DECLARAÇÃO PARA FINS DE COMPROVAÇÃO DE DEPENDÊNCIA DIRETA E
INSCRIÇÃO AUTOMÁTICA COMO DEPENDENTE INDIRETO JUNTO A CAIXA
DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO
GRANDE DO SUL - CABERGS, DE FILHOS E FILHAS MAIORES DE 21 ANOS.
Na qualidade de Associado da Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do
Estado do Rio Grande do Sul - CABERGS, declaro sob as penas da lei que,
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meu filho(a), é SOLTEIRO(A), NÃO EXERCE ATIVIDADE REMUNERADA, gozando
da condição de meu DEPENDENTE ECONÔMICO para fins de IMPOSTO DE
RENDA, e que como tal o(a) informo na minha DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL,
bem como que o(a) mesmo(a) está MATRICULADO(A) e FREQUENTANDO o curso
de
.................................................................................................., do qual junto
cópia xerográfica do comprovante de matrícula, atendendo plenamente o disposto
no item 3, alínea "a" , inciso VI do artigo 2º do Regulamento Geral da CABERGS,
bem como assumo o compromisso de, na hipótese do mesmo vir a perder quaisquer
destas condições antes de
completar 24 anos de idade, comunicar o fato por
escrito à CABERGS, ciente que o descumprimento desta disposição será
considerada violação às normas previstas no art. 10, do Estatuto Social da
CABERGS.
Autorizo, ainda, a CABERGS a proceder automaticamente na inscrição de meu
dependente, na condição de DEPENDENTE INDIRETO, no PAMO II - Plano de
Assistência Médico-Hospitalar Opcional II e na manutenção de inscrição no
POD - Plano de Assistência Odontológica, em que se encontra inscrito, na
ocasião em que este completar 24 anos, bem como o débito em minha folha de
pagamento e/ou conta corrente das despesas referente a esta
opção, tais
como: Contribuições Mensais, TPD - Taxa de Participação nas Despesas e
despesas referente a utilização de serviços não cobertos.
Porto Alegre,
de
de 200 .
Assinatura: ....................................................................................................................
Nome do Beneficiário Responsável:.............................................................................
Código PAM: ....................................