REQUERIMENTO DE AUXÍLIO SAÚDE
INTERESSADO:
CARGO:
LOTAÇÃO:
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
BAIRRO:
CIDADE:
ESTADO:
TELEFONE:
Declarando não ser beneficiário do Plano de Assistência à Saúde oferecido por este Regional e haver
convencionado com Plano de Saúde Complementar em conformidade com a Portaria Normativa SRH/MP nº 05, de
11 de outubro de 2010, vem com base na Portaria TRT 14ª nº 304, de 08 de fevereiro de 2013, requerer a Vossa
Senhoria que lhe seja concedido o Auxílio-Saúde, em caráter indenizatório.
Declaro também, sob as penas da lei, que meu(s) filho(s) ou enteado(s) dependente(s), maior(es) de 21 e menor(es)
de 24 anos não é(são) emancipado(s), é(são) solteiro(s), não exerce(m) atividade remunerada, é(são) meu(s)
dependente(s) econômico(s) e que está(ão) matriculado(s) em curso de nível superior em estabelecimento de ensino
oficialmente reconhecido pelo Ministério da Educação.
Dependente(s):
1
2
3
Pede Deferimento.
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Assinatura
______________________, ____/____/__________.
Observações:
Solicitar até o dia 25 de cada mês para recebimento em forma de ressarcimento.
Apresentar cópia do comprovante do pagamento do boleto do Plano de Saúde.
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