SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Fundada em 1960
OF/SEC/0631/2013
Prezados colegas Nefrologistas,
Os representantes dos Departamentos de Defesa Profissional das Sociedades de
Especialidades Federadas a AMB, estiveram reunidos em Conselho, na sede da AMB,
no último dia 29 de outubro, para deliberar sobre as negociações junto a ANS da Tabela
CBHPM e envio de novas propostas sobre a Contratualização dos prestadores de
serviços médicos junto as Operadoras de Plano de Saúde Suplementar.
Muitos questionamentos de colegas nefrologistas têm sido enviados ao Departamento de
Defesa Profissional da SBN sobre a Contratualização/CBHPM, e seguem abaixo alguns
esclarecimentos:
1) A contratualização através de pacotes, quando são embutidos honorários médicos
junto com as taxas, materiais e medicamentos, não são recomendados, pois afasta a
possibilidade de implantação da CBHPM que foi uma importante conquista da AMB
para os médicos preservar a noção do valor do trabalho prestado junto às
operadoras. Portanto, caso os prestadores médicos (jurídicos ou pessoa física)
resolverem empacotar os serviços médicos não devem fazer um pacote cujo valor total
do pacote é menor do que a CBHPM, pois certamente faltarão recursos para o custeio
de materias, medicamentos e investimento em maquinário e infraestrutura. Nesse
setor a competividade é muito maior, pois não está atrelada a autorização de um único
gestor público e as operadoras, gestora dos recursos dos segurados, são organizadas
em buscar um valor mínimo do mercado e a sobrevivência dos prestadores médicos
dependerão muito da Contratualização correta. Em suma, se ao contratualizar, o
prestador abrir mão de recursos essenciais à manutenção da sua pessoa jurídica, ou
faltarão para os honorários médicos para aqueles que efetivamente prestam o serviço,
ou para renovação de maquinários e infraestrutura e incorporação de novas
tecnologias. A CBHPM se refere exclusivamente para honorários médicos, não inclui
taxas e mat/med.
2) Existe uma defasagem histórica na composição do preço da diálise pelo SUS, que
equivocadamente serviu de base para elaboração da CBHPM, portanto a CBHPM
também está defasada. O equívoco está na premissa de que as exigências contratuais
da Saúde Suplementar seriam as mínimas como está na RDC 154. Além disso, o
universo de atendimento é 25% do SUS e estão amparadas pelo Código do
Consumidor brasileiro, que implica em maior risco profissional e maior valorização
do mesmo ato médico diferentemente na esfera pública e privada. Corre-se o risco
de uma convergência de valores onde as operadoras estão auferindo lucros seja por
utilizar-se de medicamentos fornecidos pelo Governo que seriam de responsabilidade
do custeio pela operadora e são embutidos no pacote, seja por lucrar compelindo o
prestador a reprocessar material médico, pagando fração 1/12 ou 1/20 e glosando
material, mesmo que previamente autorizado, mesmo que o fabricante indique que
é de uso único, sem pagamento de taxas de desinfecção que serviriam para custear o
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reprocessamento do material, auferindo lucro através da mais valia do trabalho do
prestador médico e do risco da responsabilidade técnica. Notem que no caso de um
risco trabalhista ou civil a operadora não é solidária economicamente às complicações
do reprocessamento, a clínica deve prover fundos para assegurar o risco.
3) Em qualquer momento podemos ingressar na AMB para a devida recomposição e
mudança de porte, com as devidas justificativas técnicas (entrar no site da AMB). Em
tese, como a especialidade tem uma interface muito grande com outras
especialidades na hora da Contratualização podem-se incluir atos médicos de outras
especialidades que já constam na tabela em outras especialidades, exemplo: um
nefrologista pode realizar uma paracentese, ou uma biópsia óssea e cobrar por isso
pela tabela CBHPM.
4) A Saúde Suplementar é regulada pela ANS por uma série de Resoluções Normativas
e está sob as regras do Código do Consumidor e o PROCON que é o caminho jurídico
para os usuários. Recentemente, a Sexta Turma do Tribunal Superior do Trabalho do
Paraná decidiu que a Justiça do Trabalho é competente para apreciar ação de
médicos credenciados contra operadoras de plano de saúde. Com a decisão o
processo retorna à Vara do trabalho de origem, que prosseguirá julgamento do pedido
de recomposição monetária dos honorários e demais procedimentos médicos. A ação
civil pública foi ajuizada pelo Sindicato dos Médicos no Estado do Paraná (SIMEPAR).
O relator, Ministro Aloysio Correa da Veiga constatou que o trabalho dos profissionais
médicos é o cerne do contrato, o que atrai a análise das controvérsias nele originadas
para a Justiça do Trabalho, mesmo porque as Operadoras de Planos de Saúde são de
fato tomadoras de serviços.
5) A Comissão da Saúde Suplementar – COMSU – tem até o dia 20 de novembro de
2013 para envio de propostas à ANS sobre Contratualização e sugeriu as seguintes
propostas:
a) Toda entidade médica legalmente constituída poderá negociar com as
operadoras em nome de seus jurisdicionados, sem exclusão de uma pelas
outras.
b) Obrigatoriamente, haverá uma data base anual nacional estabelecida para
reajuste ou aditivos contratuais com redefinição dos valores dos serviços
contratados, segundo os critérios estabelecidos na negociação coletiva anual
entre a operadora e a representação dos prestadores.
c) O critério de remuneração mínima terá como valor a CBHPM em vigor.
d) O índice de reajuste anual, quando não houver negociação, será o mesmo
fixado pela ANS para os usuários de plano de saúde.
e) Os serviços prestados deverão ser efetivamente pagos em até 30 dias corridos
da apresentação do faturamento no primeiro dia útil da cada mês, e no caso do
faturamento eletrônico o prazo é de 10 dias corridos para o pagamento.
f) O atraso no pagamento obrigará a operadora ao pagamento de multa e
atualização monetária por dia de atraso.
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g) Não serão admitidas glosas de procedimentos médicos realizados que estejam
no rol da ANS ou que tenham sido objeto de autorização prévia, bem como de
qualquer desconto indevido.
h) As glosas que porventura forem feitas pela operadora, das quais caberá recurso
de reconsideração, deverão ser notificadas ao prestador em documento
assinado pelo médico auditor, com explicação detalhada, até o dia 15 do mês
de apresentação do correspondente documento de cobrança, cabendo o
recurso em 10 dias pelo prestador.
i) Os contratos serão firmados entre os prestadores médicos PF ou PJ, sendo
vedado o constrangimento de migrar de uma para outra situação.
j) Os contratos deverão estabelecer o local de atendimento do profissional aos
pacientes usuários da operadora.
k) Os ATENDIMENTOS REALIZADOS ENTRE 19:00-7:00 durante a semana e em fins
de semana e feriados serão remunerados com ACRESCIMO DE 30% (já é
realidade e os médicos não devem abrir mão desse acréscimo, seja para diálise
ambulatorial, visitas e procedimentos intra-hospitalares). NÃO VALE SE FOR
PACOTE.
l) Fica vedado o descredenciamento de médico de operadora, exceto por decisão
motivada e justa, garantindo-se ao médico o direito de defesa no âmbito da
operadora ou outro.
m) No caso de descredenciamento, o médico será notificado com 90 dias de
antecedência e caso seja motivado por redimensionamento da rede, deverá ter
o aval da ANS.
n) A inobservância do caput implicará a reintegração no trabalho, com todas as
garantias e demais vantagens relativas ao período de afastamento, o qual será
considerado como efetiva prestação de serviços.
o) As partes se obrigam a respeitar e abrigar nos contratos o Código de Ética
Médica e Resoluções amparadas em lei, emanadas pelo Conselho de Medicina.
Temos até o dia 20 de novembro para propostas sobre Contratualização para
levarmos à AMB E ANS.
O Departamento de Defesa Profissional da SBN permanece no aguardo de envio de
propostas para que possamos restabelecer a devida valorização profissional compatível
com a dedicação e árduo trabalho que historicamente a nefrologia contribui para o avanço
da ciência, cooperação para desenvolvimento de outras especialidades médicas, e da
manutenção da vida de milhares de pessoas.
Dr. José Marcelo Morelli
Membro do Departamento de Defesa Profissional da SBN
Representante da SBN junto a Comissão de Economia Médica da AMB
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