Desnutrição na Infância
Mathias John
Thiago Almendra
Orientador: Prof. Paulo R. Margotto
ESCOLA SUPERIOR DE CIENCIAS DA
SAUDE/SES/DF
História
 Deu entrada no HRAS no dia 03/04/2005.
 MMS, 10 meses, sexo masculino, cor
parda, procedente e residente Maranhão.
 QP: Febre, vômitos e inapetência
há +/-1mês.
HDA
 Criança com história de febre, vômitos e diarréia
há mais de 1 mês. Parentes que moram em
Brasília se mobilizaram e buscaram a criança no
MA. A febre não cedia com antitérmicos,
apresenta diarréia líquida esverdeada sem
cheiro com 6 episódios, não vomitou nessas
ultimas 24h. Aceitando bem a dieta, recebeu
uma transfusão durante a internação. Dieta até
o momento: Leite de vaca.
 *História clínica colhida com parentes, mãe não pode vir.
Revisão de Sistemas
 Febre;
 Perda de peso;
 Astenia;
 Tosse;
 Dispnéia;
 Vômitos;
 Diarréia;
 Diurese normal;
Antecedentes Pessoais
 Parto hospitalar à termo, IG:?
 Não tomou vacinas,
 Pais com história de Tuberculose
 Irmãos (3) todos desnutridos.
 Irmã realizou colostomia por não ter ânus.
Exame Fisico





Peso: 3185g
Estatura: 57cm
FC: 150bpm
FR: 38irpm
Ectoscopia: desidratado,
desnutrido Marasmático
(grau 3), hipocorado,
acianótico, anictérico,
taquipneico, febril (38C).
Exame Fisico
 Pele, mucosas,
fâneros: lesões
descamativas em
couro cabeludo,
pescoço, tórax, dorso
e membros.
 Gânglios: pequenos
(0,5 a 1cm), móveis,
em cadeias cervicais
bilaterais.
Exame Fisico
 Ausculta pulmonar: MVF +, rude bilateralmente,




audível com roncos bifusos.
Ausculta cardíaca: RCR, 2T, BNF, ausência de
sopros e taquicardio.
Abdome: Flácido, depressível, indolor à
palpação, RHA +, fígado a 2,5cm do RCD, baço
não palpável.
Extremidades: Pulsos finos.
Genitália externa: Sem alterações.
Exames complementares
 Hemácias: 2470x10 ³(hipocrômicas).↓
 Hemoglobina: 6,4. ↓
 Hematócrito: 21.3. ↓
 Plaquetas: 490x10 ³. ↑
 Leucócitos: 18.8x10³. ↑
 Seg: 62%, Bas: 0%, Linf: 34%, Mono: 4%,
Eos: 0%.
Exames complementares
 Glicose: 93.
 Uréia: 29.
 Creatinina: 0,4.
 TGO: 32.
 TGP: 9.
 Sódio: 136.
 Potássio: 4,6.
 Cloro: 105.
RX de Tórax
 Sugere: Infiltrado retro cardíaco no pulmão
esquerdo.
Hipóteses Diagnósticas
 Desnutrição protéicocalórica
 Anemia
 Desidratação
 Tuberculose?
Conduta
 Hidratação venosa
 Hidrolisado protéico
 Ampiciliana+sulbactan
 Dipirona
 Complexo vitamínico
 Hemotransfusão
Evolução (03/0405)
 Melhora da desidratação
 Aceita bem a dieta
 Apresentou um pico febril
 2 episódios de diarréia
 Hipocorado (2+/4+)
 Reativa
 CD: aguardar exames + observação
rigorosa.
Evolução (04/0405)
 Persiste a diarréia (1 episódio);
 Gasometria: pH: 7,26; (acidose metabólica)
pCO2: 44;
pO2: 84;
sO2: 95%;
HCO3: 19; ↓(22 a 26).
BE: -7. ↓(-2 a +2).





Magnésio: 1,67;
Proteína Total: 5,1; ↓ (6 a 8,4)
Fosfatase alcalina: 343;
Fósforo: 2,72;
Cálcio ionizado: 7,99;
Evolução (05/0405)
 Melhora do estado geral (chora).
 Solicitado:




EPF,
Lavado gástrico.
PPD
Parecer da tisiologia (manter o esquema
antibiótico, controle radiológico e nebulização
à noite).
Evolução (06/0405)
 Afebril;
 Aceita bem a dieta;
 Tosse produtiva.
Evolução
Peso (g)
3/
4/
20
05
4/
4/
20
05
5/
4/
20
05
6/
4/
20
05
7/
4/
20
05
8/
4/
20
05
3300
3280
3260
3240
3220
3200
3180
3160
3140
3120
Peso (g)
Evolução
Hemograma
HM
Hg
Ht
Plaquetas
Leucócitos
3/abr
2,47↓
6,4↓
21,3↓
490↑
18,8 ↑
4/abr
2,37↓
6,8↓
20,7↓
531 ↑
14,4 ↑
7/abr
2,99↓
7,9↓
26↓
664 ↑
12,5 ↑
11/abr
2,96↓
8,2↓
26,3↓
nd
21,3 ↑
Evolução (13/0405)




1 episódio de vômito
Febre
Tosse
Rx: discreta
opacidade bilateral.
Desnutrição na Infância
 Conceito: É a conseqüência, para o
organismo, do déficit de nutrientes*.
*Nutriente é toda substância indispensável ao
organismo e cuja falta pode levar à doença e à morte.
Desnutrição na Infância
 Prevalência alta principalmente nos
países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento;
 Representa 29% das causas de óbito em
crianças abaixo de 4 anos nos países em
desenvolvimento;
 Acomete 30 % das crianças menores que
5 anos em todo mundo (principalmente
lactentes e pré-escolares).
Desnutrição na Infância
 Fatores associados:







Baixo nível sócio-econômico;
Desajustamento familiar;
Saneamento básico inadequado;
Baixo peso ao nascer;
Fraco vínculo mãe-filho;
Abandono ao aleitamento materno;
Baixa escolaridade.
Desnutrição na Infância
 Classificação:
1)Específica: Quando falta um
nutriente específico. Ex: anemia
ferropriva, escorbuto, raquitismo.
2)Global: Quando é caracterizada
por um déficit protéico e um déficit calórico
(energético). Ex: Desnutrição protéicocalórica (marasmo, kwashiorkor).
Desnutrição na Infância
 Classificação:
1)Primária: Oferta inadequada de
alimentos (déficit de ingestão)
2)Secundária: Alimentos fornecidos de
maneira satisfatória mas com
aproveitamento inadequado. Ex:
vômitos na estenose hipertrófica do
piloro, síndrome de má absorção.
Desnutrição na Infância
 Classificação Antropométrica:
 Critério de Gómez:




SBP- crianças até 2 anos
Índice: peso / peso ideal (P / I)
(P / I): Peso x 100 / Peso ideal
Peso ideal do percentil 50 da NCHS.
Desnutrição na Infância
 Critério de Gómez:
 Eutrófico: P / I > 90% do p50;
 Desnutrição I grau: P / I 76% - 90% (déficit
de peso de 10% a 24%);
 Desnutrição II grau: P / I 60% - 75% (déficit
de peso de 25% a 40%);
 Desnutrição III grau: P / I < 60% (déficit de
peso superior a 40%).
OBS: Edema = Desnutrição grau III
Desnutrição na Infância
 Classificação Antropométrica:
 Critério de Waterlow / Batista:
 SBP – Crianças de 2 a 10 anos;
 Índice Estatura/Idade (E-I): Estatura x 100 /
Estatura ideal para a idade (p50 do NCHS);
 Índice Peso/Estatura (P-E): Peso x 100 / Peso
ideal para a estatura encontrada (NCHS)
Desnutrição na Infância
 Critério de Waterlow / Batista:
 Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50;
 Desnutrido agudo (wasted): E/I > 95% e P/E
< 90% do p50;
 Desnutrido crônico (wasted and stunted): E/I
< 95% e P/E < 90% do p50;
 Desnutrido pregresso (stunted): E/I < 95% e
P/E > 90% do p50.
OBS: p50 do NCHS
Desnutrição na Infância
 Alterações Gastrintestinais




Mastigação e deglutição prejudicadas;
Atrofia da mucosa gástrica;
Diminuição das secreções gástricas e pancreáticas;
Diminuição da síntese de sais biliares e de sua
conjugação;
 Deficiência de enzimas digestivas – lactase*;
 Má absorção de carboidratos e lipídeos,
principalmente;
 Diarréia.
Desnutrição na Infância
 Alterações Metabólicas:
 Metabolismo 70% do normal;
 Absorção comprometida, menos acentuada
para as proteínas;
 Esteatorréia;
 Hipoglicemia.
Desnutrição na Infância
 Alterações Hidroeletrolíticas:
 Hipotonicidade extracelular;
 Hiponatremia (com aumento do Na
intracelular);
 K sérico normal ou baixo;
 Eletrólitos intracelulares: K, Mg e P
diminuídos;
 Tendência à acidose metabólica, às vezes
alcalose metabólica, nas deficiências graves
de K.
Desnutrição na Infância
 Alterações Imunológicas:





Redução da imunidade celular;
Alterações dos linfócitos T;
Alterações funcionais das imunoglobulinas;
Redução da capacidade de opsonização;
Deficiência de aminoácidos específicos (arginina e
glutamina);
 Carência de vitaminas associadas ( A,E,C e B6);
 Maior predisposição a infecções.
Desnutrição na Infância
 Alterações do Sist. Nervoso Central:
 Alterações da função cerebral e de
aprendizagem;
 Privação de estímulos;
 Deficiências associadas: Ferro, ác. graxos
essenciais, vit. E.
Desnutrição na Infância
 Alterações Musculares:
 Perda de massa muscular;
 Alteração permanente da massa muscular;
 Dificuldades futuras de recomposição normal
da massa muscular.
Desnutrição na Infância
 Alterações Endócrinas:
 Redução da secreção de insulina;
 Aumento da secreção de glucagon e de
epinefrina;
 Liberação de cortisol;
 Resistência periférica à insulina;
 Estímulo de secreção do hormônio de
crescimento.
Desnutrição na Infância
 Alterações Cardiovasculares:
 Redução do débito cardíaco;
 Redução do volume sistólico;
 Alterações da bomba cardíaca pela própria
deficiência de vitaminas e de oligoelementos;
 Bradicardia, hipotensão;
 Insuficiência cardíaca na recuperação
nutricional.
Desnutrição na Infância
 Formas Clínicas:
 Desnutrição Grau III – Desnutrição
Protéico-Calórica:
 Kwashiorkor;
 Marasmo;
 Kwashiorkor-Marasmático
Desnutrição Protéico-Calórica
 Kwashiorkor
 Afeta crianças acima de 2 anos (principalmente 2 e 3
anos);
 Carência mais protéica do que energética;
 Tecido celular subcutâneo preservado;
 Apatia mental;
 Lesões de pele (seca, fria, áspera, sem brilho,
eritema, descamação, fissuras lineares e flexurais);
 Grande emagrecimento do tórax e de segmentos
proximais e edema dos segmentos distais;
Desnutrição Protéico-Calórica
 Kwashiorkor
 Edema (principal achado);
 Alterações dos cabelos: Finos, secos, quebradiços,
“sinal da bandeira”(faixas de coloração clara e
escura);
 Unhas finas, quebradiças, sem brilho;
 Mucosas: “Língua careca”, retração das gengivas,
lábios rachados;
 Hepatomegalia (esteatose hepática);
 Hipoalbuminemia
Desnutrição Protéico-Calórica
 Marasmo









Crianças menores de 1 ano (lactentes);
Deficiência de calorias e de proteínas;
Emagrecimento seco;
Fácies senil;
Perda do tecido celular subcutâneo e muscular;
Cabelos escassos e finos;
Ausência de lesões de pele;
Ausência de esteatose hepática;
Albumina geralmente normal.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Kwashiorkor-Marasmático




Forma mista;
Crianças entre 1 e 2 anos;
Perda de tecido celular subcutâneo;
Edema de extremidades.
Desnutrição Protéico-Calórica
Critério simplificado (Marcondes)
Marasmo
Kwashiorko Mista
Edema
Não
Sim
Variável
Dermatose
Não
Sim
Variável
Alt. Cabelo
Não
Sim
Variável
Hepatomegalia
Não
Sim
Variável
Desnutrição Protéico-Calórica

Tratamento (tratamento inicial-estabilização ):
1. Tratar hipoglicemia;
2. Prevenir/tratar hipotermia;
3. Tratar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e
choque séptico;
4. Tratamento dietético;
5. Tratar possíveis infecções;
6. Correção de deficiências de micronutrientes;
7. Anemia muito grave (hematócrito <12%);
8. Estimular vínculo mãe-filho.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Tratamento Dietético:
 Fase de estabilização:





Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica;
Oferta hídrica: 100-130 ml/kg/dia;
Oferta protéica: 1,5 g/kg/dia;
Lactose a 1,3%;
F75 (OMS)/ Formas isentas de lactose/
hidrolisado protéico.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Critérios para transferir para um centro de
reabilitação:







Criança comendo bem;
Melhora do estado mental
Senta, engatinha, anda (depende da idade);
Temperatura normal (36,5-37,0Cº);
Sem vômitos ou diarréia;
Sem edema;
Ganho de peso: >5g/kg de peso por dia por 3 dias
sucessivos.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Tratamento Dietético:
 Fase de Reabilitação:




Oferta calórica: 150-200 Kcal/kg/dia;
Oferta protéica: 4-6 g/kg/dia;
F100 (OMS);
Monitorização clínica e laboratorial.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Micronutriente





Multivitaminas
Ferro
Zinco
Cobre
Ác. Fólico
 Reposição diária
Dobro
3 mg/kg
2 mg/kg
0,2 mg/kg
1 mg/kg
Desnutrição Protéico-Calórica
 Suplementação de Vit. A
 Idade:
 < 6 meses – 1 cápsula;
 6 a 12 meses – 2 cápsulas;
 1 a 5 anos – 4 cápsulas.
OBS: 1 cápsula = 50.000 UI de Vit. A.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Critérios para alta de cuidado não hospitalar:
 Criança: 1. Peso ≥ 90% do P50 NCHS/OMS;
2. Comendo quantidade adequada de dieta
que a mãe pode dar em casa;
3. Ganhado peso a uma velocidade normal
ou adequada;
4. Todas as infecções e outras condições
tratadas foram ou estão sendo tratadas
(anemia, diarréia, parasitoses, malaria,
tuberculose, e otite média);
5. Começou o programa de imunização.
Desnutrição Protéico-Calórica


Critérios para alta de cuidado não hospitalar:
Mãe (responsável):
1. Capaz e desejosa de cuidar do filho;
2. Sabe como preparar alimentos apropriados e como
alimentar a criança;
3. Sabe fazer brinquedos apropriados e sabe brincar
com a criança;
4. Sabe como fazer o tratamento domiciliar para
diarréia, febre e infecções respiratórias agudas, e
como reconhecer os sinais que ela deve buscar
assistência médica.
Desnutrição Protéico-Calórica
 Por fim deve-se fazer acompanhamento
da criança após a alta (1 semana, 2
semanas, 1 mês e seis meses)*.
 Acompanhar de 6 em 6 meses até criança
completar 3 anos.
*Risco aumentado de recaída é maior após a alta.
Fim
Muito obrigado pela atenção e
pela paciência.