CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
05/11/2015
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Paciente internado apresentou cefaleia:
qual a conduta médica?
2

10ª principal causa de atendimento no
consultório médico.

9ª principal causa de atendimento nos
ambulatórios hospitalares.
Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary.
Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.

4ª principal causa de atendimento nos
serviços de emergência.
McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department
Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health
statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.
3
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
entendendo a dor de cabeça
4
secundária
dor de
cabeça
primária
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DOR = alarme
5
90%
Cefaleias
10% Secundárias
N = 2.264
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Cefaleias
Primárias
6
PRONTONEURO
Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda
cefaléias primárias
Cefaleias secundárias

doenças graves que requerem identificação e
intervenção rápida

doenças potencialmente graves mas que não
necessitam de intervenção urgente

doenças benignas e reversíveis cujo
tratamento faz desaparecer a cefaleia
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
•
•
7
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaleias primárias
8
características de cefaleia primária
sinais de alarme (raros)
Exame neurológico
anormalidades (raras)
Exames complementares
anormalidades (raras)
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
História clínica
9
Localização
Carater da dor
Intensidade
Atividade física
Enxaqueca
04 a 72 h
Unilateral (alternante)
Pulsátil
Moderada a intensa
Piora
Náuseas / Vômitos
Presentes
Foto e fonofobia
Presentes
Disautonomia
Pode estar presente
Aura
Pode estar presente
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Duração
10
ENXAQUECA
C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:
1. unilateral
2. pulsátil
3. moderada a severa
4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras
(p.ex.: caminhar ou subir escadas)
D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes:
1. náusea e/ou vômito
2. foto e fonofobia
E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia
secundária
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas
sem sucesso)
05/11/2015
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
11
Não reconhecem
os critérios
diagnósticos
de enxaqueca
3%
Reconhecem
os critérios
diagnósticos
de enxaqueca
Irikura S et al.
Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um
paciente com enxaqueca
Congresso SBCe, 2002
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
97%
12
Localização
Bilateral
Carater da dor
Em peso, pressão
Intensidade
Leve a moderada
Atividade física
Náuseas / Vômitos
Cefaléia
do tipo tensão
30 min a 07 dias
Foto e fonofobia
Não piora
Ausentes
Podem estar presentes
Disautonomia
Ausente
Aura
Ausente
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Duração
13
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
A – Pelo menos 10 crises
B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias
C – Pelo menos duas das seguintes características :
1. Em aperto/pressão (não pulsátil)
2. Leve a moderada
3. Bilateral
4. Não agravada por atividade física
D – Ambos os seguintes
1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um
deles está presente
E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia
secundária
05/11/2015
CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO
14
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
atendimento primário a
cefaleias no Brasil
15

Duração média: 10.89 anos

Procuraram médico previamente: 76.7%


Os pacientes procuraram 2.95 profissionais
antes da consulta com o especialista.
n=414
Intervalo entre aparecimento e consulta ao
primeiro médico: 4.64 anos
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaléias no Brasil
16
M Vincent, JJF Carvalho, et al.
Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
Enxaqueca sem aura
Sem diagnóstico
Sinusite com aura
Enxaqueca
Desordem emocional
Causa ocular
Cefaléia
tipo-tensão episódica
“Cefaléia”
Nenhuma
Cefaléia
dodoença
tipo-tensão crônica
Causas odontológicas
do tipo-tensão
Cefaléia em
Salvas
NN
162
258
66
4252
38
2953
26
1248
10
816
n=414
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Diagnósticos mais freqüentes
17
M Vincent, JJF Carvalho, et al.
Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil



44,8% dos enxaquecosos
6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão n=414
26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
O diagnóstico foi correto antes do especialista em
apenas:
18
M Vincent, JJF Carvalho, et al.
Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4
Profissional consultado
N
Clínico geral
Neurologista
Oftalmologista
Otorrinolaringologista
Pediatra
Neurocirurgião
Ginecologista
Homeopata
Psiquiatra
Dentista
Outros 11 profissionais
403
205
117
70
43
31
13
11
11
8
34
Total de consultas
946
n=414
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaleias no Brasil
19
M Vincent, JJF Carvalho, et al.
Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4
Foram realizados
501 exames
n=414
(1,21 por paciente)
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaleias no Brasil
20
M Vincent, JJF Carvalho, et al.
Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
Eletroencefalograma
Tomografia computadorizada
Radiografia dos seios da face
Radiografia de crânio
Ressonância magnética
Radiografia da coluna cervical
Mapeamento cerebral
N
222
114
78
44
11
10
8
n=414
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Procedimento
21
M Vincent, JJF Carvalho, et al.
Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.
Cephalalgia 1999 19:520-4
cefaleias no Brasil
Custo total :
R$ 95.000,00
Custo por paciente:
R$ 214,00
Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:
Custo total :
R$ 12.420,00
Custo por paciente:
R$ 30,00
7x
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Comportamento verificado no estudo:
22
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaleias secundárias
23
Fatores de alarme
• A primeira ou pior cefaleia
• Início súbito ou recente
aneurisma
•
Intensidade e freqüência progressiva e
persistentemente maiores
•
História de câncer e/ou SIDA
•
Alterações no exame neurológico
Arterite temporal
Tumor cerebral
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• Início após os 50 anos
Toxoplasmose
24
Abscesso cerebral
Fatores de alarme
•
Febre e/ou outros sinais de doença
sistêmica/sinais meningeos
Meningite
Traumatismo craniano
Hematoma
•
Mudança nas características
Tumor cerebral
•
Cefaléias persistentemente unilaterais
•
Cefaléia relacionada com esforço
•
Refratariedade ao tratamento
Abscesso cerebral
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
•
25
Cisto colóide do
terceiro ventrículo
Metástase cerebral
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaléias secundárias a
doenças graves que não
requerem identificação e
intervenção rápida
26
 Intensidade
 Subitaneidade
 Alteração da consciência
 Sinais de irritação
meníngea
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Cefaléia associada à aneurismas cerebrais
27
Cefaléia na hemorragia subaracnóide
Sinais de alarme (15%)
“Thunderclap” (30% - 60%)
Vômito
Nuca rígida
Tonteira
Sonolência
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM






n= 1076
28
Hauerberg J.
Acta Neurol Scand 1991:83:61-4
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaléias secundárias a
doenças graves que não
necessitam de intervenção
urgente
29
Neoplasia intracraniana
Cefaléia em 48%
Tipo-tensão
Enxaqueca
Outros tipos
34%
66%
77%
9%
14%
Forsyth PA, Posner JB
Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients
Neurology 1993;93:1678-83
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• Primário
• Metastático
30
 Idade: 21-72 anos
 Duração: 20 dias a 3 anos
 Localização
 Tipo
 Tamanho
 Edema ou HIC
N=13
Maranhão Filho PA, Vincent MB.
What on earth generates headache in patients with brain tumors?
Cephalalgia 17(3): p378; 1997
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Neoplasia intracraniana
31
Neoplasia intracraniana
Astrocitoma benigno
Astrocitoma maligno
Glioblastoma multiforme
Meningioma
Adenoma de Hipófise
Tumor metastático
4
14
20
31
15
12
COM CEFALÉIA
(n = 164)
N
%
44.4
35
54
41.3
71.4
22.6
Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J
Headache in intracranial tumors
Cephalalgia 1999;19:787-790
5
26
17
44
6
41
55.6
65
46
58.7
23.6
77.4
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
TIPO DE TUMOR
SEM CEFALÉIA
(n=115)
N
%
32
Neoplasia intracraniana
Menos comuns:
• adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme
Localização:
• tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral
• tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal
Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J
Headache in intracranial tumors
Cephalalgia 1999;19:787-790
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Mais comuns:
• metástases e astrocitomas
• tumores infratentoriais e intraventriculares
33
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
cefaléias secundárias a
doenças benignas que
desaparece após o
tratamento das mesmas
34
Sinusite esfenoidal
(periorbital)
 Piora com movimento
 Interfere com o sono
Silberstein SD, et al.
Headache in Clinical Practice, 1998.
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Dor intensa e pesada
 Localização variável
35
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
solicitando exames apropriados
36
Tomografia Computadorizada do Crânio
“A injeção do meio de contraste revelou
anormalidades não evidentes na fase sem contraste
em apenas três casos (1%), e esta informação não
alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 )
Wood LP; Parisi M; Finch IJ.
Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient.
Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Com ou sem contraste ?
37
Tomografia Computadorizada do Crânio
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por
ruptura de aneurisma
Mesmo dia
Terceiro dia
Uma semana
Duas semanas
Três semanas
95
74
50
30
0
van Gijn J, van Dongen KJ.
The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms
Neuroradiology 23:153-156, 1982
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Sensibilidade (%)
38
Tomografia Computadorizada do Crânio
Primeiras 24 horas
93.1%
Após 24 horas
83.8%
Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA.
Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por
ruptura de aneurisma
Acad Emerg Med 3:16-20, 1996
39
Tomografia Computadorizada do Crânio
Sensibilidade para a detecção de hemorragia por
ruptura de aneurisma
Após as primeiras 12 horas
100,0%
81,7%
Sidman R, Connolly E, Lemke T.
Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the
computed tomography scan is normal
Acad Emerg Med, 1996;03:827-831
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Primeiras 12 horas
40
Hemorragia subaracnoidea
X
Meningite
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Exame do Líquor
41
Exame do Líquor
Detecção de xantocromia
por espectrofotometria
12 horas
Uma semana
Duas semanas
Três semanas
Quatro semanas
Probabilidade (%)
até 100
até 100
até 100
> 70
> 40
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Tempo
pós-hemorragia
42
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
tratamento
43
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
quais são as suas crenças?
44
45
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
46
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
como tratar?
47
Tratamento
Fatores a considerar
Dor
Acompanhamentos
Náuseas e/ou vômitos
Medicação prévia
Medicações utilizadas
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Intensiddade
48
LEVE OU
MODERADA
ACOMPANHAMENTOS
-
-
AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou
NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou
NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou
RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
ou
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DOR
MEDICAÇÃO
PRÉVIA
49
MODERADA
ACOMPANHAMENTOS
NÁUSEAS E/OU VÔMITOS
-
DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou
ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DOR
MEDICAÇÃO
PRÉVIA
50
MODERADA
ACOMPANHAMENTOS
NÁUSEAS E/OU VÔMITOS
+
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou
ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DOR
MEDICAÇÃO
PRÉVIA
51
INTENSA
ACOMPANHAMENTOS
NÁUSEAS E/OU VÔMITOS
-
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
SUMATRIPTANO SC (06 mg)
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DOR
MEDICAÇÃO
PRÉVIA
52
INTENSA
ACOMPANHAMENTOS
NÁUSEAS E/OU VÔMITOS
SEM RESPOSTA
TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV
+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV
ou
CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola
25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário,
mantendo infusão de SF 0,9%
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DOR
MEDICAÇÃO
PRÉVIA
53
•
•
•
•
Internar
Excluir cefaléias secundárias
Hidratação e reposição eletrolítica
DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas
(até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3
minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a
cada 04 horas, se necessário ou
• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e
administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder
• Alta com profilático
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
STATUS ENXAQUECOSO
54
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Papiro Egipcio
(2500 AC)
55
[email protected]
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
muito obrigado!
56