Projeto de Formação em
Cidadania para a Saúde: Temas
Fundamentais da Reforma
Sanitária
Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora
de cuidados?
Profª.: Ligia Giovanella
Data: 15 a 17 de setembro de 2011
Local: Escola de Saúde Pública do Ceará
Realização:
Atenção primária à saúde
no Brasil
Atenção Básica
Estratégia Saúde da Família
Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz
Sessão 3. Políticas de APS no Brasil

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
Antecedentes históricos
Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil
Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família
Implementação da ESF
Desafios para a atenção primária como coordenadora dos
cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada
aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e
integrada no SUS
• Financiamento
• Integralidade
• Integração à rede assistencial
• Ação comunitária e intersetorialidade
• Valorização dos profissionais de APS e formação
adequada para APS
www.rededepesquisaaps.org.br
primavera da Saúde


Embalados pela força de mudança que mais uma vez se mostra
viva e inspirados pelas várias primaveras revolucionárias de nossa
história, movimentos e entidades que lutam pelo direito à saúde e
defendem o SUS anunciam a Primavera da Saúde - uma grande
jornada de lutas e mobilizações em defesa da saúde pública
brasileira, que alcance os quatro cantos do Brasil e produza a
virada necessária para tornar a saúde um direito efetivo para
todos os cidadãos brasileiros. "Vamos incendiar corações e
mentes em defesa do direito à saúde, vamos fortalecer o
movimento pela regulamentação da EC29; que essa emenda
traga, efetivamente, os recursos necessários ao pleno
desenvolvimento do SUS. Com as flores da mudança na mente,
vamos produzir a Primavera na Saúde, com a qual sonhamos e
pela qual lutamos! Com a história na mão, vamos embora fazer
acontecer: a hora é agora, saúde - prioridade para o Brasil!".
atividades e a propor atividades novas.
Agenda da Primavera da Saúde

20/9 - Reunião da Comissão Geral da EC 29, com a presença de
ministros, governadores, prefeitos, entidades e empresários
(Câmara dos Deputados)
21/9 - Reunião com governadores (Câmara dos Deputados)
27/9 - Ato da Primavera da Saúde (Palácio do Planalto)
28/9 - Votação da EC 29 (Câmara dos Deputados)

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Para mais informações:
Visite o site: http://www.primaveradasaude.net.br/
Assine a petição pública: Eu apóio a #primaveradasaude e a
regulamentação da EC29
Siga no Twitter: @primaveradasaude
Veja o vídeo-boletim semanal:
http://www.livestream.com/saudecomdilma/video?clipId=pla_013
43a28-8534-4e19-945e-21183be3609b
Conheça o cordel:
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=UT
Z3tDNnhOs#!
Email para contato: [email protected].
Antecedentes Atenção
primária à saúde no
Brasil
Antecedentes Atenção primária no Brasil
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Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle
de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de
Janeiro
Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de
APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças
infecciosas e carenciais
Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde
públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil
Expansão nos anos 1970
• região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS
• medicina previdenciária ambulatorial especializada
Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde - Nova
República
Simultaneamente, difundem-se também experiências de saúde
comunitária em diversos municípios do país com governos
eleitos de oposição ao regime militar – influenciadas por
egressos do Programa de Residência Médica em Medicina Geral
Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto Alegre - RS)
criada em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.
Antecedentes Atenção primária no Brasil

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

Modelos assistenciais alternativos foram sendo desenvolvidos
para responder efetivamente às demandas individuais e
coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocêntrico e
privatista inampsiano:
Em Defesa da Vida e suas estratégias de acolhimento desde a
Unicamp
Ações Programáticas de Saúde na USP,
os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) – OPAS, Bahia
Final década de 1980 - experiência de Agentes Comunitários
de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de
emergência de combate à seca – redução MI
1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS) pelo MS.
PSF - Início 1994 - programa
1997: estratégia estruturante dos sistemas
SUS – descentralização – responsabilização governos
municipais AB
Década de 1990 – implementação do SUS
Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias
ministeriais que definiram mecanismos para a
descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB
91 , NOB 93, NOB 96)
NOB 1996 (1998)

Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros
federais para estados e municípios por meio de convênios e de
pagamento por produção de serviços – para transferências
diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais
e estaduais

Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo
per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde
da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS)

Responsabilização dos governos municipais pela Atenção
Básica

PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de AB e
mudança do modelo assistencial - forte indução federal e
adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já
tinham aderido e recebiam os repasses financeiros PAB fixo

Piso de Atenção Básica (PAB)

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




PAB Fixo: repasse fundo a fundo automático per capita
R$ 23,00, R$ 21,00, R$19,00 ou 18,00 per capita/ano em
2011
PAB Variável – Incentivo Saúde da Família:
ESF modalidade 1 R$ 10.050,00 por equipe/mês (baixo IDH,
Amazônia);
ESF modalidade 2 R$ 6.700,00 por equipe/mês
Implantação ESF modalidade 1 e 2 . R$ 20.000,00 por
equipe implantada
PAB variável – Incentivo Agentes Comunitários de
Saúde (ACS): R$ 750,00/mês por ACS
PAB variável – Incentivo Saúde bucal
PAB variável – Incentivo NASF
Conceitos APS/Atenção
Básica no Brasil
APS/ Atenção Básica : conceitos MS


No Brasil, observa-se mudança da concepção de
APS desde a NOB 1996 – primeiro nível
“A Atenção Básica é um conjunto de ações, de
caráter individual e coletivo, situadas no
primeiro nível de atenção dos sistemas de
saúde, voltadas para a promoção da saúde, a
prevenção de agravos, o tratamento e a
reabilitação.” (MS, 1996)
Ligia Giovanella
APS/ Atenção Básica : conceitos MS



Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) - APS seletiva
PSF – Implantação inicial como mais um
programa voltado para extensão de cobertura
assistencial
Características de seletividade nos serviços
ofertados e focalização ao priorizar populações
em situação de maior risco social (Relatório BM
1993)


A partir de 1997: estratégia estruturante dos
sistemas municipais de saúde, visando reorientar
o modelo assistencial e imprimir uma nova
dinâmica na organização dos serviços e ações de
saúde
Gradualmente ganhou importância na política
nacional até...
Ligia Giovanella
APS / Atenção Básica : conceitos MS
Política Nacional de Atenção Básica



Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de
Atenção Básica – abrangente incorpora atributos
de APS propostos por Starfield (2002)
Atenção básica é entendida como um conjunto de
ações de promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação de saúde nos âmbitos individual e
coletivo realizadas por meio de trabalho em
equipe e dirigidas a populações de territórios
delimitados (MS, 2006).
Saúde da Família assumida como estratégia
prioritária- centralidade na família e direcionada
Ligia Giovanella
para a comunidade
APS/ Atenção Básica: conceitos MS
Política Nacional de Atenção Básica



Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema
de saúde tem como fundamentos:
1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos;
2) a efetivação da integralidade em suas várias dimensões
articulando:
• ações programáticas e de atendimento à demanda
espontânea,
• ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,
tratamento e reabilitação e
• coordenando o cuidado na rede de serviços;




3) o desenvolvimento de relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população
garantindo a longitudinalidade;
4) valorização dos profissionais de saúde;
5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos
resultados; e
6) estímulo à participação popular e controle social (MS,
2006:10-11).
Estratégia Saúde da Família





Unidade de Saúde da Família (USF)
porta de entrada preferencial ao sistema local
primeiro nível de atenção – integração à rede de
serviços mais complexos.
Recomenda-se que cada equipe fique responsável
por ao máximo de 4.000 habitantes – média 3
mil.
A ESF deve:
• conhecer as famílias do seu território de abrangência
• identificar os problemas de saúde e as situações de risco
existentes na comunidade
• elaborar programação de atividades para enfrentar os
determinantes do processo saúde/doença
• desenvolver ações educativas e intersetoriais
relacionadas com os problemas de saúde identificados
• prestar assistência integral às famílias sob sua
responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.
Estratégia Saúde da Família
• Princípios
• Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no
país


programas de saúde pública
atendimento à demanda espontânea
• Integralidade
• Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção
da saúde
• territorialização – adscrição de clientela
• equipe multiprofissional – demanda estruturada
• responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social
das famílias assistidas e da comunidade
• participação social - participação da comunidade no
planejamento, execução e avaliação das ações
SAÚDE DA FAMÍLIA
Composição da EqSF
• Médico (generalista?)
• Enfermeiro
• Auxiliares/ técnicos de enfermagem
• Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop VD)
• Cirurgião-Dentista
• Auxiliar de consultório dentário e/ou
• Técnico de higiene dental
Saúde da família




Pretende implantar novo modelo assistencial
“formas de organização das relações entre sujeitos
profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias
utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é
intervir sobre problemas e necessidades de saúde
individuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)
Caráter substitutivo da AB tradicional
organizada por programas ou de simples
atendimento à demanda espontânea
Demanda estruturada: prioridade para grupos de
risco
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas –
BRASIL
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
0%
0 a 25%
25 a 50%
50 a 75%
75 a 100%
% Cobertura EqSF 2011 abril
Abril 2011
Número de EqSF implantadas
BRASIL , 1994 – abril/2011 31.981 EqSF
Junho 2011 32.029 EqSF
Evolução da população coberta EqSF, BRASIL, 1994
Junho 2011 – 102 milhões = 53% pop total
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Pop Brasil 190,7 millones de hab. - 2010
Número de Agentes Comunitarios de Saúde implantados
BRASIL, 1994 – abril 2011
2011 junho – 246.000 ACS
ACS - CATEGORIA
Trabalhador do grupo da enfermagem (técnico)
Trabalhador sui generis (solidária e social) (Nogueira et al 2000)
Técnico  Relacionado ao atendimento de indivíduos e famílias, à intervenção para a
prevenção de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicos
Político (ético-comunitário e transformador social)  Vinculado à organização da
comunidade, à transformação das condições de vida da população (Silva, 2001)
Pertencente à comunidade  O ACS esta ao lado dos usuários, tendo um perfil ou
desenvolvendo um papel ora “social”, ora “cultural”
Pertence à equipe de saúde e ao corpo de profissionais que atuam nesse território  O ACS
desenvolve um lado institucional, mais técnico e pedagógico Nunes et al , 2002)
Técnico “assistencialista”  presta serviço
“comunitarista”  Tende a acentuar o potencial emancipatório das ações de solidariedade,
associadas ao principio da autonomia (Nogueira, 2002)
Trabalhador genérico  Necessários em contextos onde há grave escassez de pessoal
Agente Especializado Tem como foco condições específicas com alta prevalência
Paciente Perito Alternativa para gerenciar o tratamento de AIDS
Agente Mediador da Comunidade  Facilitadores locais, que não são ''especialistas'', são
agentes treinados para capacitar as pessoas no desenvolvimento de soluções de problemas e
recursos de acesso, atuando, por exemplo, na mediação entre as comunidades e os serviços
burocráticos (Standing et al, 2008)
Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal
BRASIL - 2001 - junho 2011 – 20. 763
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
NASF



O NASF deve ser constituído por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para
atuarem em parceria com os profissionais das Equipes
Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos
territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF
está cadastrado.
Duas modalidades de NASF
NASF 1 composto por no mínimo cinco das profissões de
nível superior (Psicólogo; Assistente Social; Farmacêutico;
Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da Educação
Física; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Médico
Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Acupunturista;
Médico Pediatra; e Médico Psiquiatra) vinculado de 08 a 20
Equipes Saúde da Família
NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível
superior de ocupações não-coincidentes (Assistente Social;
Profissional de Educação Física; Farmacêutico;
Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e
Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03 Equipes
Saúde da Família
Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da
Família Implantados , BRASIL - 2008 - MARÇO 2011
Evolução cobertura por porte populacional dos
municípios , 2003- 04/2011 (90% a 32%)
Avaliação comparativa resultados AB e ESF
Resultados ESF são mais positivos




ESF - implementação diferenciada nos municípios
Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais
positivos dos serviços de Saúde da Família em comparação
com aqueles de atenção básica tradicional (Elias et al.,
2006; Facchini et al., 2006).
Estudos mostram associação positiva entre redução de
hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária
e implementação da Estratégia Saúde da Família
(Mendonça et al 2011; Macinko et al 2011);
relação positiva entre cobertura do PSF e redução da MI.
Programa Nacional da Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica PMAQ-AB
Fases PMAQ
 1 – Adesão e Contratualização
 2 – Desenvolvimento
 3 – Avaliação Externa
 4 – Recontratualização

Institui componente de qualidade do
piso de atenção básica: 20% a 100%
PMAQ 2011
APS: conceitos MS

“A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto
de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e
a recuperação da saúde, com o objetivo de
desenvolver uma atenção integral que impacte na
situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de saúde das
coletividades.“ (MS, PMAQ instrutivo 2011)
APS/Atenção básica: conceitos MS
PMAQ 2011








Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ:
I - Territorialização e Responsabilização Sanitária das EAB
II - Adscrição dos Usuários e Vínculo
III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada
Preferencial
IV - Cuidado Longitudinal
V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde: A Atenção
Básica deve ser organizada como base da Rede de Atenção à
Saúde (RAS), por sua capilaridade e lógica de trabalho,
devendo possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter
cobertura populacional adequada e alta capacidade de
cuidado, e resolutividade. A maior parte dos fluxos
assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio terapêutico
e diagnóstico devem ser elaborados e implantados a partir
das necessidades de saúde identificadas pelos serviços de AB.
VI - Gestão do Cuidado Integral em Rede
VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional
Comunidade e Controle Social
acompanham o processo
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO DE DA QUALIDADE
FASE 1
FASE 2
FASE 3
FASE 4
Adesão
Auto-avaliação
Monitoramento,
Apoio Institucional
e Educação
Permanente
Avaliação Externa
Acompanhamento e
Desenvolvimento
Visita da Equipe
de Avaliação
Externa
Sequencia no
Monitoramento dos
Indicadores
UBS
declara
adesão
Governo
Estadual
declara
adesão
Município
assina
Termo de
Compromisso
Governo Federal
Ministério da Saúde
Municípios/UBS
aplicam o
instrumento de
Auto-avaliação
Ministério da Saúde
Monitora Indicadores
Compostos
Grupos de Apoiadores
por Região de Saúde
MS+SES+COSEMS e
Colegiados Regionais
Avalia: Município,
UBS e Satisfação
dos Usuários
Ministério e Estados
Oferta de Educação
Permanente
Nova contratualização
com Incremento de
Qualidade
Nova Auto-avaliação
considerando o pactuado
no incremento da
qualidade
Nova visita de
Certificação
TEMPOS
- Ao Aderir receberá 20% do Componente de
Qualidade
- Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para
solicitar Avaliação Externa
Certificação
Período de 1 anos
para nova
certificação
Desafios para a atenção primária como coordenadora dos
cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada
aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e
integrada no SUS e promotora da saúde

Financiamento
• desfinanciamento crônico do SUS
• financiamento irrisório AB no Brasil (federal:
<40R$ per capita/ano)
• Aumento insuficiente
• Desigualdades regionais
Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica
BRASIL – 2000 – 2007
(x R$ 1.000.000,00)
8 .0 0 0
6 .0 0 0
4 .0 0 0
2 .0 0 0
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Va riá v e l* 6 5 1,9 8 9 8 , 1.2 7 0 1.6 6 2 2 .19 1 2 .6 7 3 .2 4 4 .0 6 4
F ixo
1.5 6 2 1.7 4 4 1.7 6 6 1.9 0 2 2 .13 4 2 .3 3 2 .4 7 2 .9 7
(*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal.
(**) Orçamento.
(***) Conforme PLOA 2007
FONTE: Fundo Nacional de Saúde.
Renda Per Capita MAC x PAB nos estados, exceto estados
da Amazônia Legal (2009)
200.00
191.47
189.24
174.93
180.00
164.23
160.00
154.14
148.57
146.99
143.83
140.00
162.33
161.11
157.20
139.00
135.69
149.03 147.68
147.03
134.56
132.80
120.00
Per Cap - PAB
100.00
83.23
Per Cap. - MAC
82.65
80.00
70.54
65.98
54.47
60.00
57.17
45.80 47.19
51.12
68.51
57.51
55.91
51.74
44.70
40.00
34.99
31.93
30.00
22.74
20.00
AL
BA
CE
DF
ES
GO
MG
MS
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RS
SC
SE
SP
Atenção Primária à Saúde: Desafio integralidade
• Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente ações
clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o
atendimento à demanda espontânea e à programada,
garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade
conforme necessidades e expectativas dos cidadãos



A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar
resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos –
APS centrada nas pessoas
As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a
uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento
personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas
classes médias – requer responder a estas expectativas
Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante
acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se
adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos
e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e
programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e
tratamento
Atenção Primária à Saúde: Desafio Integralidade




Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser
uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações
programáticas (promocionais e preventivas), momento de
identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no
agendamento rotineiro das ações de acompanhamento
A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a
demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção
especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF
frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram
com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB
tradicional
Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de
emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos
usuários desde as UPAs até as suas EqSF
tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento
de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e,
não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.
Serviço de procura regular

Em 1998, 71% da população brasileira fazia uso
regular de algum tipo de serviço de saúde,

em 2003 – 79%

em 2008 – 74% (IBGE/ PNAD- Saúde)
Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008:
Tabela – Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e
centros de saúde públicos por quintil de renda. Brasil – 1998,
2003, 2008
Quintil
1998
2003
2008
Q1
58,3
70,6
76,7
Q2
57,2
69,1
72,7
Q3
49,5
61,7
65,3
Q4
37,1
46,5
51,7
Q5
12,6
16,8
20,9
Total
41,8
52,5
56,8
Fonte: ICICT/Proadess. Disponível em: <
www.proadess.icict.fiocruz.br> Observ. quintil 1 corresponde aos
20% mais pobres
A Estratégia Saúde da Família como serviço de procura regular, segundo
famílias em quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores
% famílias cadastradas que procuram o
mesmo serviço de saúde para
assistência ou prevenção de saúde
% famílias que indicam o CS ou USF
como serviço de procura regular
(famílias com serviços de procura
regular
% moradores que estiveram doentes
nos últimos 30 dias atendidos no CS ou
USF
% de famílias cadastradas com
integrantes com planos privados de
saúde
Belo
Florianóp
Horizonte
olis
76,4
85,0
73,8
75,6
69,6
74,6
50,3
69,2
41,1
54,4
32,3
47,8
29,3
36,6
43,0
40,4
Aracaju
Vitória
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de
caso, 2008.
Atenção Primária à Saúde: Desafio integração

Integração da rede de serviços para assegurar a
continuidade de cuidados coordenados pela APS
• A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial
vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a
integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada
continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de
porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso.
• Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para
referência a especialidades: comissões centrais e locais de
regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos –
garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade
dos tratamentos
• Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é
possível estabelecer metas de desempenho e definição de
indicadores para o acompanhamento das filas de espera e
garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera
máximos admissíveis
• Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é
necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a
credibilidade de seus profissionais por meio da construção de
interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação
permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Integração da rede de serviços



A fragmentação entre as redes assistenciais
públicas municipal e estadual instaladas nos
territórios, em especial das capitais, contribui para
a utilização subotimizada da oferta pública, muitas
vezes insuficiente
É necessário ampliar a oferta pública especializada
(Policlínicas, CEM) e definir novas formas de
contratualização de prestadores privados nos
quais prevaleça o interesse público
Urge a definição de políticas federais para a
atenção especializada articulada à SF na
construção das redes regionalizadas coordenadas
pela ESF – rede especializada que nasça articulada
à ESF – subordinada a APS
Posição da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial, segundo gestores profissionais e usuários
Indicadores
Aracaju
Belo
Florianóp
Horizonte
olis
Vitória
Porta de entrada preferencial
proposta
ESF
ESF
ESF
ESF
Implantação de ESF nos
Centros de Saúde preexistentes
Sim
Sim
Sim
Sim
Profissionais médicos de
especialidades básicas como
apoio às ESF
Sim
Sim
Sim
Sim
Acolhimento e
atendimento
diário
Acolhimento
e
atendimento
diário
Acolhimento
e
atendimento
diversificado
Acolhimento
e
atendimento
diário
92,6
89,1
87,8
83,5
Estratégias de atendimento à
demanda espontânea
% médicos e enfermeiros que
concordaram muito/concordaram
com a afirmativa “A população
procura primeiro a USF quando
necessita de atendimento de saúde”
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Indicadores de integração da Estratégia SF à rede assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008
Belo
Aracaju
Vitória
Horizonte Florianópolis
Indicadores
Ferramenta de regulação das
consultas especializadas
Monitoramento de filas de espera
% médicos e enfermeiros que
relataram existência de uma central
de marcação de consultas
especializadas
% médicos que afirmaram conseguir
realizar sempre/na maioria das vezes
o agendamento para outros serviços
Ambulatórios de média complexidade
Serviço de apoio diagnóstico e terapia
Maternidade
Internação
% médicos que estimaram ser de 3
meses e mais o tempo médio de espera
do paciente referenciado para
consultas especializadas
Implantação de prontuários
eletrônicos nas USF/USB
Tempo de espera pelo atendimento com o
especialista estimado por usuários ESF
referenciados 3 meses e mais
TAS
SISREG
SISREG
SISREG
Parcial
Local e
central
Local e
central
Local e
central
90,2
99,3
89,3
92,9
42,9
37,5
57,2
28,5
80,6
55,5
86,1
33,3
49,2
44,8
78,0
25,9
71,5
42,9
74,3
25,7
44,6
61,1
73,8
34,3
Não
Sim
Sim
Não
9,2
17,0
16,0
10,8
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Tabela – Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao
ano por região. Brasil – 1996, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008
Região
1996
2001
2003
2005
2007
2008
Norte
Nordeste
1,36
2,01
1,63
2,19
1,86
2,33
1,96
2,20
2,00
2,16
2,19
2,36
Sudeste
2,58
2,79
2,86
2,88
2,71
2,88
Sul
Centrooeste
1,97
2,12
2,35
2,41
2,36
2,41
2,33
2,42
2,39
2,47
2,41
2,62
Total
2,21
2,44
2,53
2,50
2,43
2,59
Tabela – Médicos ativos por mil habitantes e consultas médicas por
habitante por ano. Países selecionados – 2000, 2005, 2010
Países
Alemanha
Áustria
Canadá
Espanha
EUA
França
Itália
Japão
México
Portugal
Reino
Unido
Suécia
Médicos por mil hab.
2000
2005 *2010
3,3
3,4
3,6
3,1
3,5
4,8
2,1
2,2
2,4
3,2
3,8
3,8
2,3
2,4
2,4
3,3
3,4
3,3
4,9
3,8
3,4
1,9
2,0
2,2
1,6
1,8
2,0
3,1
3,4
3,9
2,0
3,1
2,4
3,4
2,7
3,7
Consultas médicas por
hab/ano
2000
2005 *2009
7,3
7,0
7,7
6,7
6,7
6,9
6,3
6,0
5,5
7,8
8,1
7,5
3,7
3,8
3,9
6,8
6,7
6,9
6,1
7,0
14,4
13,8
13,2
2,5
2,5
2,9
3,5
3,9
4,1
5,3
2,8
5,1
2,8
5,9
2,9
Atenção Primária à Saúde: Desafio intersetorialidade



Desafio: Intersetorialidade Articulação com
outros setores de políticas públicas para ações que
incidam sobre os determinantes sociais
Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação
comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o
olhar e ação no território
É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do
“diagnóstico da comunidade” com produção de informação
sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para
• Informar a ação comunitária das EqSF,
• Planejar intervenções semestralmente /anualmente
• Mobilizar a população
• buscar incidir sobre os determinantes sociais dos
processos saúde-enfermidade

Fortalecer a atuação coletiva dos ACS

ACS formados para ação coletiva X ação comunitária
individualizada apenas em VD
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Intersetorialidade




Há limites para a atuação das EqSF como mediadoras da ação
intersetorial, contudo é imprescindível incentivar a ação
comunitária das EqSF
A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a
uma política municipal e a uma modalidade integrada de
atuação governamental
Desafio em construir interfaces e cooperação com outras
políticas públicas desde o nível federal até o território local para
incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde.
• na integração de políticas municipais
• na articulação da SMS e com outras secretarias: saúde em
todas as políticas
• na articulação ao interior da própria SMS
• na ação comunitária das EqSF no território
Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve também
incluir a avaliação de sua ação comunitária coletiva – advocacy
pela melhoria das condições de vida no território
Atenção Primária à Saúde: Desafio Valorização
profissional







Desafio: Valorização dos profissionais de APS e
formação adequada para APS
Criação de carreira em SF e estratégias de fixação
profissional
Regularização dos vínculos através da realização de
concursos públicos e formalização das relações de trabalho
com substituição dos quadros terceirizados e vínculos
precários para todas as categorias profissionais;
Contratação por concurso público facilita adesão e fixação,
contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho
nas USF
Investimentos do processo de qualificação e de valorização
dos trabalhadores
ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em
educação em saúde nos programas e em ações comunitárias
coletivas
Reduzir desigualdades regionais na distribuição de RH
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Valorização profissional



As estratégias de educação continuada com participação de
profissionais dos diversos serviços (ESF, atenção especializada,
UPAs) contribuem para aumentar a credibilidade dos profissionais
da atenção primária em saúde frente aos especialistas, superar
relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e
especializada.
É necessário desenvolver, em nível local e nacional, estratégias
para dar visibilidade ao trabalho e promover a atuação e
reconhecimento dos profissionais das ESFs.
Maior credibilidade dos profissionais de atenção primária frente à
atenção especializada facilita:
• a coordenação dos cuidados pela APS,
• a constituição de vínculos e
• a efetivação das USF como serviço de procura regular.
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Tabela – Número de profissionais de saúde por
mil habitantes, por região. Brasil – 2005, 2008
2005
0,82
0,99
2008
0,92
1,06
2005
0,48
0,53
2008
0,58
0,59
2005
0,48
053
2008
0,90
0,67
Técnico de
Enfermagem
2005
2008
0,83
6,96
0,42
2,77
Sudeste
Sul
Centrooeste
2,28
1,73
1,68
2,43
1,89
1,83
1,59
1,19
1,29
1,65
1,31
1,37
0,72
0,73
0,65
1,00
1,01
1,56
0,95
1,14
1,44
1,39
0,83
5,86
Total
1,68
1,80
1,13
1,20
0,64
0,94
0,86
2,46
Médico
Região
Norte
Nordeste
Odontólogo
Enfermeiro
Fonte: Indicadores Básicos de Saúde (IDB).
Disponível em: <www.datasus.gov.br.>.
Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação
dos profissionais de PSF no Brasil, 2006.
Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e
qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG.
Conasems – S Fernandes
Características selecionadas da força de trabalho em Saúde da Família, Quatro Centros Urbanos, 2008
Características
Aracaju
Belo
Horizonte
Florianópolis
Vitória
%
%
%
%
% profissionais PSF estatutários
Médicos
92,9
80,6
65,6
91,4
Enfermeiros
92,4
94,7
31,4
96,5
Médicos
62,5
44,4
29,5
42,9
Enfermeiros
68,2
56,0
24,3
48,0
Médicos
16,1
55,6
44,3
28,6
Enfermeiros
39,4
76,0
21,4
36,6
% profissionais com mais de 4 anos
de tempo atuação no PSF do
município
% profissionais com curso
especialização em SF
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Aracaju: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros; BH: n= 72 médicos, n=75 enfermeiros; Florianópolis: n= 61 médicos, n=70 enfermeiros; Vitória: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros
PMAQ 2011





“Entre
os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a
qualificação da AB, se destacam:
I - Precariedade da rede física, com parte expressiva de
UBS em situação inadequada;
II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos
usuários a impressão de que os serviços ofertados são de baixa
qualidade e negativamente direcionados à pop pobre;
III - Inadequadas condições de trabalho para os
profissionais, comprometendo sua capacidade de intervenção e
satisfação com o trabalho;
IV – Necessidade de qualificação dos processos de
trabalho das equipes de AB, caracterizados em geral, pela sua
baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas
agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros
das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função
de prioridades, metas e resultados, definidos em comum
acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade;
PMAQ 2011






V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos
profissionais, comprometendo o vínculo, a continuidade do
cuidado e a integração da equipe;
VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na
indução e acompanhamento da qualidade;
VII - Sobrecarga das equipes com número excessivo de
pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a
cobertura e qualidade de suas ações;
VIII - Pouca integração das equipes de AB com a rede de
apoio diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos de
atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS);
IX - Baixa integralidade e resolutividade das práticas,
com a persistência do modelo de queixa-conduta, de atenção
prescritiva, procedimento-médico-centrada, focada na
dimensão biomédica do processo saúde-doença-cuidado;
XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB,
vinculado ao credenciamento de equipes independentemente
dos resultados e da melhoria da qualidade.
Atenção Básica no Brasil - desafios







Os resultados positivos de algumas das experiências
municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo
assistencial, contudo, o sucesso dependerá:
manutenção de incentivos financeiros federais e ampliação
do financiamento
adequada política de recursos humanos que permita a
fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação
no trabalho
ampliar a formação de médicos generalistas e enfermeiros
em APS
políticas de formação profissional e de educação permanente
adequadas para o desenvolvimento de suas amplas
atribuições em atenção primária em saúde
além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a
diversidade existente no país
e implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde