O QUE O GASTROENTEROLOGISTA
DEVE SABER SOBRE HVB
FBG
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Qual a história natural da HVB?
• Na maior parte dos casos é assintomática e
cursa com cura espontânea
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A história natural em adultos é igual
em crianças?
• Aproximadamente 95% dos infectados no
período perinatal tornar-se-ão portadores
crônicos,
• Cerca de 25% a 30% na idade de 5 a 10 anos
• E em 5% a 10% daquelas adquiridas na idade
adulta.
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Que porcentual de crônicos evoluem
para cirrose e câncer?
• 25% a 30% dos portadores crônicos evoluirão
para a cirrose
• 5% a 10% desenvolverão carcinoma
hepatocelular
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Que tipo de vírus é o HVB?
• É um vírus envelopado, com DNA de fita
dupla, que pertence à família Hepadnaviridae
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Onde estão localizados os antígenos
do HVB?
• Envelope externo
– antígeno de superfície (HBsAg),
• Nucleocapsídeo,
– antígeno core (HBcAg).
• Região pré-core
– antígeno solúvel HBeAg (com funções de
imunorregulação)
– infecção persistente
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Como a OMS divide as regiões quanto
a prevalência de HBV?
• Alta (maior que 8%)
• Média (entre 2% e 8%)
• Baixa (menor que 2%)
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Onde há no Brasil alta endemicidade?
• Amazônia ocidental
• Transmissão perinatal/vertical e horizontal nos
primeiros 5 anos de vida
• Alta taxa de cronificação e hepatocarcinoma
• Marcadores sorológicos de infecção prévia é
de 70% a 90 %
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E no restante do país?
• Exceto a região amazônica, pode ser
considerado como de baixa endemicidade,
com um aumento da prevalência do VHB no
sentido sul-norte:
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Como é a situação nestas regiões?
• Transmissão ocorrendo principalmente por via
sexual e uso de drogas
• Marcadores de infecção prévia entre 5% e
15%.
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Como é transmitido o HVB?
• Via percutânea ou por exposição de mucosas
a sangue ou líquidos biológicos infectantes
– soro, sêmen e saliva são altamente infectantes
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Que marcador indica alto risco de
contaminação?
• HBeAg positivo
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Quanto tempo o vírus sobrevive em
superfícies?
• Por mais de 7 dias
• Pode haver inoculação indireta a partir de
objetos
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Pode haver transmissão pela placenta?
• Não
• A transmissão através de mucosas é o
mecanismo habitual responsável pela
transmissão perinatal
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RN negativos, filhos de HbsAg
positivos estão livres da doença?
• Não
• Risco de adquirir a infecção
(aproximadamente 40% em 6 meses)
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Como fazer o diagnóstico?
• O HBsAg é a marca sorológica característica da
infecção
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Quanto tempo após a exposição há
positividade do HbsAg?
• Dentro de 7 a 9 semanas.
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Quanto tempo persiste positivo após
infecção aguda?
• 4 a 6 meses
• persistência por período maior que 6 meses
define a infecção como crônica
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O anti-Hbs aparece imediatamente?
• Não
• O desaparecimento da HBsAg do sangue é
seguido por um período de janela imunológica
de várias semanas
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O que significa o aparecimento do
anti-Hbs
• O seu aparecimento define a cura da infecção
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E o indivíduo que vacina?
• Apresenta o anticorpo anti-HBs como único
marcador sorológico.
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O HBcAg pode ser dosado no sangue?
• Não
• Apenas em fragmentos de tecido hepático e
nunca no soro
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Quando surge o anti-Hbc?
• Usualmente da classe IgM, surge no soro cerca
de um mês após o HBsAg
• Único marcador positivo na janela imune
(antes de aparecer o anti-HBs)
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O que significa o aparecimento do
anti-HBc IgG?
• Cura quando associado ao anti-HBs
• Infecção crônica quando associado ao HBsAg
positivo
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Qual a conduta quando o anti-HBc
aparece isoladamente?
• Repetir o anti-HBs 3 meses depois
– Podemos estar na janela imunológica
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O que fazer se após 3 meses o anti-HBs
ainda estiver negativo?
• Aplicar dose única de vacina anti HVB
– incita uma resposta sorológica vigorosa
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Qual o significado da positividade do
HBeAg?
• é considerado um marcador de replicação viral
e infectividade
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Quando é que o HBeAg positiva?
• Nas infecções agudas, seu aparecimento
coincide com o do anti-HBc IgM e com o
aumento das transaminases
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Qual a história natural do HBeAg nas
infecções agudas?
• Na cura espontânea, desaparece entre 8 e 10
semanas após o início do quadro, dando lugar
ao anticorpo anti-HBe.
– Precede o surgimento do anti-HBs
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Qual deve ser o algoritimo de
condução da HVB aguda?
• Pedir HBsAg e anti-Hbc IgM.
• Se os dois são positivos ou o anti-Hbc IgM é positivo
– Pedir HBeAg e do anti- HBe será útil na confirmação do
diagnóstico da Hepatite B aguda (HBeAg positivo).
• A seguir determinação periódica do HBeAg e do AntiHBe, cuja positividade em até 10 semanas do início do
quadro é preditora de cura
• Após conversão HBeAg => anti-HBe pedir HBsAg e antiHbs
• Cura: HbsAg neg; anti-HBs pos; anti-HBe pos; anti-HBc
IgG pos
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Qual o problema do aparecimento
precoce do anti-Hbe?
• possibilidade de uma exacerbação de
Hepatite B crônica em cepa mutante
– Necessidade de instituir terapêutica anti-viral
imediata e pela impossibilidade da realização de
transplante hepático
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Qual o porcentual de pacientes agudos
que tem clinica e icterícia?
• apenas 30%
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O que ocorre com a bioquímica do
sangue?
• aumento das transaminases,
predominantemente da ALT, com valores entre
1.000 e 2.000UI/ml, aumento da bilirrubina
total e leucopenia com linfocitose relativa
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Qual o valor de TAP abaixo de 50%?
• denota doença grave podendo progredir
rapidamente para insuficiência hepática
fulminante
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Quais as manifestações extrahepáticas?
• Ocorrem em 10% a 20% dos pacientes
– casos de doença do soro
– poliarterite nodosa
– Glomerulonefrite
– acrodermatite papular
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Como prevenir?
• educação populacional
• vacinação
– especialmente em locais de alta e média
endemicidades
• imunização passiva após a exposição ao vírus
– associação de imunoglobulina anti-Hepatite B (HBIG)
e vacinação
– recém-nascidos de mães HBsAg-positivo, exposição
acidental percutânea ou de mucosas e após contato
sexual com indivíduos portadores de Hepatite B
– Imediata; nunca após 3 dias
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Qual a história natural da HVB crônica?
• Fase da imunotolerância
– HBeAg positivo
– altos títulos de HBV DNA no soro
– transaminases normais
– lesão hepática à histologia mínima ou ausente
– característica da infecção adquirida no período
perinatal e persiste inalterada, habitualmente, até
aos 15 a 20 anos de idade
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• Fase de hepatite crônica
– Observada nas infecções adquiridas na idade adulta
– Variante HBeAg positivo:
• HBV DNA em altos títulos
• transaminases elevadas
• processo necroinflamatório à biópsia hepática
– Variante HBeAg negativo (Mutante):
•
•
•
•
positividade ou não do anti-Hbe
HBV DNA com títulos acima de 10 cop/ml
lesão hepatocitária
transaminases elevadas.
4
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• Fase de portador inativo do HVB
–
–
–
–
–
negativação do HBeAg
aparecimento do anti-Hbe
HBV DNA sérico indetectável abaixo de 10 cop/ml,
transaminases normais
regressão do processo necroinflamatório à histologia
4
• Fase da HVB resolvida
– negativação do HBsAg
– surgimento do anti-HBs
– HBV DNA indetectável na PCR
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O que visa o tratamento da HBC
crônica?
•
•
•
•
supressão da replicação viral
erradicação do HBV
regressão da doença hepática
prevenção da cirrose e do hepatocarcinoma.
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Quando não tratar?
• fase de imunotolerância
– HBeAg positivo e transaminases normais
– probabilidade muito baixa de resposta sustentada
com a terapêutica atualmente disponível
• portadores inativos do vírus B
–
–
–
–
–
negativação do HBeAg
aparecimento do anti-Hbe
HBV DNA sérico indetectável abaixo de 10 cop/ml,
transaminases normais
regressão do processo necroinflamatório à histologia
4
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Quando tratar?
• Pacientes com doença ativa
– HBeAg positivo ou negativo com transaminases
elevadas ou com cirrose hepática
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Quais os medicamentos disponíveis?
•
•
•
•
•
interferon alfa
peginterferon
lamivudina
adefovir e
entecavir.
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FIM
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