ANEXO II
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome completo: ________________________________________________________
( ) Nutricionista ( ) Técnico em Nutrição e Dietética
( ) Estudante
Número de inscrição no CRN-1 (se profissional): _________
Coautores:
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________________________________________________
Local
de
trabalho/instituição
de
ensino:
________________________________
______________________________________________________
Endereço comercial: ____________________________________________________
Telefone comercial: (___) ________________
Endereço residencial: ___________________________________________________
Bairro: ____________________ Cidade: ___________________________ UF _____
CEP: ____________________
Telefone fixo: (___) ________________
Celular (___) ________________
Correio eletrônico: ______________________________________________________
Nome
do
trabalho:
_________________________________________________________________________________
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Área de pesquisa: ______________________________________________________
Data de inscrição: ____/_____/_________
Assinatura: ____________________________________________________________