ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS NA UTI
NEONATAL NUM HOSPITAL DE ENSINO DO
INTERIOR PAULISTA: TIPOS DE ERROS E
CONDUTAS ADOTADAS
*Calazans, NC(1);
Prado, LS(2);
Beraldo, L(3);
Torrano, LM(4);
Shimo, AKK (5)
INTRODUÇÃO
Estudos demonstram que as incidências de erros em UTI Neonatal são mais frequentes do que se imagina, a ocorrência de
erros é facilitada pela complexidade de procedimentos em
pacientes prematuros e de muito baixo peso, e pela introdução
freqüente de novas tecnologias. Além disso, o erro decorrente do
cálculo de doses muito pequenas, envolvendo decimais,
velocidades de infusão de drogas, e conversão de miligramas
para microgramas, por exemplo, podem acarretar consequências
graves.
Tipos de erros
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
%
Omissão
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
4
13%
Dose
1
2
3
1
0
0
1
6
0
3
0
1
18
60%
Técnica de administração
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
3%
Horário
0
4
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
5
17%
Medicamentos deteriorados
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
2
7%
Total
1
7
3
1
0
2
2
8
2
3
0
1
30
100%
Tabela 4: Distribuição da frequência dos tipos de erros de medicação notificadas
no ano de 2009, segundo os meses de ocorrência num Hospital secundário e de
ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010.
OBJETIVOS
 Quantificar e identificar os tipos de erros relacionados à
administração de medicamentos pela equipe de enfermagem
conforme notificação realizada pelos enfermeiros, em uma
unidade de terapia intensiva neonatal;
Identificar medidas adotadas mediante os erros ocorridos;
Tipos de erros
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
%
Omissão
0
1
1
2
0
0
0
1
5
4
0
0
14
44%
Dose
0
2
0
1
2
0
0
0
5
0
0
0
10
31%
Técnica de administração
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
3%
Horário
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3
9%
Medicamentos deteriorados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
4
13%
Total
0
4
2
3
2
0
1
1
10
9
0
0
32 100%
Tabela 5: Distribuição da frequência das medidas adotadas em relação as
notificações de erros de medicação no período de jan/2007 a dez/2009 num
Hospital secundário e de ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010.
MÉTODO
Foi realizado um estudo exploratório, descritivo e retrospectivo na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um hospital de nível
secundário e de ensino do interior paulista, pertencente à Rede de
Hospitais- Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
A coleta de dados foi realizada mediante consulta nas notificações
de “Ocorrências do Plantão: falha de medicação” efetuada pelos
enfermeiros responsáveis pelo plantão quando da ocorrência do
evento adverso, durante o período de janeiro/2007 a
dezembro/2009.
RESULTADOS
Tabela 1: Distribuição da frequência dos tipos de erros notificados no período de
jan/2007 a dez/2009 num Hospital secundário e de ensino da região metropolitana
de Campinas, SP-2010.
Tipo de erro
2007
2008
2009
total
%
Omissão
12
04
14
30
32,25
Dose
09
18
10
37
39,78
Técnica de administração
07
01
01
9
9,67
Horário
01
05
03
9
9,67
Medicação deteriorada
02
02
04
8
8,60
Total
31
30
32
93
100
Tabela 2: Distribuição da frequência dos tipos de erros de medicação notificadas no
ano de 2007, segundo os meses de ocorrência num Hospital secundário e de
ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010.
Tipos de erros
Tabela 3: Distribuição da frequência dos tipos de erros de medicação notificadas
no ano de 2008, segundo os meses de ocorrência num Hospital secundário e de
ensino da região metropolitana de Campinas, SP-2010.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total %
Medidas adotadas
2007
2008
2009
Total
%
Orientação
27
28
24
79
71,81
Treinamento
7
0
0
7
6,36
Advertência verbal
0
1
0
1
0,90
Não registrado
4
6
13
23
20,90
Total
38
35
37
110
100,00
CONCLUSÕES
Preocupada com a segurança do paciente, a instituição inseriu
diversos procedimentos e condutas relacionados à segurança
do paciente. Verificou-se a necessidade de desmistificar o uso
da notificação de erros e utilizar esse registro para avaliação
do processo e não da pessoa. A falta de dados de notificação
impede a análise de como aconteceu o erro, dificultando a
aplicação de medidas para evitar novos erros.
Ressalta-se a preocupação de novas pesquisas para avaliar
se de fato a situação da unidade não concorreu para
ocasionar o erro, se o profissional que ocasionou o evento não
estava sob forte estresse/pressão, entre outros.
Os erros relacionados à medicação merecem uma atenção
peculiar, principalmente no tocante à abertura para o
profissional não se calar frente aos erros cometidos; o que
impede a análise de como aconteceu o erro, não permitindo a
aplicação de medidas para evitar novos erros.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Carvalho M, Vieira AA. Erro médico em pacientes hospitalizados. J. Pediatr. (Rio J.) 2002; 78 (4): 261-68.
Omissão
0
0
2
1
0
0
1
4
3
1
0
0
12
39%
Cassiani SHB. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Brás. Enferm. 2005; 58 (1): 95-9.
Dose
0
1
4
1
0
0
1
1
1
0
0
0
9
29%
Pedreira MLG, Harada MJCS. Enfermagem Dia a Dia: segurança do Paciente. São Caetano do Sul: São Paulo:Yendis; 2009. p.24.
Técnica de administração
0
1
1
0
1
1
0
0
2
1
0
0
7
23%
Horário
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3%
Medicamentos deteriorados
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
6%
Total
1
2
8
2
1
1
2
6
6
2
0
0
31 100%
Peterlini MAS, Chaud MN, Pedreira MLG. Órfão de terapia medicamentosa: a administração de medicamentos por via intravenosa em crianças
hospitalizadas. Revis. Lat-am Enferm. 2003; 11(1): 88-95.
1
Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Estadual Sumaré-SP e-mail: [email protected]
2 Enfermeiro Responsável pela Educação Permanente do Hospital Estadual Sumaré-SP
3Enfermeira Supervisora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Estadual Sumaré-SP
4 Coordenadora do Serviço de Enfermagem do Hospital Estadual Sumaré-SP
5 Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem da FCM-Unicamp