PLANO DE APOIO À SAÚDE – CREDENCIAMENTO DIRETO
ANEXO 03: (e)
PRÉ-REQUISITOS PARA INSCRIÇÃO DE DEPENDENTES
PAI E MÃE
São considerados os genitores e os pais adotivos legalmente reconhecimento, sem
limites de idade, desde que cada um deles, comprovadamente, não possua renda
própria, assistência médica além da concedida pelo Sistema Único de Saúde-SUS,
e dependa unicamente do empregado.
Caso um dos genitores possua renda superior a 1,10 (hum vírgula dez) Salários
Mínimos, o outro será seu dependente e não do empregado. Assim, nenhum dos
dois poderá ser dependente do empregado no Plano de Assistência à Saúde.
Quando um dos genitores for declarado ausente, o empregado poderá ter o outro
como seu dependente, desde que apresente uma declaração de 02 (duas)
testemunhas em cartório, a fim de comprovar esta situação.
Considera-se ausente a pessoa que desaparece de seu domicílio sem deixar
representante ou procurador, não havendo dela notícias.
DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA:
- Documento de Identidade e CPF;
- Escritura pública de adoção, quando o empregado tiver sido adotado;
- Declaração do Imposto de Renda referente ao exercício anterior à data de
inclusão, onde conste o dependente;
- Declaração de 2 (duas) testemunhas em cartório (anexo 3b), caso o
empregado seja isento e não declare o dependente no I. R.;
- Comprovante de rendimento do dependente (carnê INSS ou comprovante de
recebimento de pensão);
- Para comprovação de inexistência de renda, o empregado deverá apresentar
declaração de isento do genitor.
PERDA DA CONDIÇÃO DE DEPENDENTE:
- Por solicitação do empregado.
INSCRIÇÃO DOS DEPENDENTES:
Para inscrição dos dependentes no Plano de Apoio à Saúde, o empregado
deverá:
- Preencher o formulário próprio fornecido pelo SERPRO (anexo 3e1);
- Anexar cópias da documentação exigida.
PLANO DE APOIO À SAÚDE – CREDENCIAMENTO DIRETO
ANEXO 03 (e1)
PRÉ-REQUISITOS PARA INSCRIÇÃO DE DEPENDENTES
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
PAI E MÃE:
1. Dados do empregado:
Nome: ______________________________________ Matrícula: ______________
Cargo: ______________________________________ Ref./ Nv. Sal.: ___________
Admissão: ___/____/ ____
Telefone/ Ramal: __________________________
Lotação: ___________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
2. Dados dos Dependentes:
NOME:
Nome da Mãe:
Data Nascimento: ___/____/____ Sexo:
Estado Civil:
Nacionalidade:
Grau parentesco:
Grau dependência:
Dependência especial:
Grau benefício:
Município Nascimento:
UF:
CPF:
RG:
Numero:
Emissão:___/___/_____
Emissor
UF:
3. O empregado fica obrigado a comunicar imediatamente à Empresa qualquer
evento que modifique a situação de dependência declarada (falecimento,
suspensão da dependência econômica, etc).
4. A inscrição do dependente não tem caráter definitivo, reservando-se à Empresa o
direito de, a qualquer tempo, solicitar a atualização das informações prestadas.
5. Informações que não correspondam à realidade sujeitarão o empregado às
sanções previstas em lei, além da obrigatoriedade de ressarcir à Empresa despesas
decorrentes da utilização indevida do benefício, em valores atuais.
_______________ , ______ , de ____________ de 20 ______ .
________________________________________________
Assinatura do empregado