Tumor Epidermóide de Esôfago
Serviço de Cirurgia Geral - HMCF
Sessão Clínica – 28/04/2005
Ana Carolina Assaf
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Tumor epidermóide do esôfago
Definição:
“Carcinoma de células escamosas origina-se
da mucosa do esôfago, e histologicamente é
composto por camadas de células invasivas
agrupadas. Podem ser poligonais, ovais, ou
fusiformes, com interface distinta ou
estroma epitelial grosseiro.”
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Tumor epidermóide do esôfago
Epidemiologia:
Homem 7:1 mulher
Idade média: 53,4 anos
60% localizado em esôfago torácico
Ocidente 52% adenocarcarcinoma
48% epidermóide
Oriente (Japão): Predomínio dos
tumores epidermóides
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Fatores de Risco:
Alimentos quentes
Má higiene oral
Tabagismo
Etilismo
Nitrosaminas
Desnutrição
Radiação
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Tumor epidermóide do esôfago
Diagnóstico:
Exame clínico
Radiologia
Endoscopia digestiva alta
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Tumor epidermóide do esôfago
Quadro clínico:
Início insidioso
Desconforto retroesternal
Disfagia progressiva (87 – 95%)
Perda ponderal (42 – 71%)
Vômitos / regurgitação (29 – 41%)
Dor (20 – 46%)
Tosse / Rouquidão (7 – 26%)
Dispnéia (5%)
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Tumor epidermóide do esôfago
Radiologia:
Esofagografia
Redução do calibre esofágico
Lesões > 8cm - irressecáveis
Compressão extrínseca linfonodal
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Tumor epidermóide do esôfago
Endoscopia Digestiva Alta:
Brasil – método diagnóstico de escolha
Estudo da mucosa
Escovado (citologia)
Eficácia – 85 a 97%
Biópsia – histopatológico
Eficácia – 83 a 90%
“Screening”
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>97%
Tumor epidermóide do esôfago
Radiologia:
Tomografia Computadorizada
Diagnóstico
– Espessura esôfago > 5mm
Estadiamento
– Invasão direta mediastinal
– Metástases hepática, pulmonar e pleural > 2cm
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Tumor epidermóide do esôfago
Radiologia:
USG endoscópico
Tamanho, forma e características dos
linfonodos
Linfonodos – tronco celíaco e lobo hepático
esquerdo
Aspiração por agulha fina - citologia
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Radiologia:
PET SCAN
Avaliação morfológica do tumor
Avaliação funcional (FDG) do tumor
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Métodos complementares:
Telerradiografia de tórax
Broncoscopia
Toracoscopia
Biópsia linfonodal (imunohistoquímica)
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamento:
Paliativo
Curativo
50% são candidatos
M1 contra-indicação
Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO R0
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:
Ostomias
– Pacientes debilitados
– Tumor irressecável
– Objetivo: nutrição
Dilatação
– Objetivo: alívio da disfagia (semanas)
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:
Próteses:
–
–
–
–
–
Flexíveis, auto-expansivas
Não impedem QT ou RT
Sobrevida média 6 meses
Tratamento de fístulas
Objetivo: controle da salivação / nutrição
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:
Tratamento fotodinâmico (Estágio I)
– Fotosensibilizador (éter diematoporfina) retido no
tumor em 2-3 dias
– Laser de baixa potência (luz vermelha)
– Éter absorve luz vermelha – liberação de radicais
livres de Oxigênio – destruição tumoral
– 2-3 dias – Esofagoscopia para retirar material
necrosado
– QT após o procedimento
– Complicação: fístulas
edema de face
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:
Radioterapia
– Alívio da disfagia
– Em 50 % - crescimento tumoral em 6 meses
– Pré-op. – reduzir o tamanho do tumor e
disseminação pela manipulação
– Sobrevida (5 anos): 5 a 10%
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:
Quimioterapia
– Menos eficaz
– 2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia lento e
incompleto
– Tumores locais – elimina micrometástases
– Sobrevida (5 anos): insignificante
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos:
Cirurgia:
– Procedimento endotorácico/endoesofágico de
tração
– Retirada da mucosa
– Tração gástrica através do tubo muscular
remanescente
– Deglutição e nutrição – retorno ao normal
– Mortalidade: 15%
– Morbidade: 25%
– Complicações: Deiscência / problemas
respiratórios
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos curativos:
Fatores prognósticos (cirurgia)
Dependentes
–
–
–
–
Nível de ressecção
Complicações
Tempo cirúrgico
Volume hospital / cirurgião / ano
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos curativos:
Fatores prognósticos (cirurgia)
Independentes
– Tipo histológico
– Acometimento linfonodal
– Seleção de pacientes usando o risco pessoal
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos curativos:
Redução da mortalidade pós-op. (30 dias)
– Década 80: 10%
– Década 90: < 2%
Morbidade
– 1995-2003: 15 – 30%
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos curativos:
Como reduzir a mortalidade pós-op?
Seleção de pacientes com risco analisado
– Avaliação cardio-pulmonar/hepática/renal
Pré-op. Compensatório em órgãos vitais
Risco cirúrgico elevado – paliação
Volume cirurgião/hospital/ano
Se risco: cirurgia em 2 tempos
» Esofagectomia
» Reconstrução
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos curativos:
Como reduzir a mortalidade pós-op?
Técnica cirúrgica
– Padronizar é considerado o mais importante para
melhorar os resultados a curto e longo prazo no
pós-operatório
– “Usar um ou dois procedimentos padronizados é
melhor que uma variedade de técnicas
cirúrgicas”
– Tratamento multimodal
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Candidatos à cirurgia:
Resposta ao tratamento neoadjuvante
Tumor escamoso – aumenta sobrevida
pós-op. em 5 anos
Weber & cols., J Clin Oncology, 2001
– Se resposta metabólica do tumor após 2
semanas de tto. neoadjuvante – candidato
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Tumor epidermóide do esôfago
Por que os que respondem são
candidatos?
Confirmação histopatológica da resposta
Menor risco cirúrgico
Melhor prognóstico
Não respondedores:
Maior risco cirúrgico
Menor chance de R0
Prognóstico sombrio
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamento cirúrgico:
Oriente (Japão)
Diagnóstico = cirurgia
Se R0: sem tto. adjuvante
Ocidente
Diagnóstico = tto. neoadjuvante
Se resposta: cirurgia
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Tumor epidermóide do esôfago
Técnicas operatórias:
Acesso combinado
Laparotomia e toracotomia direita no 5º EI
Reconstrução com anastomose intratorácica (mediastino posterior pré-vertebral)
Piloroplastia pós-vagotomia
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Tumor epidermóide do esôfago
Acesso combinado
Vantagens:
Melhor preservação do n. recorrente
Melhor linfadenectomia
Melhor deglutição – ilusória
Desvantagens:
Possibilidade de mediastinite
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Técnicas operatórias:
Acesso abdominal
Laparotomia + cervicotomia esquerda
Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico
Anastomose esôfago-gástrica
supraclavicular
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Tumor epidermóide do esôfago
Acesso abdominal
Vantagens:
Se deiscência – facilidade de manejo
Não leva a DRGE
Desvantagens:
Risco elevado de hemorragia
Ressecção linfonodal incompleta
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Esofagenctomia “en bloc”
Retira-se peça única
Baço
Cadeia linfonodal do tronco celíaco
Pericárdio posterior
Veia ázigos
Diafragma adjacente
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Tumor epidermóide do esôfago
Conclusão:
Separar adenocarcinoma do escamoso
Padronizar a técnica cirúrgica
Selecionar doentes
Cirurgia segura
Tratamento neoadjuvante – cirurgia
Estratégias diferentes para responsivos
e não-responsivos
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