FEBRE REUMÁTICA
Laís Póvoa
Morgana Pelegrini
Coordenação: Luciana
Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 01/4/2013
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IDENTIFICAÇÃO
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JAD, 10 anos e 3 meses (01/12/2002), sexo
masculino, estudante, natural de Brejo da Cruz – PB,
residente e procedente de Valparaíso – GO.
Acompanhante (mãe): Franciane
QUEIXA PRINCIPAL

Dor em tornozelo esquerdo há 3 dias.
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HDA

Mãe refere que o paciente apresentou dor em faces
mediais das coxas há cerca de 3 meses associado a
rash cutâneo nos membros inferiores e no dorso, o
qual persistiu por um dia.

Apresentou ainda febre, súbita , não aferida, com
duração de dois dias. Foi atendido em unidade de
saúde, onde realizou-se radiografia de membros
inferiores, que não evidenciou alterações. Foi
prescrito nimesulida por cinco dias, com melhora do
quadro clínico.

Há dois meses o paciente apresentou dor, calor local
e edema poliarticular, inicialmente no tornozelo
direito e posteriormente no pescoço e nos joelhos, os
sintomas duraram em torno de três dias em cada
articulação. Negou febre ou outras queixas.

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No dia 11/03/13, procurou PS-HMIB com quadro de
edema e dor em tornozelo esquerdo iniciado há três
dias, associado a claudicação, sem febre ou outros
sintomas. Negou rash cutâneo.
REVISÃO DE SISTEMAS
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Mãe relatou que criança sente cansaço ao praticar
exercícios físicos há 01 ano.
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ANTECEDENTES PESSOAIS
Sorologias negativas.
 Nascido de parto normal, a termo.
 P=3650g Estatura=49cm PC=35cm Apgar: 10.
 Aleitamento materno com introdução de outros
alimentos desde o nascimento.
 Vacinação em dia.

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Negou doenças anteriores.
 Negou amigdalites prévias e quadros semelhantes
anteriormente.
 Negou trauma, alergias, cirurgias e uso de
medicações.
 Negou alergias.

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HÁBITOS DE VIDA

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

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Reside em casa de alvenaria, com 6cômodos e 4
pessoas. Saneamento básico completo.
Alimentação: irregular, não come frutas e nem
verduras.
Sem alterações no padrão de sono.
Nega animal de estimação.
Tabagismo passivo: mãe parou há 3 anos
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ANTECEDENTE FAMILIARES
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

Pai, 36 anos, sem doença prévia.
Mãe, 29 anos, rinite alérgica.
Irmão, 3 anos, saudável.
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Peso:32Kg
Sat O2:97%
T:36.1°C
FC: 83bpm
FR: 20irpm
PA:90/40mmHg
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Criança consciente,
ativa, bom estado
geral, mucosas
úmidas e coradas,
acianótica, anictérica,
turgor e elasticidade
preservados, sem
edemas, boa perfusão
periférica, sem
adenomegalias ou
lesões de pele.
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Otoscopia normal e orofaringe normal.
AR: MVF sem ruídos adventícios.
ACV: RR em 2T, BNF com sopro sistólico em
foco mitral +++/6+.
ABDOME: normal.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: sem alterações.
SN: Sem sinais meníngeos.
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Artrite a esclarecer
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Febre
Sopro cardíaco
Artrite
Rash cutâneo
•
Hemograma (11/03):
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•
•
•
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Hb 11
Leuc 7200 (56neut/32linf).
Plaq 302000
VHS 60
Alfa1 GPA 208
ASLO 2650
PCR 2.2.
Conduta: analgesia e encaminhado ao
ambulatório de reumatologia.
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13/03/2013
‒
‒
‒
‒
Veio ao PS para internação( indicada pela
reumatologista)
Apresentava edema no tornozelo e artralgia em
cotovelos.
Solicitado: ECG, ecocardiograma, cintilografia
miocárdica.
Conduta: corticóide + penicilina benzatina+
internação
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14/03/2013

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Suspenso corticóide
15/03/2013
Paciente sem queixas
 Iniciado albendazol ( 3 dias)

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16/03/13


O paciente relatou dor nas articulações dos cotovelos
Ao exame
 FR=24ipm, FC= 59 bpm.
 Pele: ausência de manchas e petéquias
 Membros superiores: dor e calor local à palpação de
cotovelos.
•
18/03/13
‒
Resultado do ecocardiograma:
‒ Insuficiência mitral leve/ moderada
•
19/03/13
‒
‒
Paciente relatou dor em articulações dos cotovelos,
punhos e do joelho E.
Ao exame:
• FR=20ipm, FC= 84 bpm.
• Membros superiores: cotovelos e punhos com edema,
calor local, dor à palpação, movimentação preservada.
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20/03/13
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Paciente recebeu uma dose de ibuprofeno refere
desde então melhora das dores articulares.
Sem alterações no exame
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22/03/13



Realizou cintilografia : Estudo sem evidências de
processo inflamatório/infeccioso cardíaco em
atividade
Próxima dose de penicilina benzatina dia 03/04/13.
Alta hospitalar assintomático

Segundo a Liga Internacional de Associações
para o Reumatismo (ILAR):
Idade < 16 anos
 Duração > 6 semanas
 Artrite
 Excluir outras artrites
 Definição do padrão nos primeiros 6 meses

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2 a 4 anos
Artrite + febre alta e intermitente ( pelo menos
2 semanas) com pelo menos 1:
Rash cutâneo cor salmão ( axilas e cintura)
 Hepatoesplenomegalia
 Linfadenopatia
 Serosite


A febre pode preceder a artrite :




Comprometimento do estado geral
Piora das manifestações articulares
Exantema
Exantema



Lesões eritematosas pequenas (2 a 5 mm),
Tronco e a raiz de membros
Relacionado com febre



Artrite: joelho, tornozelos e punhos
Artralgia e mialgia podem preceder a artrite
Laboratório:


Leucocitose, trombocitose, aumento de PCR, VHS e
ferritina.
FAN e FR negativos.

Tratamento:

AINES ( com ou sem Metotrexate e neutralizadores
de TNF alfa)

Forma poliarticular

Fator reumatóide positivo ou negativo:
 5 ou mais articulações

Fator reumatóide negativo:
 Articulações : joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos.
 Pequenas ou grandes articulações
 Simétrica ou não
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Destruição da articulação
Tratamento:


Metotrexate (analisar resposta em 6 meses)
Neutralizadores do TNF alfa
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Doença auto-imune inflamatória
multissistêmica.
Proporção M : F = 1 : 9 a 10.
15 a 45 anos
Pico de incidência na idade fértil.
Negros

MANIFESTAÇÕES MUCOCUTÂNEAS



Eritema malar: lesão em “asa de borboleta”.
Fotossensibilidade : áreas expostas ao sol
Lesões discóides:
 Lesões profundas, deixam cicatrizes
 Alopecia, atrofia de pele
 Couro cabeludo e pavilhão auricular



Lúpus cutâneo subagudo: lesões
eritematodescamativas mais em membros superiores
e tronco
Lesões mucosas: úlceras orais e nasofaríngeas.
Outras: lúpus bolhoso, lúpus profundo, paniculites,
eritema nodoso, eritema pérnio.


MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
O mais comum é artralgia
Poliartrite: artrite migratória não erosiva de
pequenas articulações
 Artropatia de Jaccoud: deformidades não-erosivas
(não é fixa) que lembram AR.
 Deformidades são infrequentes.


Osteonecrose asséptica (fêmur, tíbia, ombros):
 Oclusão de microvasos que suprem o osso medular.
 Pela própria doença e pelo uso de corticoides.
 Dor oligoarticular persistente

Miosite/mialgia: fraqueza muscular
 Pela doença ou pelo tratamento (corticóides ou
hidroxicloroquina)

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ENDOCARDITE DE LIBMAN-SACKS
Não bacteriana
Valva mitral
Insuficiência mitral ou aórtica (grau leve a
moderado)
Complicação:

Embolia
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Manifestações renais, pulmonares,
neuropsiquiátricas, vasculares e hematológicas.



Doença inflamatória multissistêmica
Infecção de orofaringe por estreptococos betahemolíticos do grupo A
Sintomas aparecem 10 a 14 dias após a infecção
pelo estreptococo


Resposta imune anormal do hospedeiro à
infecção pelo estreptococo.
Reação cruzada por mimetismo molecular:
semelhanças entre seqüências antigênicas do
ser humano e do estreptococo (proteína M).

ARTRITE
Poliartrite aguda migratória de grandes articulações,
duração de 1 a 5 dias em cada articulação, muito
dolorosa.
 Geralmente é a primeira manifestação do surto de
FR.
 Ocorre em cerca de 75% dos surtos de FR.
 Comportamento transitório.
 Não deixa sequelas.


CARDITE AGUDA
Endocardite, miocardite e pericardite.
 Pode ser assintomática (detectável apenas ao
ecocardiograma).
 Miocardite: ICC, ↑ área cardíaca, sopros cardíacos,
alterações de ECG (bloqueios).
 Pericardite: derrame pericárdico, atrito pericárdico,
dor retroesternal.
 Endocardite: inflamação que gera as sequelas
valvares da FR.


VALVOPATIA REUMÁTICA
Sequela mais importante da cardite reumática
aguda.
 Principal causa de valvopatias em todo o mundo.
 Ocorre em média 10 a 20 anos após o primeiro surto.
 Estenoses e/ou insuficiências valvares.
 Ordem decrescente de acometimento:

 Valva mitral isolada, valvas mitral e aórtica associadas,
valva aórtica isolada.

CORÉIA DE SYDENHAM (“DANÇA DE SÃO
VITO”)
Movimentos involuntários em extremidades, face e
língua que desaparecem durante o sono. Podem ser
unilaterais (hemicoréia).
 Labilidade emocional, fraqueza / hipotonia
muscular, alterações de fala.
 Manifestação tardia da FR.
 Pode ser a única manifestação da FR.


NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
Superfícies extensoras dos joelhos, tornozelos,
punhos, região occipital, couro cabeludo, processos
espinhosos.
 Firmes e indolores, 1 a 2 cm de diâmetro, sem
flogose.
 Únicos ou múltiplos.
 Aparecem semanas após o início do surto.
 Duração de pelo menos uma semana.
 Associados à ocorrência de cardite crônica grave.

ERITEMA
MARGINADO
CRITÉRIOS DE JONES
MAIORES
MENORES
Artite
Artralgia
Cardite
Febre
Coréia
Elevação de VHS ou PCR
Nódulos subcutâneos
Alargamento do PR ao ECG
Eritema marginado


Dois critérios maiores ou um critério maior e
dois menores, na presença de evidência de
infecção prévia por estreptococo do grupo A.
Coréia é o único critério maior que
isoladamente permite o diagnósticodeFR.

PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA




VHS: pode permanecer elevada mesmo após o final
do surto.
PCR: pode normalizar precocemente durante a
evolução do surto.
Alfa-2-globulina: acompanha atividade do surto.
Mucoproteínas: melhor exame para acompanhar a
resolução do surto de FR.

OUTROSEXAMES



Culturas de orofaringe: devem ser obtidas em todos
os casos suspeitos de FR.
ECG: pode mostrar alargamento de PR ou QT;
elevações difusas de ST podem ocorrer em
pericardites.
Ecocardiograma: sensível para a detecção de
alterações valvares, disfunção miocárdica e derrame
pericárdico.

PROFILAXIA PRIMÁRIA (ERRADICAÇÃO
DO FOCO)
Antibióticos de escolha: penicilina.
 Prevenção da FR requer manutenção de níveis
séricos adequados de antibiótico por pelo menos 10
dias.
 Contactantes de casos de FR devem ser submetidos a
culturas de orofaringe e tratados se positivos.
 Amigdalectomia não tem indicação para a redução
da frequência de infecções estreptocócicas.


PROFILAXIA PRIMÁRIA (ERRADICAÇÃO
DO FOCO)


Penicilina benzatina: 600000 unidades (se < 20 kg) ou
1200000 unidades (se > 20 kg), por via IM, em dose
única.
Para os alérgicos a penicilinas: macrolídeos.

TRATAMENTO SINTOMÁTICO


Em todos os casos, recomenda-se repouso
prolongado (ao menos um mês).
ARTRITE




AAS: 100 a 120 mg/kg/dia em 4 doses/dia, no
máximo de 4 gramas/dia;
Diclofenaco: 2-3 mg/kg/dia em 3 doses/dia;
Naproxeno: 10-20 mg/kg/dia em 2 doses/dia;
Duração de 4 a 6 semanas.

CARDITEAGUDA
Prednisona: dose inicial de 1 a 2 mg/kg/dia
(máximo de 60 a 80 mg/dia).
 Iniciar retirada gradual (20% da dose por semana)
após 2 a 3 semanas.
 Duração total: cerca de 12 semanas.
 Cardites graves: pulsoterapia com metilprednisolona
(20 mg/kg/diapor 3 dias consecutivos).
 Medidas para ICC: digitálicos, diuréticos,
vasodilatadores.


CORÉIA





Haloperidol: dose inicial de 0.5 a 1.0 mg/dia,
aumentando-se 0.5 mg/dia a cada 3 dias até a
remissão.
Ácido valpróico: 20 a 30 mg/kg/dia.
Clorpromazina:1 a 3 mg/kg/dia.
Fenobarbital: 5 a 7 mg/kg/dia.
Redução gradual das doses após 3 semanas sem
sintomas.

PROFILAXIA SECUNDÁRIA



Prevenção de recorrência de surtos de FR após novas
infecções estreptocócicas de orofaringe.
Penicilina benzatina: droga de escolha, na dose de
600000 UI (se < 25 kg) ou 1200000 UI (se > 25 kg), por
via IM,a cada 21 dias.
Eritromicina: 250 mg 2x/dia.

SUSPENSÃODA PROFILAXIA SECUNDÁRIA



FR sem cardite: suspender aos 21 anos ou 5 anos
após o último surto.
FR com cardite sem seqüelas: suspender aos 25 anos
ou 10 anos após o último surto.
FR com cardite e seqüelas: manter para o resto da
vida.

PROFILAXIA DE ENDOCARDITE
BACTERIANA
Indicada em pacientes com sequelas valvares de FR.
 Procedimentos dentários ou respiratórios invasivos.
 Em dose oral única uma hora antes do
procedimento.
 Droga de escolha: amoxicilina 2g (ou50 mg/kg em
crianças).



JUNIOR, DIOCLECIO CAMPOS; LOPEZ,
FABIO ANCONA. Tratado de Pediatria. 1ª
edição, 2006.
SATO, EMILIA INOUE. Lúpus eritematoso
sistêmico. Disponível
em:http://www.fmrp.usp.br/cg/novo/image
s/pdf/conteudo_disciplinas/lupuseritematoso
.pdf. Data de acesso: 25/11/2013

FERRIANI, VIRGÍNIA PAES LEME. Artrite
idiopática juvenil. Disponível em <
http://www.fmrp.usp.br/cg/novo/images/p
df/conteudo_disciplinas/artriteidiopatica.pdf.
Data de acesso: 25/11/2103
Ddas Morgana Pelegrini e Laís Póvoa