ou sem descontinuidade total; com ou sem obstrução distal; de trajeto curto ou longo
(tendo como base 2cm) e com defeitos na parede intestinal maiores ou menores do que 1cm
de diâmetro (tabela 2).
Tabela 2. Classificação anatômica das fístulas gastrointestinais (CHINTAPATLA, 2002).
Fístulas do TGI para:
Superfície corporal
Outro intestino
Trato respiratório
Trato genitourinário
Sistema coletor superior
Rim
Árvore traqueobrônquica
Pelve renal
Espaço pleural
Ureter
Trato biliar
Sistema coletor inferior
Vesícula
Bexiga
Ducto biliar comum
Uretra
Ducto cístico
Sistema reprodutivo feminino
Pâncreas
Útero
Sistema vascular
Cérvix
Coração / pericárdio
Trompas
Circulação arterial
Vagina
Circulação venosa
4.1.2. Classificação fisiológica:
Considera o débito da fístula em 24 horas. Identifica pacientes que terão perdas maiores de
líquidos, eletrólitos e proteínas, nos quais o índice de mortalidade é maior. Pode ser de
baixo débito, quando num paciente em jejum, o volume drenado em 24 horas é inferior a
200ml; débito moderado, quando ele está entre 200 e 500ml e alto débito, quando o volume
ultrapassa 500ml por dia (CORREIA, 2004). Fístulas de alto débito associam-se com
desnutrição severa, conseqüente de ingestão inadequada, hipercatabolismo associado a
sepse e perda de secreções ricas em proteínas, com uma mortalidade de até 35%
(CHINTAPATLA, 2002). Do ponto de vista prático, classificar a fístula como baixo
(<500ml por dia) e alto débito (>500ml) é suficiente para programação terapêutica e para o
prognóstico.
4.1.3. Classificação etiológica (tabela 3):
A causa da fístula também é um fator preditivo isolado de cicatrização espontânea. As
fístulas pós-operatórias representam 75 a 85% de todas as fístulas enterocutâneas,
tipicamente ocorrendo entre o quinto e décimo dia de pós-operatório e resultam de falha na
anastomose, seja por tensão na linha de sutura, vascularização deficiente ou erro técnico do
cirurgião (LISBOA, 2004 e MARTINEZ, 1998). As demais decorrem de lesão inadvertida
da parede da víscera durante a dissecção ou na síntese da parede abdominal. Ocorrem
principalmente em cirurgias por câncer, doença inflamatória intestinal ou lise de
aderências. Cerca de 1 a 2% decorrem de cirurgias gástricas ou duodenais e 1% de cirurgias
jejunais e ileais (DUERKSEN, 1998). Existem relatos de fístulas gastrocolocutâneas
conseqüentes de gastrostomia percutânea endoscópica, que pode ser devido à perfuração de
alça intestinal no momento da passagem do tub o, ou através de erosão da mesma pelo
dispositivo no decorrer do tempo (FAN, 2004).
Cerca de 15 a 25% das fístulas são espontâneas e são freqüentemente as mais complexas,
apresentando baixo índice de cicatrização com o tratamento conservador. São decorrentes
de irradiação prévia, doença inflamatória, doença diverticular, apendicite, isquemia
intestinal, erosão por drenos, perfuração de úlceras duodenais, neoplasias pancreáticas ou
ginecológicas, abscesso intra-abdominal e trauma penetrante (DUERKSEN, 1998).
4.2. Fisiopatologia:
O aparecimento de fístula depende de vários fatores, isolados ou associados, relacionados
ao paciente e/ou ao cirurgião (tabela 4). Os pacientes são freqüentemente desnutridos antes
do surgimento das fístulas, apresentando hipoproteinemia que acarreta retardo no
esvaziamento gástrico, íleo prolongado, aumento da incidência de deiscências, maior risco
de infecção, redução da função e volume intestinal. Há também redução da atividade dos
fibroblastos, o que leva ao retardo da cicatrização e à falência de contração da ferida. Há
três mecanismos em que a fístula pode induzir desnutrição: perda do alimento ingerido;
perda de proteína e conteúdos ricos em calorias e hipercatabolismo associado ao quadro
séptico (DUDRICK, 1999).
Tabela 3. Classificação etiológica das fístulas gastrointestinais (CHINTAPATLA, 2002).
1. Congênita
2. Traumática
3. Aderências intestinais (inflamação, irradiação, tumor) com degeneração das paredes
adjacentes.
4. Perfuração ou penetração do intestino por tumor, trauma, inflama ção, cirurgia, com
formação de abscesso e subseqüente penetração do abscesso dentro das estruturas
adjacentes.
5. Pós operatória
6.
Falha de anastomose (falha técnica, tensão na anastomose, isquemia, necrose, etc)
Tabela 4. Fatores fisiológicos que influenciam o surgimento das fístulas (CORREIA,
2004).
Fatores relacionados ao paciente:
Condições locais:
Condições gerais:
Desvascularização da linha de sutura
Desnutrição
Peritonite
Imunossupressão
Anastomose em intestino doente
Radioterapia
Fatores relacionados ao cirurgião:
Quimioterapia
Ligaduras vasculares inadequadas
Neoplasia
Anastomose sob tensão
Corticoterapia
Lesões acidentais despercebidas
Falhas técnicas
A presença de nutrientes no intestino, especialmente se sólidos, estimula a secreção de
sucos dige stivos aumentando o débito da fístula, exacerbando a desnutrição e limitando a
cicatrização. Secreção de intestino delgado pode levar a uma perda diária de 75g de
proteínas (aproximadamente 12 g de nitrogênio), contendo células descamadas, secreções
pacreáticas exócrinas, suco entérico, e secreções gástricas. Em condições normais, a grande
parte do material nitrogenado é reabsorvido como aminoácidos livres, mas na presença de
fístulas de alto débito de trato gastrointestinal superior, a maioria é perdida (DUDRICK,
1999).
Em certos casos pode surgir a falência intestinal, que ocorre quando há redução da massa
intestinal funcionante abaixo da quantidade necessária para uma digestão e absorção
adequada da dieta. Esta definição enfatiza mais a função intestinal que fatores patológicos
ou anatômicos. Pode ser falência intestinal total (pós enterectomia total) ou parcial (pós
enterectomia parcial); aguda ou temporária (distúrbios de motilidade – íleo / obstrução);
crônica ou permanente. É conseqüente de quatro caus as principais: síndrome do intestino
curto; doença de parênquima intestinal total, como a doença de Crohn; desordens de
motilidade, como miopatia visceral ou obstrução intestinal crônica e fístulas de intestino
delgado que causam perda de prematura de conteúdo intestinal. Esta patologia leva a
desidratação e desnutrição, com perda de massa magra principalmente decorrente do estado
hipercatabólico associado à sepse (IRVING, 2000).
4.3. Quadro clínico:
As fístulas gastrointestinais podem ocorrer sem nenhum fator indicativo geral ou local e
sem falha técnica por parte do cirurgião. Por isso, nas situações cirúrgicas de alto risco,
quando há grande processo inflamatório associado, coloca-se um dreno nas proximidades
da sutura ou anastomose, para orientar a possível drenagem para o exterior, estabelecer um
diagnóstico precoce e diminuir a possibilidade de formação de abscesso intra-abdominal.
No pós-operatório, pacientes portadores de fístula digestiva apresentam-se com distensão
abdominal, náuseas, vômitos, que caracterizam o íleo adinâminco prolongado, além de
taquicardia persistente e febre. Nos pacientes sem drenos abominais, a partir do quarto até o
décimo dia de pós-operatório, surgem sinais de infecção de ferida operatória como dor,
rubor, calor e edema, podendo ocorrer drenagem espontânea de secreção purulenta ou
digestiva. Quando há dreno, pode ocorrer processo idêntico ao que ocorre nos pacientes
sem dreno ou então ocorrer exteriorização de secreção purulenta ou digestiva pelo local de
drenagem. Há aind a casos em que não ocorre exteriorização da secreção digestiva,
evoluindo para peritonite difusa ou abscesso intra-abdominal (CORREIA, 2004).
Pacientes portadores de fístulas podem apresentar-se com quadros complicados, com
desequilíbrio hidro-eletrolítico, pois os pacientes podem perder até quatro litros diários de
secreções da saliva, esôfago, estomago, duodeno, pâncreas e trato biliar pela porção
proximal de uma fístula de alto débito ou quando se associa jejum oral combinado com
sonda gástrica aberta, podendo-se desenvolver alcalose metabólica hipocalêmica e
hipoclorêmica. Com sepse, que é a complicação mais comum vista nos pacientes com
fístulas, devido à associação freqüente entre abscessos e infecção de pele conseqüente da
natureza cáustica das secreções, sendo potencializada pelo pobre estado nutricional e
comprometimento da imunidade, com concomitante infecção de trato urinário e
respiratório. E com desnutrição, presente em 55 a 90% dos casos e associada à perda
ponderal maior de 10% e hipoproteinemia. Ocorre principalmente pela perda de conteúdo
entérico rico em proteínas, ingesta inadequada e hipercatabolismo causado pela sepse. A
albumina sérica tem um valor preditivo de fechamento espontâneo e mortalidade.
(mortalidade de 42% na albumina < 2.5g/dl), sendo o valor da transferrina também um
fator preditivo.de mortalidade7 . Cerca de 53% dos pacientes que possuem fístulas gástricas
ou duodenais, 74% das jejunais e ileais e 20% das de cólon apresentam-se desnutridos
(CHINTAPATLA, 2002).
4.4. Diagnóstico:
O diagnóstico de fístula digestiva é confirmado ao se encontrar secreção digestiva no
conteúdo exteriorizado pelo dreno abdominal ou nas drenagens de incisões cirúrgicas
espontâneas ou operatórias (LISBOA, 2004). Cuidado deve ser tomado na presença de
sinais de peritonite, como dor abdominal difusa, distensão abdominal, irritação peritonial,
febre, taquicardia, seqüestro de líquidos e oligúria. A avaliação laboratorial pode evidenciar
distúrbios hidroeletrolíticos, leucocitose com desvio à esquerda e elevação das escórias
nitrogenadas. A radiografia simples de abdome pode revelar distenção de alças intestinais
com níveis hidro-aéreos e líquido peritonial aumentado. A ultrassonografia fica prejudicada
pelo excesso de gases abdominais, mas pode demonstrar espessamento da parede das alças
intestinais e presença de líquidos ou coleções na cavidade peritonial. A tomografia
computadorizada não é afetada pela presença de líquidos e também demonstra
espessamento e distensão das alças intestinais e presença de líquidos ou coleções
intraperitoniais com maior riqueza de detalhes (CORREIA, 2004). Um teste simples que
pode ser realizado na suspeita de fístula enterocutânea, é a ingesta de azul de metileno. Mas
a fistulografia é padrão ouro no diagnóstico e na presença de sepse e fistulografia
demonstrando fístula complexa, deve-se sempre realizar tomografia de abdome e de pelve
para descartar abscesso (DUERKSEN, 1998).
4.5. Tratamento:
O principal objetivo no tratamento é a correção do distúrbio hidro-eletrolítico, da
desnutrição e o controle da sepse (DUERKSEN, 1998). Imediatamente após o
reconhecimento da fístula deve-se iniciar medidas que visem à estabilização do paciente,
como correção de distúrbios ácido-básicos e hidro-eletrolíticos, identificar e tratar
processos infecciosos associados, introduzir medidas para reduzir e/ou controlar o débito da
fístula, planejar e instituir suporte nutricional (tabela 5). Além de descartar a necessidade de
ressecção cirúrgica, o que pode exigir tratamento em centros especializados (CAMPOS,
2001), é fundamental obter uma história clínica detalhada e exame físico completo,
conhecer a origem do paciente, detalhes sobre sua doença base e procedimentos cirúrgicos
prévios realizados (CORREIA, 2004). Há fatores que influenciam a morbidade e
fechamento espontâneo das fístulas gastrointestinais (DUERKSEN, 1998):
Tabela 5. Etapas do tratamento das fístulas gastrointestinais (CHINTAPATLA, 2002).
1. Restaurar o volume sanguíneo e corrigir o desequilíbrio hidro-eletrolítico
2. Controle de infecção e sepse com antibióticos adequados e drenagem de abscessos,
preferencialmente percutaneamente.
3. Iniciar regime de jejum para inibir a secreção gástrica, pancreática e intestinal e
instalar um período curto de sucção nasogástrica
4. Controle do débito e proteção da pele
5. Suporte nutricional (NPT / NE)
4.5.1. Correção dos distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-basicos:
A reposição volêmica deve ser com soluções eletrolíticas balanceadas (Ringer Lactato),
associadas ou não a albumina humana, orientada por meio de medida de pressão venosa
central (PVC) ou até mesmo cateter de Swan-Ganz. A infusão de concentrado de hemáceas
só deve ser realizada se o hematócrito estiver abaixo de 30% nos pacientes sem doença
cardíaca, hepática ou pulmonar prévias (PINTO, 2001). O volume de água e eletrólitos a
ser administrada baseia-se nas necessidades diárias estimadas acrescidas das perdas
detectadas, com o volume urinário regularmente mensurado e a dosagem de eletrólitos
plasmáticos orientando sua suplementação. Pacientes com fístulas proximais e com alto
débito tem grande risco de desenvolver complicações maiores como distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos graves, insuficiência renal pré-renal e óbito. A reposição
hídrica na NPT é realizada na proporção de 1ml/kcal/dia (DUERKSEN, 1998).
4.5.2. Drenagem externa adequada:
Nos casos de pequena drenagem espontânea de secreção digestiva na ferida cirúrgica sem
qualquer repercussão geral, pode-se apenas observar. Há casos em que pode se ampliar
cirurgicamente o local de deiscência da incisão para facilitar a drenagem. Em casos de
peritonite difusa com repercussão significativa é necessário cirurgia de urgência, coletandose o material para estudo bacteriológico, limpeza da cavidade peritonial, com aspiração e
debridamento do material infectado e necrosado, identificação e caracterização da fístula e
sua drenagem para o exterior, com drenos tubulares, com relaparotomias planejadas, de
acordo com as condições locais encontradas. Não está indicada a sutura do orifício fistuloso
pois quase invariavelmente haverá deiscência e ampliação da lesão com piora do
prognóstico. Se a fístula se estabelece num paciente com sinais de bloqueio peritonial o
tratamento inicial é conservador, e se houver sinais de retenção de secreção é necessário
realizar a drenagem, de preferência por via percutânea ou através de incisões localizada
(CORREIA 2004 e PINTO, 2001).
A secreção drenada deve ser mensurada e ter seu aspecto analisado diariamente. O que
pode ser feito com um sistema de aspiração contínua sob baixa pressão, que protege a pele,
facilita a quantificação e torna a drenagem mais eficaz. E nos casos de má evolução clínica,
impõe-se a pesquisa de abscessos que possam estar ocultos, para a realização de uma
drenagem efetiva, seja por radiologia intervencionista ou por métodos cirúrgicos
convencionais (PINTO, 2001).
4.5.3. Tratamento da infecção associada:
Complicações sépticas tem grande influência na taxa de mortalidade e no fechamento
espontâneo das fístulas. Como a sepse é a principal responsável pela mortalidade nas
fístulas digestivas, podendo levar a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, há
necessidade de drenagem externa eficaz dos trajetos fistulosos e a antibioticoterapia deve
ser iniciada precocemente, após a realização de culturas dos orifícios fistulosos e/ou
abscessos. O emprego de antibióticos pode ser iniciado de forma empírica, baseada na flora
relacionada à sede da fístula, normalmente com uma cefalosporina de terceira geração
associada a um anaerobicida, até o resultado das culturas. Por outro lado, quando se
estabelece bloqueio adequado e drenagem efetiva da fístula, os antibióticos só devem ser
usados se houver infecção. Tardiamente a infecção polimicrobiana é comum, envolvendo
inclusive germes hospitalares resistentes. O adequado controle da infecção é fundamental e
tem relação direta ao índice de fechamento espontâneo da fístula. Nos pacientes em sepse,
primeiramente deve -se eliminar o foco infeccioso intra-abdominal (abscesso), avaliado
através de tomografia computadorizada ou outro meio de imagem disponível. A presença
de líquido livre na cavidade pode indicar sepse intra-abdominal contínua, que deve ser
manejada com tratamento cirúrgico, com ressecção da lesão e exteriorização (estoma e
fístula mucosa); jejunostomia em alça ou peritoniostomia (CAMPOS, 2001).
4.5.4. Uso de fármacos:
Além dos conhecidos antagonistas H2 e bloqueadores de bomba de prótons, que diminuem
o débito proximal da fístula pela redução da secreção gástrica e pancreática, alguns
fármacos tem sido emp regados no auxilílio do tratamento das fístulas gastrointestinais para
otimizar o tratamento conservador.
A somatostatina ou seu análogo octreotide reduzem a circulação esplâncnica com
conseqüente redução significativa da secreção digestiva (CRESCI, 1997). A somatostatina
é um aminoácido inibidor da secreção gastrointestinal, além de inibir tanto o pâncreas
endócrino quanto exócrino e reduzir o fluxo sanguíneo pancreático. Recentemente
descobriu-se que a somatostatina têm um efeito adicional de reduzir a motilidade
gastrointestinal, secreção e esvaziamento gástricos, esvaziamento da vesícula biliar, e
secreção de vários hormônios como colecistocinina (CCK), peptídeo vasoativo intestinal
(VIP), secretina e polipeptídeo gastrointestinal (PINTO, 2001). Mas nece ssita de infusão
contínua à meia vida de 1 a 3 minutos e pode causar hiper-secreção de rebote de GH,
insulina e glucagon se sua infusão é interrompida subitamente (MAKHDOOM, 2000). Em
combinação de NPT (250µg/h nas primeiras 24 horas), a somatostatina fecha
espontaneamente 75 a 85% das fístulas em 5,4 a 13,8 dias e em 68 a 100% entre 6,1 a 26
dias nas fístulas pancreáticas (DUERKSEN, 1998).
O octreotide é uma análogo sintético octapeptídeo da somatostatina-14, com meia vida
aumentada para aproximadamente duas horas, em comparação com menos de dois minutos
do hormônio nativo. Aumenta o tempo de trânsito intestinal, da média de 57 para 204
minutos, diminui a secreção fluida endógena e aumenta a absorção de água e eletrólitos.
Sua administração é realizada de forma intra-muscular ou subcutânea na dosagem de 100µg
a cada 8 horas (300µg / dia até que a fístula se fe che). Causa um decréscimo do débito da
fístula em 70% em 48 horas, o que é promissor em casos de fístulas pancreáticas ou pósoperatórias. A droga deve ser suspensa se o débito da fístula não diminui nas primeiras 48
horas de tratamento ou se não há resposta em duas a três semanas de tratamento (figura 1).
Por isso, não adianta utilizar quando há obstrução distal, pois sua ação é farmacológica,
devendo-se, primeiramente, controlar fatores desfavoráveis de fechamento espontâneo da
fístula antes da sua utilização e seu uso deve ser considerado em pacientes não cirúrgicos,
portadores de fístulas de alto débito e sem possibilidade de controle adequado com a pele /
ferida (DUERKSEN, 1998).
Evidências sugerem que quando há redução do débito da fístula em 50% quando na
associação de NPT e somatostatina nas primeiras 24 a 48 horas, é um indicador prognóstico
de fechamento espontâneo. Por isso recomenda-se que seja feita uma triagem com
somatostatina em todos os pacientes com fístula sem evidência de obstrução mecânica
A somatostatina e o acetato de octreotide em associação com a NPT aceleram o fechamento
espontâneo da fístula e reduzem o período de necessidade da NPT, pois há inibição da
secreção basal intestinal e supressão da estimulação exógena (CRESCI, 1997 e DUDRICK,
1999). Quando adicionado à NPT, pode formar o octreotide glicosilado, o que diminui sua
biodisponibilidade em 10 a 15% e também reduzir a concentração de insulina se
administrados juntos. Seu uso tem relação com colelitíase, pois mais de 50% desenvolvem
anormalidades do trato biliar com o uso prolongado de um ano ou mais. Podem surgir
sintomas inespecíficos como diarréia, náuseas, dor abdominal, arritmias, hipotireoidismo,
hipo ou hiperglicemia, vômitos, flatulência, constipação (DUERKSEN, 1998). E apesar de
reduzir o tempo de cicatrização e fechamento das fístulas, aumentam o índice de
complicações trombóticas, não afetam o período de hospitalização e a mortalidade, além do
custo elevado (LYNCH, 2004).
O hormônio de crescimento (GH) é utilizado como complemento nutricional para promover
o anabolismo sistêmico, como a lipólise, que permite que o organismo utilize melhor o
tecido adiposo como fonte de energia; antagonista da insulina, promovendo a hiperglicemia
prolongada; além de melhorar a taxa de cicatrização em queimados e grandes ferimentos
abertos, sendo administrado por 5 dias na dosagem de 10mg/dia (CRESCI, 1997).
Nos casos de fístulas decorrentes de doença de Crohn, o Infliximab (anticorpo monoclonal
quimérico do FNT alfa), está associado à redução do débito e favorecimento da cicatrização
e fechamento espontâneo (DUERKSEN, 1998).
Figura 1. Algoritmo de utilização da somatostatina no tratamento das fístulas
gastrointestinais (DUDRICK, 1999).
4.5.5. Cuidados com a pele:
As secreções digestivas, principalmente nas fístulas proximais, são ricas em enzimas
lesivas para a pele, causando lesões cutâneas dolorosas de aspecto de queimadura, com
propensão a infecções secundárias e efeito psicológico negativo para o paciente (COREIA,
2004 e PINTO, 2001). Por isso é ideal iniciar-se precocemente medidas protetoras da pele,
utilizando-se sistemas de aspração contínua sob baixa pressão que reduz o volume drenado
que entra em contato com a pele; bolsas coletoras; gazes absorventes; substâncias (pasta de
alumínio, cimento branco, clara de ovo, gelatina, colóide elástico, etc) ou protetores
especiais, como goma de Karaya ou placa de Stomathesive (SCHIRMER, 1999).
4.5.6. Colas biológicas:
Pode ser introduzida por via endoscópica, através de orifício interno ou externo, após
debridamento e limpeza do trajeto fistuloso. Principalmente em casos de fístulas
gastroduodenais e de cólon (CORREIA, 2004). Os procedimentos terapêuticos incluem
debridamento mecânico, irrigação e oclusão da fístula com selante de fibrina ou esponja de
gelatina (HOLLINGTON, 2004).
4.5.7. Tratamento cirúrgico:
O fechamento cirúrgico da fístula somente é possível após eliminação da sepse,
estabelecimento de nutrição livre de complicação e conhecimento da anatomia da fístula
com inclusão do trato gastrointestinal distal (CORREIA, 2004). Uma vez diagnosticada
uma fístula enterocutânea de alto débito, a conduta deve ser inicialmente clínica e a
reoperação praticada somente em casos de exceção, quando não houver fechamento com o
tratamento conservador após seis semana (EVANS, 2003). Pacientes com múltiplas fístulas
enterocutâneas podem ser alimentados via enteral uma vez que sua anatomia seja definida 5 .
A reconstrução é um desafio cirúrgico, com mortalidade de 30% e recorrência de 21%, e
envolve três desafios: acesso à cavidade abdominal, anastomose o trato gastrointestinal e
fechamento da parede abdominal (CAMPOS, 2001 e MARTINEZ, 1998). O tratamento
cirúrgico pode ser precoce, quando o paciente apresentar complicação importante no
decorrer da evolução (descontinuidade intestinal completa, hemorragia intraperitoneal,
grandes abscessos e peritonite difusa), ou tardio, quando é realizado seis a oito semanas
após os sinais de sepse terem sido controlados e o paciente estabilizado (figura 2).
Após a avaliação inicial faz-se a classificação da fistula como simples ou complexa e de
alto ou de baixo débito, com a NPT para repouso intestinal e aguarda-se o fechamento. O
cirurgião indica o tratamento operatório para complementar o tratamento conservador
(drenagem de abscessos) ou abordar diretamente a fístula que não cicatrizou
espontaneamente (CORREIA, 2004). Cerca de 19% fecham espontaneamente e os fatores o
que influenciam seu fechamento são presença de eversão da mucosa, orifício externo maior
que um terço do diâmetro da circunferência intestinal ou presença de obstrução distal,
corpo estranho, neoplasia, doença inflamatória intestinal refratária, enterite pós- irradiação,
infecção local e epitelização do trato fistuloso (tabela 6). Das fístulas externam que não
fecham espontaneamente, 64% são resolvidas com cirurgia (ASPEN, 1993). Com a
instituição do tratamento conservador, considera-se que o período médio de cicatrização
espontânea da fístula digestiva seja de quatro a seis semanas, o que é influenciado por
fatores que impedem a cicatrização da fístula (tabela 7). Pode-se em determinados casos
utilizar técnicas de desvio de trânsito (colostomias) e não realizar abordagem direta da
fístula, o que tem a desvantagem de não garantir a cicatrização da fístula e requerer nova
intervenção para posterior reconstrução do trânsito (MAKHDOOM, 2000). A operação
deve constar de uma laparotomia ampla com dissecção completa de todo o intestino,
ressecção do segmento comprometido e anastomose primária término-terminal ou láterolateral (PINTO, 2001). Uma fístula de curso único, com débito menor que 500ml/dia, sem
severas lesões de pele e de parede, num paciente em bom estado geral e em boas condições
nutricionais, deve-se realizar fistulectomia com enterectomia parcial do segmento
envolvido, com reconstrução primária. Pacientes com fístulas complexas, alto débito, mal
estado geral, lesões importantes de pele e parede abdominal devido à dificuldade de
controle das secreções, deve-se realizar desvio intestinal com anastomose término- lateral
do segmento intestinal proximal à fístula, permitindo uma alternativa de trânsito e
significativa redução do débito da fístula. E a fistulectomia com ressecção do intestino
acometido é programada num segundo tempo, após quatro a seis meses (MARTINEZ,
1998).
Tabela 6. Fatores que influenciam o fechamento espontâneo das fístulas gastrointestinais
(LISBOA, 2004; HOLLINGTON, 2004 e IDENO, 1993)
Fator
Favorável
Desfavorável
Características da fístula
Trajeto fistuloso longo
Trajeto fistuloso curto
Continuidade intestinal
Eversão da mucosa
Ausência de obstrução
Doença intestinal adjacente
Íleo, evisceração
Oclusão distal
Defeito da parede abdominal
Órgão de origem
Bileo-pancreática
Gástrica
Cólon
Duodeno
Complicações
Ausente
Presente
Etiologia
Falha de anastomose
Malignidade
Doença inflamatória intestinal
Enterite actínica
Origem do paciente
Mesmo hospital
Transferido
Débito da fístula
< 500ml/dia
> 500ml/dia
Desnutrição
Ausente
Presente
Duração da fístula
Aguda
Crônica
Tabela 7. Fatores que impedem a cicatrização da fístula digestiva (EVANS, 2003).
Infecção local associada
Presença de corpo estranho
Atapetamento mucoso do trajeto fistuloso
Fístula terminal
Obstrução distal da fístula
Desnutrição grave
Neoplasia ou doença inflamatória comprometendo o segmento intestinal
Figura 2. Esquema de tratamento para pacientes com fístulas entéricas (MAKHDOOM,
2000 e PINTO, 2001).
4.5.8. Tratamento específico das fístulas digestivas nos diferentes órgãos:
4.5.8.1. Fístulas esofágicas cervicais:
Jejunostomia descompressiva e alimentar, manter-se a alimentação enteral por essa via até
a cicatrização da mesma ou até o trajeto ter sido orientado, quando a dieta poderá ser feita
por via ora l, com restrição líquida (figura 3). Estas fístulas cicatrizan-se em 8 a 12 dias.
Figura 3. Esquema de tratamento de fístula esofágica cervical (LISBOA, 2004).
4.5.8.2.Fistulas esofagianas intratorácicas:
Nas primeiras seis horas após o trauma, realiza-se uma sutura simples do esôfago com
drenagem torácica associada à gastrostomia descompressiva e jejunostomia alimentar. Se
passadas seis horas, realiza-se esofagostomia cervical, toracotomia com sutura do esôfago,
drenagem torácica e mediastinal, gastrostomia descompressiva e jejunostomia alimentar.
Institui-se primeiramente nutrição parenteral total para reverter o catabolismo e, assim,
melhorar as condições nutricionais e imunológicas do paciente (figura 4). Após a
estabilização da dieta enteral, retira-se a nutrição parenteral.
Figura 4. Tratamento de fístulas esofágicas intratorácicas (LISBOA, 2004).
4.5.8.3. Fístulas esofagianas intra-abdominais:
Devem ser tratadas com aspiração com irrigação contínua da fís tula após orientação do
trajeto fistuloso. A relaparotomia para limpeza e drenagem da região, caso o paciente não
tiver sido drenado ou não se ter conseguido controlar a sepse através de aspiração pelo
orifício do dreno associado à antibioticoterapia sistêmica. É necessário nutrição parenteral
total até que o paciente esteja em boas condições clínicas e o íleo tenha se resolvido. A
partir daí, pode-se introduzir uma sonda nasoenteral localizando-a distalmente a fístula e,
assim, iniciar nutrição enteral(figura 5).
Figura 5. Tratamento das fístulas esofágicas intraabdominais (LISBOA, 2004).
4.5.8.4. Fístulas duodenais:
São as que provocam maior morbidade e mortalidade, pois apresentam alto débito com
elevada perda hidroeletrolítica, distúrbos ácido-básicos, erosão da pele e da parede
abdominal, sepse intraperitonial. As fístulas duodenais podem ser classificadas em de coto
duodenal e laterais. As fístulas de coto duodenal podem ser tratadas conservadoramente
através de aspiração contínua próxima ao coto duodenal aberto, através de dreno, com
nutrição parenteral total inicialmente e após estabilização do paciente, colocação de uma
sonda nasoenteral pela alça eferente e início da nutrição enteral (figura 6). Caso haja
necessidade cirúrgica, utiliza-se a intubação duodenal (técnica de Welch), com aspiração
contínua no pós operatório e irrigação contínua com solução salina normal quando a fístula
estiver orientada.
Figura 6. Tratamento de fístulas de coto duodenal (LISBOA, 2004).
4.5.8.5. Fístulas pancreáticas:
As fístulas pós-traumáticas, dependendo do débito, devem ser tratadas inicialmente com
medidas clínicas (terapia nutricional parenteral com somatostatina associada ou não a
nutrição enteral). A maioria delas cicatriza mesmo sem tratamento específico. As fístulas
que ocorrem após procedimentos cirúrgicos são graves e provocam morbidade e
mortalidade elevadas. O tratamento consiste em descompressão intestinal a montante da
fístula com gastrostomia (figura 7), aspiração contínua do conteúdo da fistula, nutrição
parenteral total e octreotídeo na dose 0,01 ou 0,5mg subcutâneo a cada oito horas (PINTO,
2001).
A ascite pancreática deve-se à rotura de um canal pancreático para a cavidade peritonial
livre. O tratamento deve constituir-se de nutrição parenteral total por quatro semanas,
paracenteses em dias alternados, observação rigorosa. O tratamento clínico não deve
exceder seis semanas e quando decidido pelo tratamento cirúrgico deve -se realizar uma
pancreatografia endoscópica retrógrada para localizar a rotura e, assim, planejar a operação,
podendo ser ressecção pancreática, cirurgia de Puestow ou aposição de uma alça em “Y de
Roux”.
Figura 7. Tratamento de fístulas pancreáticas pós-operatórias (LISBOA, 2004).
4.5.8.6. Fístulas colônicas:
As fístulas estercorais após apendicectomias geralmente são benignas e se curam com o
emprego de dietas elementares. As fístulas mais graves são devidas às deiscências de
anastomoses ileocólicas ou coloretais, por provocarem peritonite fecal com alta taxa de
mortalidade. O tratamento (figura 8) consiste em jejum, aspiração contínua do conteúdo da
fístulapara as deiscências de anastomoses ileocólicas ou mesmo ileostomia em alça, a
montante de lesão, se o quadro séptico se agravar, e nutrição parenteral total até melhora do
processo infeccioso, quando se pode iniciar a alimentação enteral elementar por sonda,
observando-se o débito da fístula.
Para as fístulas colorretais utiliza-se drenagem da região perifístula com aspiração contínua
do conteúdo e nos casos graves com sepse importante, deve ser realizada uma colostomia
para derivação de trânsito.
Figura 8. Tratemento de fístulas colorretais (LISBOA, 2004).
4.5.8.7. Fístulas do intestino delgado:
São fístulas de alto débito e podem provocar distúrbios eletrolíticos e ácidobásicos
importantes. O fechamento espontâneo da fístula vai depender principalmente do controle
da sepse. A nutrição parenteral nesses casos tem papel importante, principalmente na
função de reduzir a secreção intestinal. Contudo, em fístulas de íleo terminal já orientadas
pode-se tentar a nutrição enteral sem resíduo, observando-se o débito diário (PINTO,
2001).
4.5.8.8. Fístulas biliares:
Causadas principalmente por lesões iatrogênicas das vias biliares, o tratamento consiste de
reoperação para correção da lesão e/ou drenagem do espaço de Morrison, com papilotomia
endoscópica e nutrição parenteral em casos selecionados (LISBOA, 2004).
4.6. Terapia nutricional:
No início dos anos 60, antes da instituição da terapia nutricional, a mortalidade dos
pacientes portadores de fístulas gastrointestinais variava de 59 a 64%. No Brasil, cerca de
48,1% do total dos pacientes hospitalizados são desnutridos, dos quais 12,5% são
severamente desnutridos (FELANPE, 2004). Em pacientes portadores de fístulas, a
desnutrição tem uma incidência de 74%, o que está correlacionado com taxas de morbidade
e mortalidade elevadas e é influenciada com o local e débito da fístula (IDENO, 1993). A
mortalidade nos pacientes desnutridos é de 32% e de apenas 4% nos pacientes bem nutridos
(SCHIRMER, 1999). A terapia nutricional previne deterioração adicional ou desnutrição
com a piora do estado do paciente debilitado pela fístula, além de reduzir ou modificar as
secreções gastrointestinais e pancreáticas, exercendo um papel terapêutico primário
(IDENO, 1993).
Nos pacientes portadores de fístulas digestivas o quadro de desnutrição grave é decorrente
do processo hipercatabólico associado à infecção, do longo período de jejum associado ou
não ao íleo paralítico prolongado e de outras causas prévias às operação. Por isso a terapia
nutricional deve ser indicada o mais precocemente possível, evitando-se a piora do estado
nutricional, que é um fator de mau prognóstico para que ocorra cicatrização espontânea da
fístula (CORREIA, 2004). A desnutrição continua a ser o principal problema nestes
pacientes afetando 55 a 90% dos casos (CHINTAPATLA, 2002). A terapia nutricional
adequada é fundamental no tratamento conservador, enquanto se aguarda o fechamento
espontâneo da fístula; quando se deseja estabilização clínica do paciente preliminarmente
ao tratamento cirúrgico e após a cirurgia, enquanto o aporte calórico ingerido é inadequado.
A forma enteral é preferível, mas a via parenteral pode ser necessária quando se deseja
repouso intestinal (CAMPOS, 2001). As fístulas envolvendo intestino delgado representam
um desafio para o cirurgião, com mortalidade de 30% e a recorrência da fístula após
tratamento cirúrgico é de 21%. As complicações mais freqüentes das fístulas são
desiquilíbrio eletrolítico, desnutrição e peritonite, com mortalidade de 78, 61 e 67%,
respectivamente. Por isso, é crucial atingir-se um estado nutricional adequado no préoperatório, pois quando há ingesta calórica adequada a mortalidade cirúrgica cai de 45 para
14%6 . O principal objetivo do tratamento conservador é minimizar e controlar o débito da
fístula (CHINTAPATLA, 2002). A terapia nutricional neste tipo de paciente tem como
objetivo melhorar o estado nutricional ou impedir que ele se deteriore. A nutrição enteral é
um potente estímulo para ativação das defesas antimicrobianas normais do intestino
proximal, estimulando a liberação de secreção gástrica, o fluxo de bile e a motilidade do
intestino delgado. A nutrição enteral também estimula a liberação de colecistoquinina e
secretina, além de aumentar a produção de IgA pela mucosa do intestino delgado (PINTO,
2001).
Em casos especiais, como os pacientes portadores de doença de Crohn há alto risco para
desnutrição protéico-calórica. Nestes pacientes há quatro apresentações clínicas principais:
exacerbação aguda; obstrução intestinal; doença perianal e doença fistulizante, com as
fístulas conseqüentes de inflamações transmurais. A decisão para se definir o suporte
nutricional adequado, que tem um papel primário na remissão da doença, depende do
estado nutricional, da severidade da doença, da função do trato gastrointestinal e da
necessidade de cirurgia. A taxa de desnutrição varia de 25 a 80%, sendo conseqüente da má
absorção, do aumento do gasto energético em repouso em pacientes sépticos e da ingesta
reduzida. A nutrição enteral é o tratamento de escolha, enquanto nutrição parenteral está
reservada em casos selecionados ou no pré-operatório. Dieta enteral pode ser usada em
fístulas êntero-cutâneas distais de baixo débito, mas jejum (repouso intestinal) com NPT e
medicação devem ser usadas em casos de alto débito ou quando aumenta o débito após o
uso da dieta enteral. O fechamento espontâneo tem menor incidência que em outras
patologias e o objetivo do tratamento é evitar cirurgias desnecessárias (FELANPE, 2002).
4.6.1. Avaliação nutricional:
Deve ser feita antes do início da terapia nutricional, determina o estado nutricional atual do
pacientes, detecta alterações de composição corpórea e orienta o tipo e grau de
agressividade do tratamento (CORREIA, 2004). A avaliação nutricional ideal ainda não foi
definida, sendo a técnica mais adequada, aquela que seja prática, fácil de ser realizada, de
baixo custo, com sensibilidade e especificidade adequadas e não invasiva. O objetivo é
diagnosticar o estado nutricional e identificar os pacientes com risco aumentado de
complicações, devendo ser feita através de várias abordagens e essencialmente clínica. Os
dados devem ser registrados e pesquisados semanalmente, e têm três finalidades: permitir
avaliação nutricional inicial, assegurar suporte nutricional adequado e monitorar a resposta
do paciente à terapia nutricional (IDENO, 1993). A avaliação nutricional envolve
determinados critérios, como a avaliação subjetiva global; necessidade de suplementação
enzimática com lactase, dissacaridase e enzimas pancreáticas; antropometria; necessidade
calórica (IMC / Harris Benedict / Modelo padrão); marcadores laboratoriais; marcadores
biológicos, como a Cit rulina (aminoácido não protéico produzido pela mucosa intestinal),
mensuração da absorção da wet (<1.4kg/dia) e energia intestinal (84% da taxa de
metabolismo basal); bioimpedância; e nas crianças, o IGFI, ILGF proteína 3 e GH (campos,
2001 e FRACS, 2000).
A nutrição enteral é sempre preferível (figura 9), mas se não é bem tolerada, deve-se usar
terapia parenteral nos primeiros três a cinco dias quando há desnutrição ou doença severa albumina sérica menor que 3,0g/l ou peso inferior a 10% do usual (McCLAVE, 2003). Nos
casos de pacientes bem nutridos iniciar cinco a sete dias após ingesta inadequada para
prevenir perda de massa magra (DUERKSEN, 1998). Pois a desnutrição protéico-calórica
pode existir quando há balanço nitrogenado negativo e perda de massa magra, e há redução
de complicações não infecciosas quando há suporte pré-operatório com NPT.
Figura 9. Algoritmo para decisão clínica para suporte nutricional (McCLAVE, 2003).
A avaliação subjetiva global (ASG) orienta a suplementação nutricional e classifica os
pacientes como A) bem nutrido; B) moderadamente desnutridos ou com risco nutricional e
C) severamente desnutrido (CAMPOS, 2001). A história clínica salienta a moléstia atual,
tempo de evolução, sintomas gastrointestinais, mudança da atividade funcional, etc.
A Antropometria fundamenta-se nas medidas dos dados antropométricos, que incluem
peso, altura, pregas cutâneas tricipital e subescapular e circunferências musculares. Por
meio do peso e da altura obtêm-se o índice de massa corpórea – IMC (kg/m2) – índice de
Quetelet. A faixa entre 18 a 25kg/m2 é considerada segura, enquanto op IMC entre 14 e
15kg/m2 está associado a uma taxa de mortalidade alta. Medem-se as pregas cutâneas para
determinar a porcentagem de gordura corpórea, usando-se um paquímetro de Lange ou
Harpender. Como a tela subcutânea representa aproximadamente 50% das reservas de
gordura do organismo, a medida das pregas é um parâmetro razoável da quantidade de
gordura corpórea total. As medidas dependem da experiênc ia do profissional, o que pode
resultar de variabilidade de resultados. A medida da circunferência do braço fornece a
massa magra corpórea, já que a musculatura esquelética representa 60% do conteúdo total
de proteína corporal, sendo esta usada como principal fonte fornecedora de aminoácidos em
períodos de estresse e jejum. Os dados são analisados com auxílio de tabelas de percentis
criadas através de estudos populacionais, o que nem sempre é fidedigno para determinado
paciente.
Os índices nutricionais comb inam medidas de albumina sérica, prega cutânea tricipital,
transferrina, sensibilidade cutânea tardia, que quando usados em conjunto evidenciam um
aumento na sensibilidade para prever-se a morbidade em pacientes cirúrgicos (índice de
prognóstico nutriciona l).
Determinados testes bioquímicos auxiliam na avaliação do estado nutricional. Considera-se
associado à desnutrição valores de contagem total de linfócitos inferior a 1500cel/mm3 ;
albumina inferior a 3,5g/dl e transferrina inferior a 200mg/dl. Também são importantes os
valores de pré-albumina, retinol ligado à albumina e colesterol plasmáticos. Lembrando-se
que estes valores podem estar alterados em outras doenças como neoplasias, doenças autoimunes, nefropatias e hepatopatias. A proporção de massa corporal magra pode ser
determinada pelo índice de creatinina / altura. E a severidade da desnutrição pode ser
estimada com um escore menor que 83.5 no índice de risco nutricional (IRN), o qual é
definido pela fórmula:
IRN = 1.519 x Albumina sérica (g/l) + 0.417 x [peso atual / peso usual] x 100)
O balanço nitrogenado (BN) pode ser usado para estimar as necessidades nutricionais,
avaliar a terapêutica nutricional e acompanhar o estado metabólico. Um grama de
nitrogênio representa 30g de tecido magro e a proteína dietética contém aproximadamente
16% de nitrogênio. A maior parte do nitrogênio é perdida na urina na forma de uréia, que é
mensurada pelo nitrogênio uréico urinário (NUU), tendo uma mínima porcentagem perdida
nas fezes e através da pele, o que pode ser aumentado nos pacientes com fístulas e diarréia.
É calculado com base no nitrogênio recebido e perdido, através da seguinte fórmula:
BN = (proteína dietética x 0,16) – (NUU + 2g fezes + 2g pele)
Através desta fórmula estima-se o índice catabólico (IC) o que traduz o excesso de
nitrogênio proveniente do catabolismo de massa magra. Um IC inferior a cinco indica
estresse moderado e quando superior representa estresse grave:
IC = NUU – [(0,5 x ingestão de proteína x 0,16) + 3g]
A avaliação nutricional pode ser auxiliada pela análise de bioimpedância, através de
eletrodos colocados nas extremidades do braço e perna homolateral, em que é passada uma
corrente elétrica de baixa intensidade, que fornece dados referentes à resistência da
passagem desta corrente e à reactância que é a oposição ao fluxo da mesma corrente. A
grande quantidade de gordura corpórea aumenta o valor da resistência, pois a gordura e o
osso são maus condutores enquanto os tecidos magros são altamente condutivos. No que se
refere a reactância, a membrana celular é também um indicador de massa corpórea magra.
Mas os valores podem se alterar em pacientes com distúrbios hídricos.
A desnutrição interfere na resposta imunológica. Por isso medidas de testes cutâneos de
hipersensibilidade tardia através de inoculação de antígenos como Cândida, Tricophyton,
caxumba, etc, foram utilizados para se medir a competência imunológica, mas atualmente
foram praticamente abandonados, devido a um enorme número de situações que podem
causar anergia, como o uso de certos fármacos (corticóides), infecção, neoplasias,
queimaduras, etc.
A calorimetria indireta mede o gasto energético basal (GEB) através da análise do consumo
de oxigênio e da produção de dióxido de carbono para atingir-se o coeficiente respiratório.
Esse gasto representa a taxa de metabolismo basal e depende da massa muscular magra, por
isso avalia de forma indireta o estado nutricional. A calorimetria sofre influência direta do
estado metabólico do paciente, da presença de febre, da temperatura ambiental e do efeito
térmico da alimentação e da atividade física. O paciente deve estar em jejum e repouso
absoluto (equilíbrio total), por isso seu melhor uso é na monitoração da terapia nutricional e
não como método de avaliação nutricional.
Os testes funcionais são medidas funcionais que indiretamente avaliam o estado
nutricional: contração do músculo addutor pollicis, dinamometria, teste ergométrico,
espirometria, etc.
4.6.2. Necessidades nutricionais:
O primeiro objetivo na terapia nutricional do paciente crítico é minimizar a perda de massa
magra que ocorre no estado hipercatabólico, responsável por um aumento da necessidade
calórica, devido à trauma, múltiplas fístulas, cavidade abdominal aberta, etc. Na prática
clínica, as necessidades calóricas são baseadas na equação de Harris-Benedict, que se
baseia em altura, peso, idade e sexo de adultos normais (IDENO, 1993). O cálculo das
calorias a serem infundidas, tanto na nutrição parenteral quanto na enteral é feito de acordo
com a equação de Harris-Benedict, acrescida dos fatores de Long e Wilmore (tabela 8).
A presença de fístula acarreta perdas anormais de líquidos, influenciando o balanço hídrico.
Uma das maneiras mais fáceis de se medir o déficit ou excesso de água é medindo-se o
peso corporal diariamente. A necessidade de líquidos é baseada no gasto energético, uma
vez que geralmente se faz 1ml de água para cada caloria dispendida (1ml/kcal/dia), o que
pode ser aumentado pelas perdas de líquidos gastrointestinais, febre e sepse. O não
fornecimento adequado de sódio, potássio ou fósforo na NPT impede a retenção anabólica
de outros elementos, em particular compostos nitrogenados, sendo sua suplementação
essencial (MAKHDOOM, 2000).
Tabela 8. Cálculo de necessidade calórica (IDENO, 1993).
-
Homens:
GEB = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) – (6,8 x I)
-
Mulheres:
GEB = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x A) – (4,7 x I)
[P = peso em kg, A = altura em cm e I = idade em anos]
Fator de estresse:
Inanição
0,80 – 1,00
Pós-operatório (não complicado)
1,00 – 1,05
Câncer
1,10 – 1,45
Infecção grave / trauma
1,30 – 1,55
Fator de atividade:
1,20 – 1,25
Fórmula final para cálculo das necessidades
calóricas para manutenção do peso:
GEB x Fator de estresse x Fator de atividade
As necessidades nutric ionais dos pacientes portadores de fístulas são semelhantes às dos
pacientes com efermidades graves, em torno de 25 a 30 kcal/kg/dia, mas em situações de
resposta inflamatória sistêmica grave, com concomitante resistência periférica à insulina,
deve-se diminuir o total de calorias a ser ofertado, para aproximadamente 20 kcal/kg/dia
(IDENO, 1993). Se pelo menos um metro de intestino delgado é funcionante entre o
ligamento de Treitz e a fístula, alimentação oral ou por tubo de nutrientes de pouco resíduo,
e altamente absorvidos podem ser fornecidos. Mas pode levar 5 a 10 dias para se atingir o
aporte
adequado,
durante
este
tempo
deve
haver
suplementação
parenteral
(CHINTAPATLA, 2002).
Pacientes portadores de fístula de baixo débito devem receber a energia requerida basal
com 1 a 1,5g de proteína / kg / dia com um mínimo de 30% da ingesta calórica a base de
lipídios. Pacientes com fístula de alto débito, receber 1.5 a duas vezes a necessidade basal
com 1.5 a 2.5g de proteína / kg / dia e associar a ingesta do dobro nas recomendações
diárias de ingesta para vitaminas e elementos traço, dez vezes a RDI para vitamina C e
suplementar zinco. Para casos de fístulas de alto débito, deve -se fornecer 1,5 a 2 vezes mais
energia, com 1,5 a 2,5 g de proteínas / kg peso / dia, duas vezes as RDI para vitamina C, Zn
e Se, sempre cuidando-se para evitar a síndrome de realimentação (CHINTAPATLA, 2002
e DUDRICK, 1999).
Vitamina C, Vitamina A, zinco e arginina promovem cicatrização em vários tipos de
ferimentos, enquanto a glutamina e os ácidos graxos de cadeia curta tem efeito trófico sobre
a mucosa gastrointestinal e podem ser usados em casos de fístulas. A aspiração nasogástrica
reduz a estimulação de secreções bileopancreáticas. Mas se após seis semanas de suporte
nutricional, o fechamento espontâneo não ocorre ou se o paciente desenvolve sepse
incontrolável a qualquer tempo, o tratamento cirúrgico deve ser instituído (DUERKSEN,
1998).
Na fase de recuperação metabólica pode-se aumentar a oferta calórica até 35kcal/kg/dia
(proteínas 1,5 a 2,0g/kg/dia e lipídeos 1,0g/kg/dia) na razão de 84:1 de caloria não protéica
por grama de nitrogênio; com 52% de carboidratos, 23% de proteínas e 25% de lipídeos,
enquanto as vitaminas e os micronutrientes devem ser suplementados com o dobro das
necessidades estabelecidas pela RDI (CRESCI, 1997).
4.6.3. Escolha da terapia nutricional adequada:
Parte da fase inicial do tratamento da fístula é a interrupção da ingesta oral enquanto se
determina a melhor via de acesso para o suporte nutricional e a formulação da solução
parenteral ou enteral, considerando-se a função orgânica (cardíaca / renal / respiratória e
hepática). Define-se, também se a dieta deve ser polimérica ou elementar, rica ou não em
lipídeos, com ou sem lactose, rico em fibras ou modular, de acordo com a tolerância
individual de cada paciente. Sendo que a sonda enteral deve ser colocada distalmente ao
piloro se há risco de aspiração (CAMPOS, 2001).
Deve-se utilizar a fórmula adequada às necessidades de cada paciente, o que baseia-se na
condição clínica e na doença pré-existente do paciente, em suas necessidades metabólicas,
sua função gastrointestinal e na localização e diâmetro da sonda de alimentação. E também,
escolher a fórmula enteral mais apropriada e econômica. A prescrição de alimentação
isocalórica ou ligeiramente hipocalórica para os pacientes em estado crítico, evitará o
estresse metabólico causado pela administração excessiva de nutrientes (síndrome de
hiperalimentação), o que está associada a maior incidência de complicações metabólicas.
4.6.3.1. Proteínas:
As proteínas estão presentes nas fórmulas enterais sob a forma de proteínas intactas;
parcialmente hidrolizadas (hidrolizados parciais), oligopeptídeos ou dipeptídeos e
tripeptídeos; proteínas totalmente hidrolizadas ou L-aminoácidos livres (tabela 9). As
proteínas em forma de di ou tripeptídos podem ser melhores toleradas pelos pacientes em
estado crítico e/ou com disfunção gastrointestinal ou hipoproteinemia grave. O nitrogênio
na forma de peptídeo é absorvido de modo mais rápido e uniforme do que o nitrogênio
proveniente de preparados a base de aminoácidos livres, e ocorre tanto no intestino sadio
quanto no doente. A forma mais adequada de proteína (intacta ou parcialmente hidrolizada)
vai depender da função gastrointestinal e se o paciente encontra-se em estado crítico ou
não. Os pacientes com doenças gastrointestinais ou má absorção podem ser beneficiados
com o uso de fórmulas oligoméricas. Ocorre o aumento das necessidades de oligoelementos
(selênio, cromo, molibdênio e manganês) e vitaminas para a síntese protéica, por isso deve se sempre verificar se o teor de vitaminas e mineirais da fórmula cobre as RDI do paciente,
sendo as necessidades de oligoelementos muito pequenas, menor que 5mg/dia
(WAITZBERG, 2001).
A glutamina é um aminoácido essencial para paciente em estado crítico, em determinadas
situações. É um nutriente importante para as células de divisão rápida, como os enterócitos,
colonócitos e linfócitos. Sua suplementação previne a deterioração da permeabilidade
intestinal e protege a estrutura da mucosa. Recomenda-se suplementação de glutamina
enteral (L-glutamina) de 12 a 14g/dia. A suplementação de arginina está associada à rápida
cicatrização das feridas, devido ao aumento da síntese do colágeno, e também por reforçar
o sistema imunológico. A suplementação de arginina com 30g de aspartato de arginina (17g
de arginina livre) por via enteral, ou 30g de cloridrato de arginina por via venosa, está
associada ao aumento de retenção de nitrogênio (WONG, 2000). A taurina está envolvida
em processos metabólicos, inclusive os do sistema nervoso central, além de participar na
conjugação dos sais biliares, agregação plaquetária e funcionamento dos neutrófilos. A
carnitina é necessária para o transporte dos ácidos graxos de cadeia longa até a mitocôndria
para produção de energia. A síntesede carnitina requer ácido ascórbico, niacina, ferro e
vitamina B6. Uma dieta comum fornece de 0,18 a 319mg de carnitina/dia (WAITZBERG,
2001).
Tabela 9. Fontes de proteínas das fórmulas enterais (FELANPE, 2004).
Forma
Fonte
Proteína intaca
(proteína de maior peso
molecular)
-
isolado de caseína
isolado protéico de soja
lactalbumina
extrato sólido de clara de
ovo
leite em pó sem gordura
leite em pó integral
soro do leite
Proteína parcialmente
hidrolisada
(oligopeptídeos)
-
caseína
isolado protéico de soja
lactalbumina
proteína do soro do leite
Proteína parcialmente
hidrolisada
(di e tripeptídeos)
-
caseína
isolado protéico de soja
lactalbumina
proteína do soro do leite
Aminoácidos
cristalinos
-
L-aminoácidos
Características especiais
demanda capacidade GI digestiva e absortiva
normais
promove maior estímulo ao fator de crescimento
e à liberação de hormônios do que os
aminoácidos
requer
atividade
normal
das
enzimas
pancreáticas
estáassociada às fórmulas de mais baixa
osmolalidade
indicada em casos de capacidade de absorção
reduzida
promove maior estímulo ao fator de crescimento
e à liberação de hormônios do que os
aminoácidos
absorvida por difusão passiva pela mucosa
intestinal (não precisa de bomba de sódio,
energia ou proteína carreadora)
a absorção pode ser maior comparada aos
aminoácidos livres ou proteínas intactas, em
pacientes com comprometimento da função GI
ou hipoalbuminemia grave
está associada a melhora da função hepática
pode atenuar a diarréia, promovendo a absorção
intestinal de água e sódio
estimula o balanço nitrogenado e o crescimanto,
mais que os aminoácidos, porém menos que a
proteína intacta com fibra
precisam de transporte ativo por bomba de sódio
nas células da mucosa para sua absorção
estão indicados em casos de reduzida capacidade
de absorção do intestino delgado, insuficiência
pancreática exógena ou distúrbios específicos do
transporte de aminoácidos
não disponíveis para administração oral
aumentam significativamente a osmolalidade da
fórmula.
4.6.3.2. Carboidratos:
Os carboidratos nas fórmulas enterais variam de 30 a 70% do total de calorias. À medida
que aumenta o grau de hidrólise de uma fonte de carboidratos, também aumenta o sabor
doce da fórmula. Os polímeros de glicose exigem menor digestão do que o amido e são
rapidamente hidrolizados no intestino delgado (tabela 10). A sacarose contribui para o
sabor doce e para a osmolalidade da fórmula, com rápida hidrólise intestinal gerando
moléculas de glicose e frutose. A maioria das fórmulas enterais comerciais possui
quantidades mínimas de lactose para evitar eventual intolerância. A frutose produz menor
índice dos níveis de glicemia pós-prandial, sendo adequada para diabéticos.
Tabela 10. Fontes de carboidratos das fórmulas enterais (FELANPE, 2004).
Forma
Amido
Polímeros de glicose
Dissacarídeos
Sacarose
Maltose
Lactose
Monossacarídeos
Glicose
Galactose
Frutose
Fonte
-
-
Características especiais
exige capacidade GI digestiva e absortiva
normal
mínimo impacto na osmolalidade da
fórmula
maltodextrinas
sofrem rápida hidrólise intestinal
oligossacarídeos de glicose
são absorvidos mais completamente que a
polissacarídeos de glicose
glicose livre
xarope de milho (derivados
aumentam a osmolalidade e a solubilidade
sólidos)
da fórmula
xarope de milho
exigem menor digestão GI do que o amido
amido
a sacarose e a maltose sofrem hidrólise
dextrinas
intestinal rápida
maltose
a maioria dasx fórmulas disponíveis no
produtos lácteos
mercado contém pequenas quantidades de
lactose
exigem menos digestão intestinal do que os
polímeros de glicose ou amido
amido
a galactose e a maior parte da glicose
sacarose
exigem, para sua absorção, transporte ativo
alguns xaropes e alguns tipos
vinculado à bomba de sódio das células da
de mel
mucosa para sua absorção
algumas moléculas de glicose podem ser
absorvidas passivamente através de um
gradiente de concentração
a frutose é absorvida passivamente
aumenta significativamente a osmolalidade
da fórmula.
amido alimentício modificado
amido de tapioca
cereais sólidos hidrolisados
4.6.3.3. Gorduras:
As gorduras são uma importante fonte de energia e de ácidos graxos essenciais e não
aumentam a osmolalidade da fórmula de nutrição enteral (tabela 11). Também ajudam a
facilitar o transporte das vitaminas lipossolúveis. Apresentam-se como combinações de
ácidos graxos poli- insaturados (PUFA), ácidos graxos mono-insaturados (MUFA),
triglicerídeos de cadeia média (TCM), lipídeos estruturados e ácidos graxos ? -3. Os TCM
são rapidamente absorvidos pela mucosa intestinal e transportados através da circulação
porta. Como sua absorção não depende da lipase pancreática, dos sais biliares ou da
circulação linfática intestinal, os TCM são úteis quando o paciente apresenta distúrbios de
absorção ou transporte de lipídeos. Também, os TCM são oxidados imediatamente,
convertendo-se em importante fonte de energia (FELANPE, 2004). Durante a NPT há
melhor tolerância a glicose quando 30 a 50% da fonte calórica são fornecidos na forma de
lipídios18. O uso de lipídios tem duas finalidades: evitar os efeitos indesejáveis da
sobrecarga de glicose e fornecer ácidos graxos essenciais. Recomenda-se que somente uma
quantidade mínima de glicose (50 a 150g ou 2g/kg/dia) deva ser fornecida para prevenir
acidose e cetose sistêmicas, reduzir a gliconeogênese, e prover calorias para o sistema
nervoso central, ao passo que os lipídios forneceriam o restante das necessidades calóricas
(IDENO, 1993).
Tabela 11. Fontes de lipídeos das fórmulas enterais (FELANPE, 2004).
Forma
Ácidos graxos poliinsaturados
(PUFA)
Ácidos graxos monoinsaturados
(MUFA)
Triglicerídeos de cadeia média
(TCM)
Fonte
-
Óleo de milho
Óleo de açafrão
Óleo de girassol
Óleo de soja
Óleo de canola
Óleo de açafrão de
alto teor oléico
Gordura de coco
fracionada
Características especiais
exigem atividade normal das enzimas
pancreáticas
não contribuem significativamente para a
osmolalidade da fórmula
podem melhorar o controle da glicemia
-
-
-
Lipídeos estruturados
Ácidos graxos ? -3 e ? -6
-
-
PUFA de óleos
vegetais e TCM
transesterificados na
mesma molécula de
glicerol
Óleo de sardinha
Óleo de sável
Óleo de outros
-
-
indicados nos casos de redução da
capacidade de absorção do intestino
delgado ou insuficiência pancreática
exógena
absorvidos diretamente através do sistema
porta-hepático
não exigem quantidades significativas de
lípase ou de sais biliares para sua absorção
não contém ácidos graxos essenciais
indicados nos casos de má absorção de
gorduras ou drenagem linfática intestinal
deficiente
fornecem 8,2 a 8,4kcal/g
compostos por triglicerídeos de seis a doze
carbonos
solúveis em água
podem ser úteis na modulação da resposta
imunológica
estão associados a melhora da economia
protéica
podem ser úteis na modulação da resposta
imunológica e inflamatória
-
peixes
Óleo de borragem
5. Discussão:
5.1. Nutrição enteral ou parenteral?
Na escolha do tipo de tratamento nutricional considera-se o estado nutricional, localização
e débito da fístula. As fórmulas enterais mais utilizadas na disfunção gastrointestinal são as
que fornecem proteínas sob a forma de peptídeos e aminoácidos livres, com baixa
proporção de quilocalorias totais provenientes das gorduras, sendo os TCM a fonte primária
de lipídeos. Ainda podendo ser beneficiados com quantidades adicionais de glutamina e
arginina (ALVAREZ, 2000). Nutrição enteral é sempre preferível, devido a menor
probabilidade de complicações potenciais em relação à parenteral, que está associada a
infecção do cateter central, atrofia de mucosa intestinal e favorecimento de translocação
bacteriana (DUERKSEN, 1998). As fórmulas enterais podem ser compostas totalmente por
macronutrientes intactos - fórmulas poliméricas - ou podem incluir várias combinações de
macronutrientes parcialmente hidrolizados - fórmulas oligoméricas (FELANPE, 2002). As
fórmulas com nutrientes intactos podem ser utilizadas tanto para alimentação gástrica
quanto duodenal ou jejunal (FELANPE, 2004). As fórmulas poliméricas são preferíveis na
maioria dos casos, pois são mais econômicas, satisfazem as necessidades nutricionais dos
pacientes e apresentam processo de digestão e absorção semelhantes ao fisiológico, mas na
prese nça de disfunção gastrointestinal, podem ser útil fórmulas cuja proteína tenha sido
parcialmente hidrolizada. A hipoalbuminemia, por exemplo, está associada à redução da
pressão osmótica, o que predispões ao edema intersticial do intestino, prejudicando a
absorção. Nesses casos, a absorção de peptídeos pode ser melhor que a da proteína intacta.
Em pacientes graves, na fase inicial, quase sempre se opta pela administração de nutrição
parenteral, para se garantir, de imediato, a oferta de nutrientes a pacientes previamente
desnutridos ou em risco nutricional e portadores de íleo adinâmico, o que prejudica a
administração de nutrição enteral. Nestes pacientes, como se sabe que o tempo médio de
cicatrização de uma fístula é prolongado, ou seja, de quatro a seis semanas, preferece o
acesso central. Enquanto a nutrição parenteral periférica é indicada para pacientes com
perspectiva de uso de parenteral por tempo inferior a quinze dias. Ao mesmo tempo em
que se interrompe a via oral, inicia-se o suporte nutricional baseado nos parâmetros
apresentados na avaliação do estado nutricional18 . A NPT está indicada na presença de
incapacidade de estabelecer acesso enteral, fístulas de alto débito (>500ml / dia),
intolerância
a
nutrição
enteral
e
presença
de
múltiplos
fatores
desfavoráveis
(MAKHDOOM, 2000). A NPT deve ser utilizada em fístulas gastroduodenais, pancreáticas
ou jejunais, enquanto a nutrição enteral, em fístulas de íleo distal, cólon e esôfago. Ainda,
em casos de intolerância à terapia enteral (cólicas abdominais, estase gástrica, diarréia) ou
aumento do débito da fístula, deve-se instituir a NPT. Atualmente, a terapia nutricional
utiliza glutamina, arginina, óleo de peixe, nucleosídeos e nucleotídeos que favorecem o
crescimento da mucosa intestinal e melhoram sua função (DUDRICK, 1999).
As fístulas de alto débito devem ser inicialmente tratadas com nutrição parenteral total,
fornecendo-se calorias 1,5 vezes o gasto calórico basal, dos quais lipídeos representam 20 a
30%, com proteínas na faixa de 1,5 a 2,5g/kg/d ia e repondo vitaminas duas vezes a RDA,
além da reposição de magnésio, zinco, selenium, potássio, sódio e bicarbonato (ASPEN,
1993). Nas fístulas altas (esofágicas) ou baixas e naquelas em que se consegue passar uma
sonda distalmente a ela, pode-se empregar nutrição enteral7 . Se o débito aumentar muito,
deve-se voltar para a nutrição intravenosa exclusiva (PINTO, 2001). A NPT é indicada nas
fístulas que se originam no segmento gastroduodenal, no pâncreas ou no segmento
jejunoileal, em geral ocorre um decréscimo no volume do débito da fístula após o início.
Sabe-se que a administração de NPT não está associada ao estímulo da secreção de amilase,
lípase, tripsina, gastrina, colecistoquinina e ácidos biliares, como ocorre nas dietas enterais
(LOI, 2005).
Em pacientes com fístulas de baixo débito, quando estas estão localizadas no trato
gastrointestinal (TGI) baixo ou no caso de localização alta quando se dispõe de acesso
enteral a jusante do orifício fistuloso, devemos usar a nutrição enteral, principalmente para
evitar os riscos do jejum prolongado, tais como a translocação bacteriana. As calorias são
fornecidas de acordo com o gasto energético basal, das quais 20 a 30% na forma de
lipídeos, proteínas na faixa de 1,0 a 1,5g/kg/dia, vitaminas dentro da RDA e duas vezes a
RDA para vitamina C, sem necessidade de reposição de minerais. Se houver aumento
significativo do débito da fístula, esta forma de tratamento deve ser reavaliada,
interrompendo-se ou reduzindo o volume da nutrição enteral, mantendo ou associando a
dieta parenteral. Nos pacientes que não apresentam aumento significativo do débito da
fístula com a nutrição enteral e assim que as necessidades nutricionais sejam alcançadas,
deve-se suspender a parenteral (figura 10 e 11).
A NPT reduz a capacidade secretora máxima do trato gastrointestinal em 30 a 50%, induz a
síntese protéica e promove condições favoráveis de fechamento. Mas é passível de
complicações como translocação bacteriana, infecção do cateter central e desordens
metabólicas. Também, não suprime a secreção intestinal basal e cefálica e durante
administração prolongada, a presença de lipídios e aminoácidos administrada pode
estimular a secreção gástrica e intestinal (PINTO, 2001).
A nutrição parenteral é o tratamento de escolha para pacientes com fístulas de alto débito,
todavia, sempre que possível, o mínimo de nutrição enteral deve ser ofertado, com o intuito
de estimular enterócitos. As novas gerações de dieta enteral são superiores às soluções
parenterais porque contém glutamina, arginina, óleos de peixe, nucleosídeos e nucleotídeos,
que são benéficos pelos seus efeitos fisiológicos na manutenção e crescimento da mucosa
gastrointestinal e ominuestimulação.
O uso de nutrientes imunoestimuladores como arginina, RNA, glutamina e ácidos graxos
? -3 traz benefício aos pacientes com quadros de resposta inflamatória sistêmica e não
estando associado com aumento de secreções pancreáticas (DUERKSEN, 2000). A
glutamina é um aminoácido não essencial, que em situações de estresse ou desuso total do
trato gastrointestinal, passa a ser essencial, e deve ser suplementada na dose de
500mg/kg/dia, por via parenteral em pacientes que não apresentem insuficiência renal.
Ao se prescrever a nutrição enteral é importante determinar o tipo de fórmula a ser usado
(tabela 12). As fórmulas poliméricas apresentam proteínas intactas, sem hidrólise,
provenientes do ovo, lacto-albumina, caseína e soja, devendo ser fornecidas quando o trato
gastrointestinal está normal. As fórmulas oligoméricas são mais facilmente absorvidas em
pacientes com capacidade de absorção reduzida, pois são parcialmente digeridas, ou seja,
apresentam proteínas parcialmente hidrolizadas, como dipeptídeos ou tripeptídeos, com
absorção passiva com maior absorção de água e sódio. Fórmulas elementares apresentam
aminoácidos cristalinos (L-a), absorvidos por transporte ativo, com maior osmolalidade, e
podem reduzir em 50% a secreção enzimática (O’KEEFE, 2003).
Demonstrou-se também que alimentação enteral via jejunostomia ou sonda nasojejunal com
dieta polimérica imunoestimuladora não aumentou a secreção pancreática exógena, quando
comparada a NPT29 . E as dietas complexas são superiores em relação às elementares no
período de adaptação morfológica e funcional intestinal após grandes ressecções e deve-se
dar preferência a elas quando o objetivo primário é a recuperação do peso do paciente
(FALCONI, 2001).
Pacientes com fístulas não controladas e contaminação grosseira da cavidade ou sinais
sistêmicos de instabilidade requerem cirurgia imediata. Para aqueles com fístulas
controladas, manter a drenagem percutânea, antibióticos, controle local da fístula e suporte
nutricional por três a seis meses, com possibilidade de NPT domiciliar, principalmente nos
casos de doença inflamatória intestinal (LUDVIGSSON, 2004).
Tabela 12. Classificação das fórmulas enterais (FELANPE, 2004).
Classe
Comentário
Poliméricas
Contém proteína intacta, geralmente são isentas de
lactose e tem distribuição calórica normal. Estão
indicadas para os pacientes com funcionamento parcial
ou normal do trato gastrointestinal (TGI).
Monoméricas / oligoméricas
Contém proteínas na forma de dipeptídeos, tripeptídeos
e/ou aminoácidos livres; além disso, os demais
nutrientes são pré-digeridos; a maioria contém alto teor
de trigliceriídeos de cadeia média (TCM) e baixo teor
de PUFA. São empregadas nos pacientes com grave
disfunção do TGI.
Fórmulas enriquecidas com fibra
São
fórmulas
enriquecidas
com
fibra
ou
frutooligossacarídeos que contribuem para melhorar o
funcionamento do TGI e para preservar a integridade
do cólon.
Fórmulas especiais
São desenhadas para condições clínicas específicas,
tais como doença renal, hepática, DPOC, AIDS, DM,
SARA e imunodeficiências.
Figura 10. Manejo clínico e nutricional das fístulas gastrointestinais (IDENO, 1993).
Figura 11. Algoritmo: terapia nutricional em pacientes com fístula digestiva, de acordo
com a localização e o débito (CORREIA, 2004).
5.2. Acompanhamento nutricional:
É importante monitorar a resposta diária do paciente ao suporte nutricional para assegurar
aporte satisfatório de nutrição parenteral ou enteral. O acompanhamento diário inclui peso
diário, medidas de exame físico, testes bioquímicos do sangue e urina, e débito da fístula. O
retorno dos eletrólitos plasmáticos aos níveis normais indica que foram fornecidas calorias
suficientes para repor as perdas ocorridas pela fístula. A albumina não é usada como
indicador de curto prazo devido a sua meia vida longa e a influência que sofre na sepse,
mas seu nível se correlaciona com o prognóstico da fístula. Por isso outras proteínas de vida
curta como pré-albumina, CPK e fibronectina têm sido utilizadas. Em situações
complicadas, a técnica ideal é medir o consumo de oxigênio e a excreção de dióxido de
carbono para calcular o gasto energético de repouso através de calorimetria indireta ou
termodiluição.
Um balanço nitrogenado positivo indica que o paciente está recebendo calorias e nitrogênio
em quantidades adequadas e está em fase anabólica. O produto metabólico da degradação
da actina e da miosina é a 3-metilhistidina, que é liberado pelo músculo e excretado na
urina sem ser reciclado, sendo um marcador quantitativo do catabolismo protéico muscular.
Portanto, o turn over muscular também pode ser quantificado através da dosagem urinária
de 3-metilhistidina em pacientes, desde que não haja ingesta de carne (LUDVIGSSON,
2004).
Pacientes com fístula gastrointestinal geralmente se apresentam com desnutrição crônica,
disfunção gastrointestinal e sepse abdominal severa. A síndrome de realimentação pode
surgir quando se institui suporte nutricional regular em até 9,5% dos casos. Caracteriza-se
por declínio rápido do potássio, fósforo e magnésio, com retenção de sódio e água levando
a uma sobrecarga hídrica e manifestando-se por astenia, parestesias, paralisia, febre, ataxia,
arritmia, taquicardia, hipertensão, diarréia, tetania, rabdomiólise, decréscimo da
contratilidade cardíaca e dis função de plaquetas e de leucócitos. A hipomagnesemia
(<0.5mM/l) leva a arritmias, desconforto abdominal e alterações neuromusculares, e deve
ser tratada quando menor que 0.30mM/l ou em pacientes sintomáticos, repondo-se 0.02 a
0.03mM/kg/h (10mM/dia), com nível reavaliado a cada 6 horas e interrompendo quando
chegar 0.65mM/l (FAN, 2004). Institui- se NPT (250mgN/kg/dia) nos primeiros três a cinco
dias de ressuscitação, associado a uma dieta semielementar com 20kcal/kg/dia na primeira
semana. Os níveis de sód io, potássio e cálcio não se alteram significamente, mas o fósforo
pode declinar, necessitando de reposição enteral quando a dieta é bem tolerada
(<60mM/dia). Deve -se repor tiamina, para evitar síndrome de Wernicke, e GH, que pode
melhorar o balanço nitrogenado e estimular a síntese protéica, o que requer mais fósforo e
pode agravar a hipofosfatemia, que causa redução da excreção de sódio e água levando a
insuficiência cardíaca congestiva (JEPPESEN, 2000).
Uma vez que o suporte nutricional eficaz tenha sido instituído e a sepse esteja sob controle,
o fechamento espontâneo ocorre em 23 a 80% dos casos, e 90% dos pacientes que fecham
suas fístulas o fazem dentro de um mês após o controle da infecção. A presença de
múltiplas fístulas localizadas na ferida operatória eviscerada apresenta mortalidade de 25 a
60%, sendo o fechamento espontâneo muito raro. Mesmo assim, inicialmente, é
recomendada a terapia não cirúrgica para permitir fechamento espontâneo ou para melhorar
o momento do fechamento cirúrgico. Um débito persistente da fístula após o controle da
sepse e depois de quatro a seis semanas de tratamento nutricional agressivo é a principal
indicação para tratamento cirúrgico definitivo.
Se o fechamento cirúrgico falhou, ou o paciente permanece com alto risco cirúrgico, a
despeito de todas as medidas temporizadas, ele pode ser enviado para casa em terapia
nutricional parenteral ou enteral e o acompanhamento do suporte nutricional ser realizado
de maneira domiciliar. Tudo para melhorar a qualidade de vida do paciente, levando
benefícios psicológicos, clínicos e econômicos.
Há três condições clínicas que determinam o momento de interrupção do suporte
nutricional: na presença de complicação que ponha em risco a vida do paciente, como sepse
confirmada ou complicações metabólicas severas (hipoglicemia grave, coma não cetótico e
hiperamonemia); quando a meta de reabilitação nutricional foi atingida e a cirurgia para
tratamento definitivo da fístula foi antecipada, ou seja, quando se atingiu o máximo de
benefícios com o mínimo de custos e após o fechamento da fístula e o paciente tenha
capacidade de ingesta oral de pelo menos 60% das suas necessidades calóricas; e quando a
doença subjacente do paciente pode ter progredido para um estado terminal irrecuperável.
5.3. Prognóstico:
Na década de 60, a mortalidade devido a fístulas enterocutâneas, principalmente
gastroduodenais, atingiu cerca de 70%. Após o advento da terapia nutricional parenteral
total, na década de 70, chegou a 6%, embora hoje a taxa de mortalidade no Bras il esteja em
torno de 28%. Atualmente a mortalidade dos portadores de fístula digestiva é alta,
oscilando entre 6,5 a 21% (BINES, 2002). Há vários fatores que podem afetar a
mortalidade dos pacientes portadores de fístulas intestinais (tabela 13). Nos casos de
fístulas proximais de alto débito, a mortalidade deve-se principalmente a distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência renal, infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, acidente
vascular cerebral (CAMPOS, 1999). Enquanto nas fístulas distais, o principal mecanismo
de óbito é a infecção com síndrome da resposta inflamatória sistêmica grave e falência de
múltiplos órgãos e sistemas.
Desnutrição leva a um desiquilíbrio dos componentes do sistema imune, e a dieta enteral
tem um efeito trófico sobre o intestino prevenindo atrofia de mucosa, participando de um
importante papel do sistema imune prevenindo a translocação bacteriana. Dieta enteral
facilita a cicatrização mais rápida participa da manutenção do sistema imune ajudando a
prevenir a sepse, espec ialmente nos casos de tratamento conservador. O tratamento
cirúrgico definitivo somente é instituído após restituição fisiológica e nutricional,
usualmente após seis semanas (HYON, 2000 e correia, 2003). Portanto, o reconhecimento e
controle precoce da sepse, manejo do desiquilíbrio hidro-eletrolítico, cuidado meticuloso
com a pele, suporte nutricional e o adiamento do tratamento cirúrgico por pelo menos seis
semanas, reduz a taxa de mortalidade. E a nutrição, tanto enteral quanto parenteral, é
considerada como tratametno adjuvante fundamental.
Tabela 13. Fatores que influenciam a mortalidade em pacientes com fístulas
gastrointestinais (CORREIA, 2004).
Fator
Característica da fístula
Favorável
-
Trajeto fistuloso longo
-
Trajeto fistuloso curto
-
Continuidade
-
Eversão da mucosa
intestinal
-
Intestino adjacente doente
Ausência de obstrução
-
Evisceração
-
Oclusão distal
-
Defeito na parede abdominal
-
Órgão de origem
Complicações (sepse)
Etiologia
Idade
Desfavorável
-
Gástrica
-
Duodeno
-
Bileopancreática
-
Jejunoileal
-
Cólon
Ausente
Doença inflamatória intestinal
Presente
-
Deiscência de anastomose
-
Malignidade
50 anos
> 50 anos
Mesmo hospital
Transferido
500ml / dia
> 500ml / dia
Desnutrição
Ausente
Presente
Duração da fístula
Crônica
Aguda
Origem do paciente
Débito da fístula
6. Conclusão:
As fístulas do trato gastrointestinal caracterizam-se por elevada morbidade e período de
internação prolongado, com os pacientes apresentando-se com desidratação grave,
desequilíbrio hidro-eletrolítico, sepse e desnutrição. A maioria dos casos está relacionada
ao período pós-operatório. E o tratamento primário é conservador, reservando-se a
abordagem cirúrgica para casos de insucesso, sendo a opção pelo tipo de tratamento
nutricional dependente do estado nutricional, localização e débito da fístula.
A nutrição enteral é sempre preferível, mas numa fase inicial pode-se optar pela
administração de nutrição parenteral, para se garantir, de imediato, a oferta de nutrientes a
pacientes previamente desnutridos ou em risco nutricional, portadores de íleo adinâmico, o
que prejudica a administração de nutrição enteral. Dar preferência às fórmulas poliméricas,
que podem ser utilizadas tanto para alimentação gástrica quanto duodenal ou jejunal, são
econômicas, satisfazem as necessid ades nutricionais dos pacientes e apresentam processo
de digestão e absorção semelhantes ao fisiológico e podem ser utilizados em casos
selecionados de fístulas intestinais distais ou até mesmo proximais de alto débito, quando
se consegue fornecer a dieta por sonda distal ao orifício fistuloso. Quando há disfunção
gastrointestinal, pode ser útil fórmulas oligoméricas, cuja proteína tenha sido parcialmente
hidrolizada. As dietas elementares podem ainda reduzir a secreção enzimática, mas quando
o objetivo primário é a recuperação do peso do paciente, deve-se utilizar dietas poliméricas,
que também são melhores no período de adaptação morfológica e funcional intestinal após
grandes ressecções.
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