PETROBRAS
DISTRIBUIDORA S.A.
AMS – ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLETIVA
Termo de Responsabilidade para Inscrição de Dependente
MODELO 2
INFORMAÇÕES SOBRE O BENEFICIÁRIO TITULAR
(preencher com letra de forma ou letra bem legível)
Nome completo:___________________________________________________________
Matrícula: ______________ Órgão de lotação: _________________________________
Endereço completo: ________________________________________________________
Bairro: _________________ Cidade: _________________
CEP: ______________
UF: ___________________ Telefone: ___________________
Informações sobre ESPOSA (O) do (a) empregado (a)
Nome completo do dependente: _____________________________________________.
Data de Nascimento:_____/_____/________
CPF ________________________________
RESPONSABILIDADE LEGAL
INFORMO QUE:
 Possuo outra (o) dependente na qualidade de ESPOSA (O) ou COMPANHEIRA
(O), mas quero excluí-la (o) (Preencher Modelo 4).

Não concordo com a inclusão desse dependente, conforme prevêem os critérios
normativos para inscrição de dependentes na AMS, mas me responsabilizo em dar a
assistência determinada por sentença judicial (encaminhar ofício e Modelo ao Juiz).
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade legal pelas informações acima, perante
a legislação trabalhista e penal vigentes. Comprometo-me a informar à Companhia
qualquer alteração nessas informações que implique na suspensão do direito à AMS para
esse dependente. Além disso, estou ciente de que terei que pagar toda e qualquer despesa de
assistência médica e odontológica prestada a esse dependente, caso não se confirmem
minhas informações.
_________________________________, _______ de ________________de _________.
(cidade)
(dia)
(mês)
(ano)
______________________________________________________________
(assinatura do beneficiário titular)
Executor responsável pela
Inscrição: __________________________ Matrícula: ________________________
1