HEPATITES VIRAIS:
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
Programa de Educação Médica Continuada
CREMESP
MARCIA VILLANOVA
Divisão de Gastroenterologia
Departamento de Clínica Médica
HCFMRP-USP
Epidemiologia
•
HEPATITE B
Cerca de 1/3 da população mundial tem evidência
sorológica de infecção atual ou passada de infecção
pelo HBV
•
350 milhões cronicamente infectados
•
1 milhão de mortes por ano por cirrose e/ou
carcinoma hepatocelular
•
5-10% dos transplantes de fígado
•
Genótipos A, B, C, D, E, F, G, H
Mecanismos de transmissão do vírus B
Transfusões de sangue e hemoderivados
Sexual
Exposições parenterais
Horizontal
Transplantes de órgãos
Hospitalar
Vertical*
Evolução do vírus B de acordo com a idade em que ocorre a infecção
100
100
80
80
Infecção crônica
60
60
40
40
20
20
Infecção sintomática
0
0
Nasc.
1a6
7 a 12
1 a 4 anos
meses
meses
Idade em que ocorre a infecção
> 5 anos e
adultos
Distribuição geográfica da hepatite B crônica
0,5%
3%
77%
16%
8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa
Prevalência estimada do VHB no Brasil
(população geral)
Norte
(ocidental)
0,8-28,6%
•
•
Norte
(oriental)
1-7%
•
Centro-oeste
2-7%
Nordeste
2 -7%
•
•
•
Sul
< 1%
Bensabath G et al 1973, 1985;
Fonseca JCF et al, 1983,1986, 1987,1988; Gayotto LC et al,1984
Sudeste
<1-7%
Estrutura do vírus da hepatite B
Envoltório
externo
HBsAg
Anti-HBsAg
Porção central
(“core”)
Genoma viral (DNA)
DNA polimerase
HBcAg
Anti-HBcAg
HBeAg
Anti-HBeAg
Vírus da hepatite B
Genoma
Estrutura
42 nm
Envoltório externo-HBsAg
Nucleocapsídeo-HBcAg
- DNA polimerase
- Genoma viral (DNA)
Gene S - proteínas de superfícies
gene P- DNA polimerase
gene X- proteína X
gene C - core: HBcAg
- pré-core: HBeAg
Ciclo de replicação do vírus B
Ganem D & Prince AM NEJM 2004;350:1118-29.
Padrão sorológico de infecção aguda pelo VHB com
recuperação
Sintomas
HBeAg
Anti-HBe
anti-HBc
Título
anti-HBc IgM
anti-HBs
HBsAg
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36
52
Semanas após a exposição
100
Padrão sorológico de infecção aguda pelo VHB com
recuperação
Sintomas
HBeAg
Anti-HBe
anti-HBc
Título
anti-HBc IgM
anti-HBs
HBsAg
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36
52
Semanas após a exposição
100
Padrão sorológico de infecção crônica pelo VHB
Aguda
(6 meses)
HBeAg
Crônica
(anos)
anti-HBe
HBsAg
anti-HBc
Título
anti-HBc IgM
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
52
Semanas após a exposição
anos
Hepatite B
História natural
Infecção aguda
90% dos
adultos
Resolução
espontânea
90-95%: RN
30%: infância
HBsAg (-)
5-10%: adultos
Anti-HBs (+)
Hepatite crônica
HBeAg (+)
reativação
HBeAg (-)
10-20%
vários anos
Soroconversão
5-15%/ano
2-5%/ano
espontânea
HBeAg para anti-HBe
Portador inativo
reversão
8-10%/ ano
CIRROSE
4-20%
Descompensação
1-3%/ano
resolução
espontânea
2-5%/ ano
0,2%/ano
20%/5 anos
CARCINOMA HEPATOCELULAR
(CHC)
0,2%/ano
Hepatite B crônica HBeAg negativo
Mutações no
promotor core
(A1762T/A1764G)
redução na
transcrição do
RNAm precore
Mutações na região
precore
(G1896A/G1899A)
Bloqueio da tradução
da proteína pre-core
HBeAg
redução da síntese do HBeAg
Hepatite B: levantamento dos casos atendidos no
Ambulatório Hepatites HC-FMRP-USP de 1992 - 2008
659 casos
N= 521
Infecção crônica pelo HBV
319
(60,5%)
202
(38%)
Portador inativo
Hepatite crônica
81
(25%)
238
(75%)
HBeAg (+)
HBeAg (-)
Soroconversão
HBsAg
65 (12,5%)
9 (0,4% ao ano)
2 (0,4%)
CHC
14 (21,5%)
Cirrose
Chacha S, 2008
HEPATITE B: Avaliação diagnóstica
Fase aguda
Avaliação clínica
ALT/ AST
Função hepática
HBsAg
IgM anti-HBc
HBeAg/antiHBe
Avaliar comunicantes:
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total
Fase crônica
Avaliação clínica
ALT/ AST
Avaliação da função hepática
(Albumina, BT, INR)
HbsAg; IgG anti-HBc
HBeAg; anti-HBe
HBVDNA (carga viral)
Biópsia hepática
US abdômen
Fase avançada: endoscopia
digestiva alta
Atenção: Todos os casos devem ser notificados!!!
Quem deve ser submetido a triagem
sorológica?
HBsAg / IgG antiHBc
História de hemotransfusão
Comunicantes sexuais
Comunicantes domésticos
Vacinação dos
susceptíveis
Filhos de mães portadoras do vírus B
 Pacientes HIV positivo
 Pacientes renais crônicos/tratamento hemodialítico
 Grávidas
Objetivos do tratamento da hepatite B
• Suprimir a replicação viral
–
–
–
–
Normalização das enzimas hepáticas
Soroconversão HBeAg ----- antiHbe
Soroconversão HBsAg ----- antiHBs
Melhora das alterações histológicas
• Evitar a progressão para cirrose, insuficiência
hepática e CHC (melhora da qualidade de
vida/sobrevida)
• Interromper a propagação da doença
- A infecção não pode ser completamente
erradicada pela persistência do cccDNA no
núcleo dos hepatócitos
Tratamento da Hepatite B
Decisão de tratar:
 Avaliar
risco de evolução da doença X risco de
desenvolvimento de cepas resistentes
 Dar preferência a drogas eficazes com alta barreira
genética para evitar o desenvolvimento de resistência
 Conscientizar quanto a importância de adesão ao tratamento
 Monitorização do paciente a fim de reconhecer/
diagnosticar resposta inadequada ou resistência
 Rastreamento do carcinoma hepatocelular
EASL, 2011; AASLD, 2009
Tratamento da Hepatite B
• Interferon convencional/
peguilado
(imunomodulador)
 Vantagens:
. Tempo finito de
tratamento
. Sem risco de resistência
viral

Desvantagens
. Efeitos colaterais
. Via subcutânea
• Análogos
nucleosídeos/nucleotídeos

Vantagens:
. Via oral
. Poucos efeitos colaterais
Desvantagens
. Uso por tempo
indeterminado
. Risco de resistência viral

Resposta imunocelular ao vírus B
Ganem D & Prince AM NEJM 2004;350:1118-29.
EFEITOS COLATERAIS INTERFERONs
EFEITOS COLATERAIS
INCIDÊNCIA COM PEGIFN ALFA
E RBV
Cefaléia
47-62%
Febre
40-46%
Mialgia
37-56%
Desordens neuropsíquicas
 tratamento psiquiátrico
Calafrios
24-48%
antidepressivos
Artralgia
24-34%
Náuseas
35-43%
Perda de apetite
21%
Perda de peso
29%
Diarréia
22%
Alopecia
21-36%
Rash/dermatite
20-24%
Inflamação no local da injeção
25%
Prurido
25-29%
Dispnéia
26%
Fadiga
48-64%
Insônia
33-40%
Irritabilidade
24-35%
Depressão
22-31%
“Flu-like symptons”
 paracetamol
Síndromes autoimunes
- Alterações tireoidianas
Supressão medula óssea
leucopenia, neutropenia
plaquetopenia


GM-CSF (Filgrastima)
Eltrombopag
(agonista receptor trombopoetina,
vo)
Fried, 2002; Hadziyannis, 2004; Manns,
2001; Cornberg & col., 2009)
Tratamento da Hepatite B
• Interferon convencional/
peguilado
(imunomodulador)
 Vantagens:
. Tempo finito de
tratamento
. Sem risco de resistência
viral

Desvantagens
. Efeitos colaterais
. Via subcutânea
• Análogos
nucleosídeos/nucleotídeos

Vantagens:
. Via oral
. Poucos efeitos colaterais
Desvantagens
. Uso por tempo
indeterminado
. Risco de resistência viral

Ciclo de replicação do vírus B
Dienstag JL NEJM 359(14): 1486-1500, 2008
Hepatite crônica B – Fases de doença
Quem deve ser tratado?
Imuno
tolerância
Imuno
reação
Portador
inativo
Mutante
Pre-core
HBeAg
positivo
positivo
negativo
negativo
ALT
N ou pouco
elevada
elevada
normal
flutuante
> 105UI/ml
<2000UI/ml
flutuante
HBVDNA
> 108 UI/ml
Bx hepática
Se> 40a.
ou se
ALT>1xLSN
Opcional/
recomend.
não
Opcional/
recomend.
conduta
Tratar se ≥A2
e/ou F2
Tratar se ≥A2
e/ou F2
não
Tratar se ≥A2
e/ou F2
Medicamentos aprovados para o tratamento da hepatite B
Análogos
nucleosídeos
dose
via
Análogos
nucleotídeos
IFN
convencional
IFN
Peguilado★
lamivudina #
entecavir
adefovir
tenofovir
Alfa 2a ou 2b
5MUI/dia
ou
10MUI
3x/sem
Alfa 2a 180
μg/sem
ou
Alfa 2 b
1,5
μg/kg/sem
100-150
mg/dia
0,5-1,0
mg/dia
10
mg/dia
300
mg/dia
sc
sc
vo
vo
vo
vo
Não incluído no Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Co-infecções
Portaria GM/MS nº 2561 - 28/10/2009
# No Brasil, apenas comprimidos de 150 mg
Tratamento da Hepatite B
• Interferon convencional/
peguilado


• Análogos
nucleosídeos/nucleotídeos
Fatores preditivos de
resposta:

. ALT >3x LSN
. Baixa carga viral
- HBVDNA <107 UI/ml
. Biópsia Metavir ≥A2
. Genótipos A e B
. Baixa carga viral
- HBVDNA < 107 UI/ml
. ALT ≥3x LSN
. Biópsia: METAVIR ≥ A2
Contra-indicação:
Cirrose descompensada
Fatores preditivos de
resposta
Medicamentos aprovados para o tratamento da hepatite B
Análogos
nucleotídeos
Análogos
nucleosídeos
dose
Barreira
genética
IFN
convencional
IFN
peguilado
lamivudina
entecavir
adefovir
tenofovir
Alfa 2a ou 2b
5MUI/dia
ou
10MUI 3x/sem
Via
subcutânea
Alfa 2a 180 μg/sem
ou
1,5 μg/kg/sem
Via oral
100150mg/dia
0,51,0mg/dia
10mg/dia
300mg/dia
baixa
alta
baixa
alta
Resultados obtidos após 2 a 5 anos de tratamento com análogos
nucleosídeos/nucleotídeos
Pacientes HBeAg positivos
Lamivudina
Adefovir
Entecavir
Tenofovir
Duração
tratamento
5 anos
5 anos
5 anos
2 anos
HBVDNA
indetectável
<20%
39%
94%
78%
<30%
em 3 anos
48%
47%
em 4 anos
26%
Perda de HBsAg
1-2%
1-2%
5%
em 2 anos
4%
Normalização
ALT
<50%
<50%
80%
------
Resistência
>70%
>20%
em 2 anos
1,2%
em 6 anos
0
Soroconversão
HBeAg
Resistência vírus B aos diferentes medicamentos
EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection, 2012
Hepatite C
> 170 milhões de infectados no mundo
• 1,5 - 3,0 % da população mundial (> 170 milhões de infectados)
• Brasil – inquérito capitais: 1,38-1,56%
2,6 – 3,0 milhões de infectados
• Principal causa de doença hepática crônica:
• 70% dos casos de hepatite crônica
• 40% dos casos de cirrose hepática
• Principal indicação de transplante hepático
• Seis genótipos (1,2,3,4,5,6); 50 subtipos
• genótipo 1 é o mais prevalente
VÍRUS DA HEPATITE C
RNA 5’
C
E1
E2
NS-2
NS-3
NS-4
NS-5
UTR
3010-3033 AMINOÁCIDOS
Proteína
ESTRUTURAL
NÃO-ESTRUTURAL
Ciclo de vida do vírus
Proteína core (C) e
2 glicoproteínas do
envelope (E1 e E2)
Proteases (NS2/3 e NS3),
helicase (NS3),
RNA polimerase RNA dependente
(NS5)
3’
Mecanismos de transmissão do vírus C
Parenteral
•Transfusões de hemoderivados
•Compartilhamento de seringas, agulhas e outros
objetos cortantes
•Tatuagens, “piercings”
•Acidentes ocupacionais
Vertical: risco < 6%
Sexual: monogâmicos <3%
promíscuos 2-12%
Ribeirão Preto: profissionais do sexo (prostitutas/michês): 3,7%
travestis: 11,3% (Passos, 1999/2000)
História natural da infecção pelo HCV
20-50%
Infecção
aguda
50-80%
Fulminante
(rara)
Resolução
80%
estável
estável
Hepatite
crônica
10-20%
25%
Cirrose
1-4%/ano
75%
complicações
- carcinoma
hepatocelular
20 – 30 anos
HEPATITE C
Diagnóstico
Anamnese e exame físico
- ênfase na história epidemiológica
- na maioria dos casos o diagnóstico é casual
- dissociação entre achados clínicos, laboratoriais
e histológicos
HEPATITE C
Diagnóstico
1) Anti HCV
Teste sorológico de triagem
2) RNA HCV
Mandatório em pacientes antiHCV positivo
Confirmação da infecção pelo HCV
3) Genotipagem do VHC
Planejamento da dose e duração do tratamento
Estimativa de resposta ao tratamento
HEPATITE C
Diagnóstico
•
Biópsia hepática
Estadiamento/atividade
necroinflamatória
Prognóstico
Detecção de outras lesões
Exames não
invasivos
Fibroscan
HEPATITE C
Manifestações extra-hepáticas
-forte associação
Crioglobulinemia mista
Porfiria cutânea tardia
Glomerulonefrite
membranoproliferativa
HEPATITE C
Candidatos à triagem sorológica
Usuários de drogas ilícitas injetáveis (passado recente ou remoto)
Portadores de condições associadas a alta prevalência
da infecção pelo HCV:
a) portadores de HIV
b) hemofílicos com história de transfusão por fator
de coagulação antes de 1987
c) pacientes submetidos à hemodiálise
d) pacientes com aumento inexplicável das aminotransferases
e) portadores de tatuagens
f) uso intranasal de cocaína
HEPATITE C
Candidatos à triagem sorológica
Receptores de transfusões ou doações de órgãos
- Pessoas que receberam hemotransfusões antes
de julho de 1992
- Receptores de transplantes antes de julho de 1992
Crianças de mães infectadas pelo HCV
Profissionais da área da saúde
Parceiros sexuais de pessoas portadoras de HCV
Coorte nascida entre 1945-1964
EASL, 2011
Fatores preditivos de resposta favorável ao
tratamento da hepatite C
 genótipo 2 ou 3 (RVS em cerca de 80% casos)
 caucasianos
 carga viral baixa
 ausência de cirrose ou fibrose em ponte
 sexo feminino
 idade < 40 anos
 adesão ao tratamento
 cinética viral durante o tratamento
 IL28B: genótipo CC > CT > TT
Poynard & col., 1998; Fried, NEJM, 2002 Hadziyannis Ann Int Med., 2004; Rosen, NEJM, 2011
Fatores preditivos de resposta desfavorável ao
tratamento da hepatite C
 genótipo 1 ou 4
 carga viral elevada
(>600000-800000UI/ml, independente do genótipo)
 cirrose ou fibrose em ponte
 sexo masculino
 idade > 40 anos
 co-infecção HIV-HCV
 resistência à insulina, IMC elevado
 alcoolismo, uso de drogas
Foster, EASL, 2005, Romero Gomez, Gastroenterology, 2005; Zeuzem, Gastroenterology, 2005
Objetivos do tratamento
 Erradicar a infecção pelo vírus C
 “endpoint”: resposta virológica sustentada
(RVS) – que equivale a cura da infecção em
>99% dos casos
 Diminuir/impedir a propagação da doença
 Prevenir o desenvolvimento de formas
avançadas da doença/complicações (CHC)
TRATAMENTO DA HEPATITE C
INTERFERON alfa 2a ou 2b - 3MUI sc 3x/semana
-Brasil: genótipo 2/3; virgens de tto; RNAHCV < 600000UI/ml; não cirróticos
INTERFERON PEGUILADO ALFA 2 a – 180 µg sc
1x/semana
Seringa com 0,5ml=180µg
INTERFERON PEGUILADO ALFA
1x/semana
Apresentações de 80, 100 e 120 µg
RIBAVIRINA 250mg – 15mg/kg/dia
Até 75kg – 1000mg/dia
> 75kg – 1250mg/dia
2b
1,5µg/kg
sc
HEPATITE C
Tipos de resposta ao
tratamento
AASLD 2009
TIPOS DE RESPOSTA
RVS – RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA : RNAHCV indetectável 24 semanas após
término de tratamento
RVR – RESPOSTA VIROLÓGICA RÁPIDA: RNA HCV indetectável na semana 4 de
tratamento, mantida até o final do tratamento
RVP – RESPOSTA VIROLÓGICA PRECOCE: RNA HCV detectável na semana 4, mas
indetectável na semana 12, mantida até o final do tratamento
RVL – RESPOSTA VIROLÓGICA LENTA: RNA com queda ≥2log, mas detectável na
semana 12, RNAHCV indetectável na semana 24, mantido até o final do tratamento
RN – “null responder”: Queda <2log na semana 12 em relação ao nível basal
RP – Partial nonresponse: Queda >2log na semana 12 em relação ao nível basal, porém
com RNAHCV detectável nas semanas 12 e 24.
Breakthrough: Reaparecimento do RNAHCV a qualquer tempo durante o tratamento após
resposta virológica
Hepatite C: Evolução do tratamento
1986
1998
4050%
60
42
50
39
34
40
Resposta
virológica
sustentada
2002
2001
30
16
20
10
6
0
IFN
IFN
6m
12m
IFN/RB
V
6m
IFN/RBV
PEGIFN
PEGIFN/RBV
12m
12m
12m
Adaptado Strader & col., Hepatology,
Ciclo de vida do HCV
Drogas antivirais
com alvo no
hospedeiro:
inibidores
ciclofilina e
silibinina
Ligação
do
vírus
ao
receptor
específico na
célula
Empacotamento
/maturação do
vírus
Síntese de
poliproteína
que é
clivada
pelas
proteases
Replicação
do RNA
viral
Alvos potenciais para ação de drogas
Modificado de T Asselah & P Marcellin, 2012
Antivirais de ação direta (DAAs)
NS3-4A
Protease
Protease
Inhibitors
NS5A
NS5B
Polymerase
NS5A
Inhibitors
Polymerase
Inhibitors
Modificado de T Asselah & P Marcellin, 2012
Boceprevir: Pacientes virgens de tratamento
Genótipo 1
SPRINT-2
BOC: fixo**
BOC-RGT*
Ghany MG et al, Hepatology 2011
SOC: PEG+RBV
Lead-in:
4 sem
30%
SVR
(%)
*triplo com Boceprevir: 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 24 sem + (PEG+Ribav 20sem se + entre 8 e 24 sem)
**triplo com Boceprevir 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 44 sem
Boceprevir: Pacientes virgens de tratamento
Genótipo 1
resposta virologia rápida (RVR: 4ª sem) e RVS
Ghany MG et al, Hepatology 2011
Sprint-2
Lead-in: 4 sem
BOC: fixo**
SOC: PEG+RIBV
BOC-RGT*
SVR
(%)
*triplo com Boceprevir: 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 24 sem + (PEG+Ribav 20sem se + entre 8 e 24 sem)
**triplo com Boceprevir 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 44 sem
Telaprevir: Pacientes virgens de tratamento
Genótipo 1
Ghany MG et al, Hepatology 2011
ADVANCE
Telaprevir*
SOC PEG+RIBV)
Telaprevir**
30%
SVR
(%)
*triplo com Telaprevir: 750mg (2 cps de 375 mg/ 8-8hs) 12 sem + PEG Ribav se (-) 4 e 12 sem: para 24sem
**triplo com Telaprevir 750mg (2 cps de 375 mg/ 8-8hs) 8 sem + PEG Ribav se (-) 4 e 12 sem: para 24sem
Telaprevir: Pacientes virgens de tratamento
Genótipo 1
RVR: neg sem 4 e 12 & duração do tratamento
ILLUMINATE
Ghany MG et al, Hepatology 2011
SVR
(%)
triplo com Telaprevir: 750mg (2 cps de 375 mg/ 8-8hs) 12 sem + se ERVR na sema 20 recebia mais 4
sem ou 28sem de PEG Ribav; se não eRVR: mais 24sem SOC
Boceprevir: Pacientes não respondedores a
tratamento prévio com PEG-IFN e Ribavirina
Ghany MG et al, Hepatology 2011
RESPOND -2
Lead-in: 4 sem
BOC: RGT**
SOC: PEG+RIBV
BOC- fixo*
SVR
(%)
* Triplo com Boceprevir: 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 44 sem (total 48sem)
**triplo com Boceprevir: 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 32 sem (se neg nas sem 8 e 12) (total 36sem)
**triplo com Boceprevir 800mg (4 cps de 200g/ 8-8hs) 32 sem +12 sem SOC (se neg só na 12sem) (total 48sem)
Telaprevir: Pacientes não respondedores a
tratamento prévio com PEG-IFN e Ribavirina
Ghany MG et al, Hepatology 2011
REALIZE
TELAPREVIR*
SOC PEG+RIBV)
TELAPREVIR**
SVR
(%)
**triplo com Telaprevir: 750mg (2 cps de 375 mg/ 8-8hs) 12 sem + 36 SEM PEG Ribavvirina (48sem)
**: com lead in
Inibidores de protease: interação droga-droga
 Boceprevir e Telaprevir: metabolização hepática (via cit. P450 CYP3A ).
 Inibidores do CYP3A : podem aumentar a concentração plasmática
de drogas metabolizadas pela mesma via:
.prolongar efeito terapêutico e/ou
.provocar toxicidade
 Uso concomitante de drogas que induzem CYP3A pode :
diminuir a concentração plasmática de boceprevir ou telaprevir e
reduzir seus efeitos terapêuticos
Telaprevir: inibidor do transporte de PGP e pode aumentar a concentração
plasmática de drogas que são substratos para PGP transporte e aumentar
reações adversas.
University of Liverpool (http://www.hep-druginteractions.org)
Inibidores de protease: efeitos colaterais
Mauss et al, 2012
Boceprevir
 Anemia
Telaprevir
 prurido cutâneo
Disgeusia
 rash cutâneo
 prurido cutâneo
 Desconforto anal
 rash cutâneo
 dor anal
Desconforto anal
 dor anal
Sangramento anal
Náusea
 vômitos
Sangramento anal
Diarreia
Náusea
 Anemia
Diarreia
Insônia
cefaleia
Mensagens
incorporação do Boceprevir e Telaprevir no arsenal terapêutico melhorou a
taxa de RVS em pacientes genótipo 1.
 A resposta guiada permite encurtar o tratamento para 24-28 semanas em
proporção significativa de pacientes.
 Uso em combinação com PEG-IFN e Ribavirina
 Efeito limitado em não respondedores parciais e nulos
 Limitação: resistência viral, efeitos colaterais, interação de drogas, não
tolerância/não
resposta
em
um
grupo
imunossuprimido, doença hepática avançada).
de
pacientes
(transplante,
Mensagens
Novas abordagens usando combinações de DAAs sem IFN com ou sem
ribavirina estão em estudo, sendo observada rápida e profunda queda
HCV RNA .
 O HCV poderá ser erradicado com regime sem IFN.
 A combinação ideal ainda não foi encontrada mas espera-se progresso
nesse sentido nos próximos 5-10 anos.
 A eficácia das novas drogas e combinações têm potencial de propiciar
tratamento finito e de curar todos os pacientes infectados.
Prof. Dra. Ana Martinelli
[email protected]
Dra. Marcia Villanova
[email protected]
Divisão de Gastroenterologia
Departamento de Clínica Médica
HCFMRP – USP