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TISS
SP/SADT
SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA
PARTE 1
Balões em amarelo, índica que os campos são de preenchimento obrigatório
Balões em azul, índica que os campos deverão ser preenchidos pelo médico
Campo 8: Número da carteira Campo 9: Data da validade
do beneficiário na operadora da carteira do beneficiário
Campo 16: Código do
conselho profissional do
solicitante do procedimento
ou item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 26.
Campo 10: Nome
do beneficiário
Campo 14: Razão Social, nome
fantasia ou nome do prestador
contratado da operadora que
está solicitando o procedimento
Campo 17: Número de registro do
profissional solicitante no respectivo
Conselho Profissional.
Campo 13: Código identificador
do prestador solicitante junto a
operadora, conforme contrato
estabelecido.
Campo 20: Assinatura do
profissional que está fazendo
a solicitação.
Campo 15: Nome do profissional
que está solicitando o
procedimento.
Campo 21: Código do caráter do
atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.
Campo 12: Indica se o paciente é um recém-nato que
está sendo atendido no contrato do responsável, nos
termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de
03 de junho de 1998.
Campo 22: Data em que o
profissional solicitando os
procedimentos ou itens assistenciais.
Campo 23: Indicação clínica do
profissional embasando a solicitação.
Campo 18: Sigla da Unidade Federativa
do Conselho Profissional do solicitante
do procedimento ou item assistencial,
conforme tabela de domínio nº 59.
Campo 19: Código na Classificação
Brasileira de Ocupações do
profissional solicitante do
procedimento ou item assistencial,
conforme tabela de domínio nº 24.
PARTE 2
Campo 24: Código da tabela utilizada
para identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
conforme tabela de domínio nº 87.
Campo 25: Código identificador do
procedimento ou item assistencial
solicitado pelo prestador, conforme
tabela de domínio.
Campo 27: Quantidade do
procedimento ou item assistencial
solicitado pelo prestador.
Campo 26: Descrição do procedimento ou item
assistencial solicitado pelo prestador
Campo 29: Código identificador do
prestador contratado executante
junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.
Campo 30: Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado da
operadora que executou o procedimento.
contratoCampo
estabelecido.
35: Código do motivo de
encerramento do atendimento, conforme
tabela de domínio nº 39.
Campo 32: Código do tipo de atendimento,
conforme tabela de domínio nº 50.
Contrato estabelecido.
Campo 36: Data em que o
atendimento/procedimento foi realizado
Campo 33: Indica se o atendimento é
devido a acidente ocorrido com o
beneficiário ou doença relacionada,
conforme tabela de domínio nº 36.
Campo 67: Assinatura do beneficiário ou
responsável.
Campo 34: Código do tipo de consulta
realizada, conforme tabela de domínio nº
52.
Campo 68: Assinatura do prestador
contratado.
Campo 31: Código do prestador executante
no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde do Ministério da Saúde
(CNES/MS)
contrato estabelecido.
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