ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO
INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF
Neurocriptococose em paciente
pediátrico: relato de caso
Ricardo Silva Filho
Orientador: Dr. Jefferson Pinheiro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de novembro de 2014
Introdução
• Micose sistêmica causada pela inalação de basidiosporos
do fungo Cryptococcus neoformans.
• 5 sorotipos (A, B, C, D e AD) e 3 variedades: neoformans
(sorotipos A, AD, D), gattii (sorotipos B, C) e grubii
(sorotipo A).
• A variedade neoformans tem distribuição cosmopolita e
está relacionada a fontes ambientais como solos
contaminados naturalmente com excretas de aves.
Introdução
• O primeiro caso de infecção humana foi relatado há
aproximadamente 120 anos por Busse e Buschke, na
Alemanha.
• Relevância a partir da década de 60: terapias
imunossupressoras.
• Década de 80: SIDA (4º lugar no nº de mortes)
Introdução
• Acomete mais frequentemente homens, adultos entre 30
e 60 anos, sendo raro o grupo pediátrico.
• Apesar de a transmissão ocorrer por via respiratória, sua
apresentação clínica mais comum é a meningite
criptocócica.
• Mais de um milhão de casos e 600 mil mortes por ano.
Introdução
• Pode acometer outros órgãos e tecidos, com
resposta variável à presença do fungo.
• O comprometimento da imunidade celular é o
principal fator predisponente para a infecção por C.
neoformans var neoformans.
Objetivos
• Relatar o caso de um paciente portador de meningite
criptocócica, que esteve internado no Hospital
Materno Infantil de Brasília entre Maio e Junho de
2014, bem como revisar, analisar e discutir a
bibliografia acerca do tema.
Metodologia
• Realizado análise do prontuário do paciente com a
devida autorização pelo responsável, através do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), além de
revisão da literatura nacional e internacional utilizando
os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e
COCHRANE; sendo selecionados artigos publicados nos
últimos 20 anos, abordando a criptococose em suas
diversas manifestações, complicações e tratamento.
Relato de Caso
• Paciente, masculino, 4a 7m, procedente de zona urbana
do Maranhão, sem histórico de comorbidades ou
internações prévias, apresentou febre e cefaléia há 40
dias da internação, associada a 2 episódios convulsivos e
perda progressiva das funções neurológicas (ataxia,
afasia, disfagia e estrabismo convergente).
• Procurou o HRPa, sendo internado e realizado punção
lombar (glicose: 23mg/dL, cloro: 105mg/dL, proteínas:
54,5mg/dL e posteriormente cultura para bactérias
negativa) e iniciado Ceftriaxona e Aciclovir.
Relato de Caso
• Realizou TC de crânio: acentuada hidrocefalia supra e
infra-tentorial, sem obstrução identificável ao método,
com sinais sugestivos de transudação ependimária.
• Encaminhado à neurocirurgia do HBDF: submetido a uma
DVE e análise liquórica, que evidenciou aumento de
proteínas, redução da glicorraquia, celularidade com
predomínio de mononucleares e cultura negativa para
bactérias.
Relato de Caso
• Trocado esquema para Vancomicina e Cefepime, e líquor
foi enviado para realização de cultura para fungos que
evidenciou positividade para Cryptococcus neoformans
var. neoformans.
• Iniciado Anfotericina B e suspensos antibióticos.
• Evoluiu com movimentos estereotipados em dimídio
esquerdo e pouca responsividade, sendo então prescrito
fenitoína e posteriormente fenobarbital. TC mostrou
hidrocefalia e transudação ependimária.
Relato de Caso
• No 10º dia de terapia antifúngica, foi trocado esquema
para Anfotericina B lipossomal e realizado nova análise
liquórica com celularidade e bioquímica com as mesmas
alterações anteriores e cultura para fungos e bactérias
negativas.
• No dia seguinte, obstruiu DVE, sendo submetido a uma
DVP.
• Obs: sorologias para HIV, toxoplasmose, Epstein-Baar e
Citomegalovirus (CMV), todas não-reagentes.
Relato de Caso
• Transferido para UDIP após 33 dias no HBDF.
• Seguiu apresentando febre diária e melhora discreta do
estado geral, bem como das funções neurológicas.
• Realizada nova pesquisa para imunodeficiência que
evidenciou: IgA, IgE, IgM normais e IgG elevada (>p97);
contagem de linfócitos CD4, CD8, CD3 e CD19 abaixo do
percentil 10 e linfócitos CD56 normal. (obs: sorologias foram
respetidas – NR).
• Análises liquóricas seriadas, sempre com aumento de
proteínas, redução da glicorraquia e culturas negativas.
Relato de Caso
• A partir do 36º dia de terapia antifúngica, começou a
apresentar melhora significativa.
• Recuperou todas as funções neurológicas.
• Permaneceu afebril a partir do 40º dia de uso da
Anfotericina.
• Não foram observadas sequelas oculares.
Relato de Caso
• Após 52 dias de uso da medicação, foi realizada transição
do tratamento para fluconazol com boa resposta até
então.
• Recebeu alta em excelentes condições após 81 dias de
internação, com orientação de acompanhamento
ambulatorial com a infectologia e em uso de
Sulfametoxazol + Trimetoprim (profilaxia), fenobarbital e
fluconazol por tempo indeterminado. (Obs: TC normal).
• Segue em investigação pela equipe de Imunologia.
Discussão
• Infecção fúngica oportunista (var neoformans).
• A característica ubíqua do Cryptococcus no ambiente,
leva a crer que as crianças devam se infectar de
forma assintomática ou oligossintomática
precocemente.
Discussão
• Meningoencefalite é a forma clínica mais comum (80%
dos casos) – tropismo pelo SNC.
•
Ag circulante
altera osmolaridade do LCR e
aumenta inflamação dos ductos
PIC
• A ausência do fungo nas pesquisas liquóricas, em virtude
deste compartimento poder tornar-se estéril mais
precocemente não tem representação absoluta quanto
ao parênquima.
Discussão
• Na faixa etária pediátrica, as apresentações clínicas são
variadas, algumas de curso agudo ou subagudo,
confundindo com etiologia viral; outras, que
representam a maioria, com quadros de 2 a 4 semanas
ou mais com predomínio linfo-monocitário, confundindo
com tuberculose; outros com participação expressiva de
polimorfonuclares no LCR confundindo com abscesso ou
meningite bacteriana.
• Média de 3 semanas a 3 meses da admissão.
Discussão
• O padrão-ouro para o diagnóstico do acometimento do
SNC é a cultura do LCR.
• Exames de Imagem: RNM e TC (pseudocistos, achados
inespecíficos ou compatíveis com a normalidade).
• Corrêa (2001) – comparação de achados tomográficos
em 11 pacientes pediátricos - atrofia cerebral difusa,
hidrocefalia e associação de hidrocefalia com atrofia
cerebral difusa.
Discussão
• Os exames complementares obtidos permitiram a
identificação de déficit da imunidade celular, verificado
com as alterações na contagem das subpopulações de
linfócitos. As dosagens de imunoglobulinas totais eram
normais e deficiências de fagócitos foram excluídas.
• A investigação do status imunológico do paciente segue
no intuito de obter um diagnóstico etiológico.
Discussão
• Não existem dados consensuais na literatura em relação
a melhor escolha terapêutica.
• Tratamento inicial: anfotericina B associada ou não a 5fluorocitosina
• A duração da terapêutica é variável podendo ser mais
prolongada dependendo da gravidade do caso e da
resposta do paciente.
Discussão
• A associação da 5FC à anfotericina não foi possível em
decorrência da indisponibilidade no país.
• O tempo do tratamento com fluconazol ainda é
indeterminado tendo em vista o não estabelecimento de
um diagnóstico etiológico para a imunodeficiência do
paciente.
Conclusão
• Ressalta-se a relevância do caso diante da baixa
incidência da criptococose em pacientes prépúberes, da história clínica pouco sugestiva de
imunodeficiência até o momento do diagnóstico e da
boa evolução do quadro apesar do elevado tempo
decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento
específico.
Conclusão
• Trata-se uma doença de evolução insidiosa e
geralmente relacionada a comprometimento do
sistema imune. Portanto, é de extrema importância a
suspeição e investigação de imunodeficiência em
pacientes aparentemente hígidos, para um
tratamento adequado e precoce, tendo em vista sua
potencial letalidade e risco de sequelas neurológicas.
Conclusão
• Faltam ainda estudos na literatura que estabeleçam
o tempo adequado de tratamento, alternativas
terapêuticas disponíveis em nosso meio e
parâmetros objetivos para nortear rotinas de
seguimento ambulatorial da criptococose na faixa
etária pediátrica.
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