Avaliação Pulmonar
Pré operatória
Professor Titular da Escola Médica
de Pós Graduação da PUC - Rio
Membro Titular da
Academia Nacional de Medicina
Diretor médico
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Pré operatória
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Pré operatória
em Cirurgias gerais
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Pré operatória
em Cirurgias torácicas
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em Cirurgias gerais
Importância
Comparando com as complicações cardiovasculares as
complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias gerais são tão
ou mais freqüentes, contribuem similarmente para morbidade , mortalidade e prolongamento do tempo de internação.
As complicações pulmonares causam maior mortalidade do que
as cardiovasculares, a longo prazo após a alta, especialmente em idosos
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em Cirurgias gerais
Definição e importância do Risco cirúrgico
# Risco cirúrgico é a probabilidade de injúria grave ou morte
decorrente do procedimento cirúrgico proposto
# Decorrente da determinação desse risco indicar medidas pré,
per e pós operatórias que devem ser tomadas para diminuir as
complicações pós operatórias .
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em Cirurgias gerais
Riscos relacionados a situação clinica do paciente
Riscos relacionados a características do procedimento
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Riscos relacionados a situação clinica do paciente
1) Idade : é importante preditor mesmo em iguais condições
respiratórias – 60-69 anos (OD 2,09 ),70-79 anos (OD 3,04)
2) Presença de doença pulmonar prévia – presença de DPOC
aumento o risco com OD 1,79
3) Presença de tabagismo – aumento com OD 1,79 ( importante
suspensão previa do fumo de preferência 30 dias antes
4) Presença de asma compensada não aumenta risco. Asma compensada não aumenta o risco
5) Apnéia do sono tratada não aumenta risco
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Riscos relacionados a situação clinica do paciente
6) Avaliação pelos critérios da ASA
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Riscos relacionados ao procedimento
1) Local da cirurgia – torácicas, abdominais altas e abdominais baixas
2) Duração da cirurgia – duração superior a 3 horas > com OD 2,14
3) Anestesia geral > OD 2,14
4) Cirurgia de emergência > OD 2,21
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Além da historia e do exame clinico qual a importância
dos exames complementares
1) Espirometria :
Importante para cirurgias pulmonares de ressecção.
Importante para portadores de doença pulmonar
que possa melhorar com tratamento – DPOC e ASMA
2) Radiografia de tórax:
Utlilidade em casos específicos alterando o procedimento
em 0,1% dos casos.
Obs. Útil no diagnóstico precoce de doenças pulmonares
associadas
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Estratégias para diminuir o risco de complicações
1) Suspensão do fumo – não definido quanto tempo antes da cirurgia
2) Técnicas de re-expanção prévias em cirurgias abdominais altas
parecem trazer benefício
3) Programa de controle de dor pós operatória
Bloqueio peridural pós operatório parece ser superior a outras
maneiras de analgesia especialmente com opióides
4) Suporte nutricional pre e pós operatório parece melhor evolução
em pacientes desnutridos e com força muscular diminuída
5) Prevenção da distenção gástrica diminui incidência de pneumonia
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Recomendações 1:
1) Todos os pacientes submetidos a cirurgias incluindo as não torácicas devem obrigatoriamente serem avaliados do ponto de vista
respiratório para reduzir o risco de complicações pós operatórias
2) Todos os pacientes a serem submetidos a: cirurgia com mais de
3 horas de duração, abdominal principalmente no andar superior do abdomem, neurocirurgia e de cabeça e pescoço, vasccular em aorta, sob anestesia geral e cardiotorácicas, compõe um grupo de risco para complicações pulmonares pós-operatórias, devendo obrigatoriamente serem avaliados para risco pulmonar com as consequentes intervenções para diminuir esse risco
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Recomendações 2:
3) Todos os pacientes avaliados como portadores de risco elevado para
complicações pulmonares devem ser tratados no pré e no pós operatório
para diminuir o risco de complicações
4) A espirografia e a radiografia de tórax complementam a anamnese e o
exame clinico nos casos com suspeita de doenças pulmonares
tais como : DPOC e ASMA
Obs. Poderão no entanto ter valor no diagnóstico precoce de várias patologias
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Introdução
# Complicações pulmonares no pós operatório de cirurgias de tórax
particularmente em pacientes submetidos a ressecções pulmonares são associadas a aumento de mortalidade e morbidade
# Complicações pulmonares nesses casos ocorrem em cerca de 30%
dos casos devidas não somente as ressecções pulmonares mas tambem pelas alterações dinâmicas no tórax decorrentes do acesso
# A queda observada no valores espirométricos pós operatórios perdura
por 8 semanas após a cirurgia
# As perdas funcionais pós operatórias nos procedimentos por vídeo são
menores do que as por toracotomia convencional.
Nas lobectomias realizadas por vídeo as perdas funcionais são em torno
de 15 % e nas realizadas por toracotomia em torno de 29%
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Metodologias utilizadas especificamente para análise de risco para
ressecção pulmonar
1) Espirometria com análise dos valores pré operatórios do VEF1
pneumectomia > 2 l
lobectomia > 1,5 l
segmentectomia > 0,6 l
2) Espirometria com estimativa de VEF1 pós operatório > 0,8 l
VEF1 pos = VEF1 pré x n segmentos que ficam/ n segmentos ressecados
Obs. Considerados 19 segmentos em ambos os pulmões
-10 segmentos no PD e 9 no PE ( contribuição de 5% cada um )
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Casos limítrofes quando considerados critérios anteriores
3) Estudo por cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão
VEF1 pós = VEF1 pré x ( 1- fração pulmonar estimada da parte a
ser ressecada )
4) Ergoespirometria ( cálculo de consumo de O2) cálculo do VO2 max
VO2 max > 15 ml/kg/min
índice baixo risco para ressecção
VO2 max < 10 ml/kg/min
não é recomendável ressecção
5) Capacidade de difusão por monóxido de carbono
( indicada se existe doença intersticial associada)
DLCO> 60% do previsto
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Resumo para autorizar ressecções
1) VEF1 pré > 2 l para pneumectomia e > 1,5 l para lobectomia
2) VEF1 estimado após o calculo da ressecção > 0,8 l
3) DLCO > 60%
4) VO2 max > 15 ml/kg/min
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Importância
Comparando com as complicações cardiovasculares as
complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias são tão
ou mais freqüentes, contribuem similarmente para morbidade , mortalidade e prolongamento do tempo de internação.
As complicações pulmonares causam maior mortalidade do que
as cardiovasculares, a longo prazo após a alta, especialmente em idosos
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Obrigado pela atenção
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