Cardiopatia Isquêmica
Conceito, Fisiopatologia e
Avaliação Clínica
Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho
2011
Declaro
NÃO APRESENTAR
qualquer conflito
de interesse
Introdução


É caracterizada por anormalidades
funcionais ou estruturais das artérias
coronárias, resultando em diminuição
da oferta de oxigênio para o
miocárdio
É a doença que mais
recursos na área de saúde
consome
Introdução

O principal mecanismo patogênico é a
obstrução arterial causada por uma
placa aterosclerótica
Curr Probl Cardiol, August 2010
Isquemia miocárdica


É o desequilíbrio entre o consumo e a
oferta de oxigênio
A redução da oferta ocorre por dois
mecanismos


Redução do fluxo
Redução do conteúdo
oxigênio
arterial
de
Isquemia miocárdica
Atlas Netter – Anatomia do Coração – 2000
Isquemia miocárdica

Elevação do consumo de oxigênio
 Taquicardia - ansiedade, febre, dor e


insuficiência cardíaca
Aumento da Contratilidade - exercício,
efeito de drogas vasoativas e
descarga adrenérgica
Elevação da pressão intraventricular hipertrofia ventricular, sobrecarga de
volume e complacência reduzida
Isquemia miocárdica

Pode manifestar-se
formas


Insidiosa
Aguda
de
diferentes
Isquemia miocárdica

Insidiosa



Síndromes coronárias crônicas e
estáveis
Lesões
ateroscleróticas
geram
obstruções significativas ao fluxo
arterial limitando a oferta de oxigênio
em valores fixos
Com o aumento da demanda, por
exemplo, durante exercícios físicos,
a
oferta
torna-se
insuficiente,
gerando isquemia
Isquemia miocárdica

Insidiosa



A angina estável se constitui na
principal forma de manifestação
clínica
Isquemia silenciosa
Cardiopatia isquêmica
Isquemia miocárdica

Aguda

Síndromes coronárias instáveis a
redução do fluxo é abrupta e a
isquemia ocorre em situação de baixa
demanda - repouso
Fissura ou rotura da superfície fibrosa
da placa aterosclerótica
Ativação do Sistema Intrínseco
da Coagulação
Ativação e Agregação
Plaquetária
Trombo
Oclusivo
Não Oclusivo
Isquemia miocárdica
Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007
Isquemia miocárdica


O músculo cardíaco tem metabolismo
predominantemente aeróbico, com
elevada extração de oxigênio e baixa
margem de reserva
Provoca redução da redução de
metabólitos e elevação de fosfatos
inorgânicos
Isquemia miocárdica


O consumo de oxigênio no estado
contrátil varia de 8 a 15 ml/min/100
gramas (MVO²)
Em repouso 1.5 ml/min/100 gramas
Isquemia miocárdica


Não há estoques de oxigênio em
quantidades que possam suprir a
diminuição da oferta
Ocasiona redução da sensibilidade de
miofilamentos ao cálcio
Isquemia miocárdica

Independente do mecanismo da
isquemia se ocasionada por redução
da oferta ou elevação da demanda,
determina alterações metabólicas,
elétricas e de contratilidade no
miocárdico
Isquemia miocárdica

A isquemia (do grego ischo = deter e
haima
=
sangue)
decorre
da
deficiência de oxigênio do miócito


Disfunção miocárdica sem sofrimento
ou lesão permanente
A duração da isquemia é um fator
decisivo na magnitude dos efeitos
anatomopatológicos no miocárdio
Isquemia miocárdica


Quanto a extensão, a isquemia pode
envolver toda parede miocárdica
transmural ou somente a região
subendocárdica
Em relação a topografia pode
comprometer diferentes regiões do
miocárdio – inferior, lateral ou outra
áreas
Isquemia miocárdica
European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
Etiologia

Doença coronária
aterosclerótica




Principal

Doença coronária
não aterosclerótica


Espasmo
Anomalias
Adquirida




Trauma
Embolia
Vasculite
Sífilis
Hereditárias
Funcionais
Caracterização clínica


O diagnóstico pode ser difícil, já que
existem outras situações que também
causam dor torácica
Considerando
os
diversos
diagnósticos possíveis, as formas de
apresentação e os diferentes estágios
de gravidade a abordagem deve ser
feita em etapas
Caracterização clínica

Etapas de abordagem






Classificação da dor torácica
Estimativa de probabilidade de doença
Apresentação clínica
Graduação da angina
Avaliação das condições que podem
causar ou exacerbar a isquemia
Estratificação de risco de eventos
cardiovasculares
Classificação clínica


Isquemia silenciosa
Angina estável

Síndrome coronária
aguda



Angina instável
Infarto do
miocárdio sem
supra desnível
do segmento ST
Infarto do
miocárdio com
supra desnível
do segmento ST
Classificação clínica

Isquemia silenciosa


Parcela de pacientes com doença
coronária não apresentam angina
(diabetes e hipertensão)
Classificação



Tipo I: totalmente assintomáticos
Tipo II: assintomáticos após IAM
Tipo III: episódios de isquemia
silenciosa e episódios de angina
(mais comum)
Classificação clínica

Isquemia silenciosa


Peter Cohn – Situação onde ocorrem
alterações da perfusão, função ou
atividade
elétrica do miocárdio, na
ausência de dor precordial ou dos
equivalentes isquêmicos
Em cerca de 80% dos pacientes, antes
da
isquemia, ocorre aumento da
frequência cardíaca
Classificação clínica

Isquemia silenciosa

O mecanismo fisiopatológico não está
totalmente esclarecido




Neuropatia autonômica
Alteração na sensibilidade dolorosa
Elevação das endorfinas endógenas
Disfunção do córtex cerebral
Classificação clínica

Angina estável

Desconforto no tórax, mandíbula,
dorso ou braço, desencadeada por
esforço ou estresse
emocional,
aliviada
com
o
repouso
ou
nitroglicerina sublingual
2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines
for the Management of Patients With Chronic Stable Angina
Circulation December 4, 2007
Classificação clínica

É usualmente associada com doença
de vasos epicárdicos, mas pode
ocorrer em pacientes com doença
cardíaca
valvar,
miocardiopatia
hipertrófica ou hipertensão arterial
não controlada
2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines
for the Management of Patients With Chronic Stable Angina
Circulation December 4, 2007
Classificação clínica

Angina estável


O Início pode ser súbito ou
desencadeado por esforço ou ainda
emoção, sendo o tipo mais descrito –
aperto, peso, pressão ou queimação
A localização habitual é retroesternal
ou precordial
e abrange todo o
precórdio
Classificação clínica

Angina estável




Intensidade variável
Irradiação para mandíbula, pescoço e
face interna do MSE
Duração de 2 a 10 minutos
Manifestações relacionadas ao SNC

Gravidade maior
Classificação clínica

Angina estável

Pode manifestar-se como equivalente
anginoso
(ofegância,
dispnéia,
arritmias), em especial em idosos,
diabéticos, mulheres e pacientes
revascularizados
Classificação clínica

Angina estável

Exame físico

Habitualmente é normal, e deve ser
realizado
minuciosamente
–
diagnóstico diferencial
Classificação clínica

Angina estável


Exame físico
O exame realizado no momento da dor
pode evidenciar:






Quarta bulha
Terceira bulha
Sopro para-esternal ou mitral
Congestão pulmonar
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Classificação clínica
Classe
Descrição – Angina Estável
I
Não apresenta angina com atividades físicas habituais. Surge com
atividades físicas extenuantes ou exercícios rápidos ou prolongados.
II
Limitação discreta com atividades físicas habituais. Surge ao
caminhar rápido, em aclive ou ao subir escadas com frio, vento sob
estresse ou após as refeições, ou ainda ao caminhar por mais de
duas quadras no plano.
III
Importante limitação as atividades físicas habituais. Surge ao
caminhar menos de duas quadras no plano ou quando sob escadas
em situação e velocidade normais.
IV
Incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto.
Repouso.
Campeau L., Circulation 1976;54:522
Sociedade Canadense de Cardiologia
Classificação clínica

Angina instável

Dor ou desconforto
equivalente



torácico
ou
Ocorre em repouso ou aos mínimos
esforços e dura mais de 10 minutos;
OU
É severa e de início recente (4 a 6
semanas); OU
Modelo em “crescendo”: mais
intensa, mais frequente e prolongada
que anteriormente
Classificação clínica

Angina instável

Nos Estados Unidos a angina instável
é a causa cardiovascular mais comum
de internação hospitalar, sendo
também a responsável pela maioria
das
internações
em
unidades
coronárias
Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131
Classificação clínica

Angina instável





Redução do calibre da coronária pela
presença de trombo não oclusivo
Obstrução dinâmica – espasmo
Aterosclerose progressiva, ou ainda
re-estenose secundário à angioplastia
Dissecção coronária
Condições precipitantes associadas a
estreitamento coronário
ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision
Circulation August 14, 2007
Classificação clínica

Angina instável

Classificação clínica



Gravidade dos sintomas
Circunstâncias das manifestações
clínicas
Intensidade do tratamento
Classificação de Braunwald – Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II
Classificação clínica

Angina instável

Gravidade dos sintomas

Classe I – Angina de início recente
(menos de 2 meses), frequente ou de
acentuada intensidade ( 3 vezes ou
mais
ao
dia),
acelerada
(evolutivamente mais frequente ou
desencadeada
por
esforços
progressivamente menores)
Classificação clínica

Angina instável

Gravidade dos sintomas


Classe II – Angina de repouso
subaguda ( 1 ou mais episódios em
repouso nos últimos 30 dias, o último
episódio ocorrido há mais de 48
horas)
Classe III – Angina de repouso aguda
(um ou mais episódios em repouso
nas últimas 48 horas)
Classificação clínica

Angina instável

Circunstâncias
clínicas

das
manifestações
Classe
A
–
Angina
Instável
secundária
(anemia,
febre,
hipotensão,
hipertensão
não
controlada, emoções não rotineiras,
estenose
aórtica,
arritmias,
tireotoxicose e hipoxemia)
Classificação clínica

Angina instável

Circunstâncias
clínicas


das
manifestações
Classe B – Angina instável primária
Classe C – Angina pós infarto do
miocárdio (mais de 24 horas e menos
de 2 semanas)
Classificação clínica

Angina instável

Intensidade do tratamento



Classe 1 – Sem tratamento ou
tratamento mínimo
Classe 2 – Terapia antianginosa
habitual
Classe 3 – Terapia máxima
Classificação clínica

Angina instável

Exame físico



Pode ser normal
Pode estar alterado durante o
episódio de isquemia – semelhante
às alterações da angina estável
Sinais de hipoperfusão ou baixo
débito
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio sem
SUPRA desnível do segmento ST

Durante a evolução da angina instável,
uma
parte
destes
pacientes
desenvolve elevações nos marcadores
bioquímicos de dano miocárdico,
configurando o quadro de infarto
agudo do miocárdio sem supra
desnível do segmento ST
Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio sem
SUPRA desnível do segmento ST


O diagnóstico é estabelecido pelos
sintomas (semelhantes aos da angina
instável) e pela evidência de necrose
miocárdica
Não ocorre necrose transmural e não
há
benefícios
com
a
terapia
trombolítica
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio sem
SUPRA desnível do segmento ST


O eletrocardiograma deve ser repetido
de forma seriada
Risco elevado de arritmia
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST


É a limitação do fluxo sanguíneo de tal
magnitude e duração que leva à
necrose do músculo cardíaco
Em 90% dos casos ocorre um evento
trombótico, que se instala após a
fissura da placa de ateroma
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST

Diagnóstico


Sintomas de isquemia
Detecção de marcadores de necrose
miocárdica (troponina)
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST

Diagnóstico

Eletrocardiograma, em derivações
contíguas, mostrando alterações
inéditas de isquemia (supra desnível
do segmento ST)
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST

Diagnóstico


Desenvolvimento
de
ondas
Q
patológicas no eletrocardiograma
Imagem inédita de músculo inviável
ou anormalidade na contratilidade
em exame de imagem
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST

Características


Intensa acompanhada de sudorese
profusa, palidez e sensação de
angústia, durando mais do que 30
minutos
Em
pacientes
revascularizados,
idosos, negros e diabéticos a
manifestação clínica pode ser um
equivalente anginoso
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST

Características


Equivalente anginoso (ofegância,
palpitação e dispnéia)
A primeira manifestação clínica pode
ser com AVC ou ICE
Classificação clínica

Infarto agudo do miocárdio com
SUPRA desnível do segmento ST

Exame físico






Normal
Bulhas
Sopros
Pericárdio
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Classificação clínica

Infarto do ventrículo direito

Habitualmente está relacionado com
oclusão da coronária direita antes do
seu terço médio, pode acompanhar o
infarto da região inferior
Classificação clínica

Infarto do ventrículo direito



Característica da dor semelhante
Observa-se:
Hipotensão,
palidez,
sudorese,
redução
da
perfusão
periférica, aumento de jugular sem
estertores pulmonares
Deve-se realizar as derivações direitas
(V3R e V4R) no eletrocardiograma
Classificação da dor

Angina típica



Desconforto ou dor retroesternal
Desencadeada por exercício ou
estresse
Aliviada com repouso ou nitroglicerina
Classificação da dor

Angina atípica


Presença de
caraterísticas
somente
Dor torácica não cardíaca
duas
das
Estimativa de probabilidade

Baseia-se na avaliação conjunta


História clínica
Antecedentes



Pessoais
Familiares
Exame físico


Vigência da dor
Sem dor
Apresentação clínica

Quadro estável (insidioso)


Angina estável
Quadro instável (agudo)



Angina instável
Infarto do miocárdio sem
desnível do segmento ST
Infarto do miocárdio com
desnível do segmento ST
supra
supra
Estimativa de graduação

Utilizar a classificação da Sociedade
Canadense de Cardiologia



Classes III e IV - associam-se a maior
probabilidade de doença grave
Permite avaliar a resposta do paciente
ao tratamento
Auxilia na escolha do método
diagnóstico

Classes III e IV - estratégia invasiva
Condições que podem causar ou
exacerbar a angina

Aumento do consumo de oxigênio







Hipertermia
Hipertireoidismo
Taquicardia
Ansiedade
Hipertrofia miocárdica
Anemia
Ativação simpática (cocaína)
Condições que podem causar ou
exacerbar a angina

Diminuição da oferta





Hipoxemia
Anemia
Hipertrofia cardíaca
Aumento da viscosidade sanguínea
Apnéia do sono
Risco de eventos em pacientes com angina
Variáveis
Alto
Moderado
Baixo
História
Idade > 75 anos
Dor
progressiva,
sintomas nas últimas 48
horas
Idade 70-75 anos
Infarto prévio, doença
vascular
periférica,
diabete melito, cirurgia
de revascularização, uso
prévio de AAS
Isquemia provável na
ausência de evidência de
risco intermediário; Uso
recente de cocaína
Dor precordial
Prolongada (> 20 min.),
em repouso
Prolongada (> 20 min.),
em repouso mas com
alívio espontâneo ou
nitrato
Sintomas
novos
de
angina classe III ou IV da
CCS nas últimas 2
semanas sem dor em
repouso prolongada (>
20 min.)
Exame físico
Edema pulmonar, piora
ou surgimento de sopro
de regurgitação mitral,
B3,
hipotensão,
bradicardia e taquicardia
Doença extra cardíaca
vascular
Desconforto reproduzido
na palpação
Eletrocardiograma
Desvio de ST (> ou = 1
mm)
novo
ou
presumivelmente
novo
ou inversão de onda T
em múltiplas derivações
precordiais
Inversão onda T > 1 mm,
ondas Q patológicas e
alterações do segmento
ST fixas entre 0,5 e 1
mm
Normal ou inalterado
durante o episódio de
dor
Acentuadamente
elevados
normais
Normais
Marcadores
Circulation November 2, 2010
Marcadores de injúria

Quando as células miocárdicas são
irreversivelmente danificadas, suas
membranas celulares perdem a
integridade, as enzimas se difundem
no interstício e vão para os linfáticos
e capilares
Marcadores de injúria

Marcador





Mioglobina
Troponina
CK - massa
CK - atividade
CK total

Elevação





2 a 3 horas
Dias
3 a 6 horas
4 a 6 horas
4 a 6 horas
Marcadores de injúria
ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision
Circulation August 14, 2007
Referências

Livro Texto



Artigos consultados

1. Curr Probl Cardiol, August 2010
2. European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
3. Circulation December 4, 2007
4. Circulation August 14, 2007
5. Circulation 1976;54:522
6. Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II
7. Circulation November 2, 2010

1. Netter - 2000








1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição - 2009
2. Harrison’s - 16ª Ed. - 2007
Atlas
Diretrizes

1. Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e
Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra desnível do Segmento ST (II
Edição, 2007) - Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4): e89 a e131