Doenças oportunistas em HIV
Sistema respiratório
Guilherme Benevides Rehme
Priscilla Vicente Lista
Rafael Roger de Brito
Raquel Dias Greca
Sarah Angélica Maia
30%
60%
70%
90%
100%
Doente de AIDS
 Teste sorológico +
 Doenças oportunistas
 CD4 < 350
Contagem de Linfócitos CD4+
 A contagem de CD4+ ainda é um excelente indicador do risco
de o paciente infectado vir a desenvolver uma infecção
oportunista ou uma neoplasia, além de ser um componente
essencial de abordagem diagnóstica.
CD4+
Qualquer
contágio
CD4+ < 200
Pneumonia
bacteriana
Pneumonia por
Pneumocystis
Pneumonia por
Mycobacterium
tuberculosis.
Pneumonia por
Cryptococcus
neoformans
Linfoma nao Hodgkin
Pneumonia
Intersticial nao
especifica
Hipertensao
Pulmonar
DPOC
CD4+ < 100
CD4+ < 50
Complexo
Micobacterium
avium- disseminada
Histoplasma
Pneumonia porcapsulatumToxoplasma gondii
disseminada
Coccidioides immitisSarcoma de Kaposi
disseminada
Pseudomonas
aeruginosa
Pneumonia po
Aspergillus
Pneumonia por CMVdisseminada
Infecções oportunistas
Bacterianas
Micobacterianas
Fúngicas
Virais/Parasitarias
Streptococcus
pneumonias
Mycobacterium
tuberculosis
Pneumocystis jirovecii
Citomegalovirus
Haemophilus sp
Mycobacterium kansasii
Cryptococcus
neoformans
Toxoplasma gondii
Pseudomonas
aeruginosa
Complexo
Histoplasma capsulatum
Mycobacterium avium
Staphylococcus aureaus
Coccidioides immitis
Klebsiella pneumoniae
Aspergillus sp
Pneumonias bacterianas
• 100x mais incidente em pacientes com AIDS do
que na população geral da mesma idade
• Agentes mais comuns:
– S. pneumoniae
– H. influenzae
– S. aureus
– Agentes atípicos
Pneumonias bacterianas
Quadro clínico laboratorial e radiológico
Quadro clínico
1. Febre + taquicardia reflexa
Exame físico
2. Calafrios e/ou suor
1. Inspeção: FR, tiragem,
expansibilidade
3. Tosse produtiva
2. Palpação: FTV
4. Respiração curta
3. Percussão: macicez
5. Dor torácica
4. Ausculta: estertores crepitantes
6. Sintomas gastrointestinais
7. Outros: fadiga, cefaléia, mialgia
e artralgia
Exames complementares
1. RX e TC de tórax
2. Hemograma – leucocitose com
desvio à esquerda
3. Hemocultura – bacteremia
4. Gasometria arterial
Pneumonias bacterianas
Quadro clínico laboratorial e radiológico
Broncopneumonia
H. Influenzae
Pneumatocele
S. aureus
Pneumonias bacterianas
Tratamento
Antimicrobianos empíricos
• Amoxicilina
• Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP/SMX) (VO/EV)
• Amoxicilina + clavulanato
• Cefalexina
• Macrolídeos e doxiciclina
Infecção por Gram negativo
• Cefuroxima
• + gentamicina, ceftriaxona ou
quinolonas (ciprofloxacinaofloxacina
Infecção por S. aureus
• TMP/SMX
• Cefuroxima
• Amoxicilina + clavulanato
• Oxacilina
• + Gentamicina
• Vancomicina
Infecção por Nocardia
• Sulfadiazina
• Infecção por R. equi
• Eritromicina + rifampicina
• Vancomicina
Micobacterioses
Tuberculose
• Mycobacterium tuberculosis acomete paciente HIV+ com
qualquer contagem de CD4+
• Há 3 formas em que o paciente pode ser acometido:
• Primeiro – indivíduo com infecção latente por M.
tuberculosis e que adiquire o HIV
• Segundo – pessoas com HIV estao com maior risco de
contrair nova infecção por tuberculose
• Terceiro – adultos jovens com tuberculose e infecção por
HIV transmitem a doença as pessoas com quem vivem
Tuberculose
Quadro Clínico
• Clássicos – tosse, febre e sudorese.
• Sintomas comuns – mal estar, fadiga, perda de peso, dor torácica não
pleurítica e dispnéia.
Diagnóstico
• Rx de tórax é essencial - padrão fibronodular das zonas apicais para
cavitação em bases, padrão pneumônico atípico, com cavitação rara,
infiltrado intersticial ou miliar, adenopatia hilar ou paratraquela e
derrames pleurais volumosos.
• Específico – é feito com esfregaços e cultas de escarro. Detecção de BAAR
Tuberculose
Tuberculose
Tratamento
• Em pacientes com AIDS é semelhante ao
padronizado para paciente sem AIDS
• Terapia para tuberculose é de 6 meses para
paciente HIV positivo
Tuberculose
Tuberculose
Quimioprofilaxia
HIV (+) assintomáticos (fazer RX sempre):
Contatos ID - PPD (+) - Sequelas no RX
PPD (-) com CD4 <350 ou Lct.Tot. <1000
Micobacterioses
Micobactérias Não Tuberculosas
• Micobacterium Avium e Kansasii são
causadores de doença pulmonar em pacientes
HIV+.
• Micobacterium Avium acomete mais os
indivíduos com contagem de CD4+ <50.
Micobacterioses
Micobactérias Não Tuberculosas
 Quadro Clínico
 Micobacterium Kansasii – tosse, febre, sudorese,hemoptise e dor
torácica.
 Micobacterium Avium – tosse e fadiga intermitentes durante meses,
com ou sem produção de escarro ou dor torácica.
 Diagnóstico





PPD (derivado protéico purificado)
Isolamento da micobacteria em biopsia
Rx varia de normal a nódulos e similar a tuberculose
2 a 3 amostras positivas de escarro
1 amostra alveolar broncoscópica positiva
Micobacterioses
Micobactérias Não Tuberculosas
Tratamento
Identificando o M. avium e M. kansasii determina
o tipo de terapia antimicrobiana
Há suscetibilidade do M. avium à claritromicina.
Casos iniciais quase sempre são sensíveis a
macrolídeos
Há suscetibilidade do M. kansasii à rifampicina
Micobacterioses
Micobactérias Não Tuberculosas
 Tratamento
 M. avium dura 18 meses no total
 M. kansasii dura 1 ano, até que apresente culturas
negativas
M. avium
M. kansasii
Claritromicina 500mg/dia
Isoniazida 300mg/dia
Etambutol 15mg/kg/dia
Rifampicina 600mg/dia
Etambutol 15mg/kg/dia
INFECÇÕES FÚNGICAS
Fúngicas
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus sp
Pneumocistys jirovecii
• Fungo unicelular associado a pneumonia
• Frequente em indivíduos HIV+
• Episódios moderados e graves tem taxa de
mortalidade alta mesmo com tratamento efetivo
• Sintomas inespecíficos e progressivos; hipoxemia
associada
Pneumocistys
jirovecii
Sintomas típicos:
Tosse não produtiva
Sensação de constrição retroesternal
Febre
Úlceras orais
Dispnéia
Ausculta pulmonar: pode ser NORMAL!
Estertores são um achado tardio.
Pneumocistys
jirovecii
Manifestações atípicas:
 Pneumotórax
Cavitações
Febre de origem indeterminada
Infecção extrapulmonar
Pneumocistys
jirovecii
Investigação clínica:
 Provas de função pulmonar
 Raio-x de tórax
 Tomografia Computadorizada
 Desidrogenase Láctica (LDH)
 Contagem de células CD4 (<200células/mm³)
Pneumocistys
jirovecii
Pneumocistys
jirovecii
Diagnóstico:
Lavado broncoalveolar
Biópsia transbrônquica
Indução do escarro
Pneumocistys
jirovecii
Tratamento:
Trimetoprim-sulfametoxazol
Pendamidina
Trimetrexato
Corticosteróides
Histoplasma capsulatum
• Fungo dimórfico
• Esporos presentes nas fezes de morcegos e
pombos contaminam os solos e podem ser
transportados pelo ar
Histoplasma
capsulatum
• Infecção pulmonar aguda
 Febre
 Calafrios
 Cefaléia
 Tosse improdutiva
 Dor torácica pleurítica ou subesternal
 Mal estar e mialgia
 Artralgia, eritema nodoso e eritema multiforme - ↑ mulheres
Histoplasma
capsulatum
• Raio-x:
 Pode ser normal
Infiltrados focais, com ou sem adenopatia
mediastinal hilar
Lesões curam formando padrão em “chumbo
grosso” (opacificações miliares difusas)
Histoplasma
capsulatum
• Infecção pulmonar crônica
 Febre
 Sudorese noturna
 Mal estar
 Hemoptise
 Dispnéia
Histoplasma
capsulatum
• Lesão inicial: Pneumonite intesticial
• Lesão tardia: Reorganização do tecido com
proeminência de células gigantes; cavitação
progressiva
Histoplasma
capsulatum
• Histoplasmose disseminada
 Febre e calafrios
 Mal estar
 Perda de peso
 Úlceras de mucosas (↑ orofaringe)
Hepatoesplenomegalia
Histoplasma
capsulatum
Diagnóstico
• Cultura ou esfregaço de escarro
• Estudos histopatológicos e colorações
especiais do tecido pulmonar obtidos por
broncoscopia
Histoplasma
capsulatum
Tratamento:
• Anfotericina B por via IV (dose total de cerca
de 1.000 mg) de curta duração
• Cetoconazol oral (400mg/dia por 3 a 6 meses)
• Ou intraconazol oral (200 a 400mg/dia
durante 3 a 6 meses.
Cryptococcus neoformans
• GENERALIDADES:
• Fungo frequente em solos úmidos.
• Alimenta-se de resíduos orgânicos e fezes de
pássaros, principalmente pombos.
• Causador da Criptococose.
• As manifestações mais comuns são a pneumonia
e a meningite.
• São infecções fúngicas oportunistas nos
portadores de HIV.
Cryptococcus neoformans
• Infecção: inalação de esporos,
frequentemente em detritos de pombos.
• Mecanismo da doença: leveduras
multiplicam-se no pulmão e quando o
indivíduo está imunocomprometido,
disseminam-se pelo sangue, principalmente
para o cérebro, resultando em inflamação das
meninges.
Cryptococcus neoformans
•
-
Sinais e Sintomas (Forma Pulmonar):
Assintomática
Emagrecimento
Febre baixa
Tosse
Astenia
Dor torácica inespecífica
Raramente há presença de estertores e sinais de
atrito pleural
Cryptococcus neoformans
•
-
-
Diagnóstico:
Exame de escarro ou lavado bronquico
Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas
Investigar contato com fezes ressecadas de aves
Explorar causas predisponentes como AIDS, diabetes,
neoplasias, linfomas, sarcoidose, uso de corticóides, etc.
Pesquisa direta do fungo
Cultura
Histopatologia
Inoculação em animal
Reação imunológica
Exame radiológico e tomográfico (condensações
pneumônicas em base, nodulações miliares e formas
tumorais, empiema, cavitação e calcificação.
Cryptococcus neoformans
• Tratamento:
- O tratamento é com o fármaco antifúngico
anfotericina B, ou com derivados de azol,
como itraconazol.
- Tratamento supressivo para pacientes
imunodeprimidos, com fluconazol 200mg/dia.
Coccidioides immitis
• GENERALIDADES:
• Fungo dimórfico atípico.
• Causador da Coccidioidomicose
• Infecção: Inalação de esporos presentes no solo seco
• Mecanismo da doença: patógeno se multiplica nos
pulmões. Em 1% dos casos, nos imunodeprimidos,
desenvolve manifestações sistêmicas após
disseminação por via hematogênica do fungo, com
formação de granulomas que resultam em ulcerações
da pele e dores articulares e ósseas.
Coccidioides immitis
• Diagnóstico:
- 60% assintomático ou sintomas de IVAS.
- Febre, astenia, anorexia, sudorese, dor torácica, tosse, artralgia,
exantema e eritema nodoso.
- Infiltrado alveolar
- Derrame pleural
- Linfadenmegalias hilares
- Cavitações (AIDS)
- Lesões fibrondulares com retração e cavidade em àpices
- Exame de escarro ou lavado bronquico
- Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas
- Pesquisa direta do fungo
- Cultura
- Histopatologia
- Inoculação em animal
- Reação imunológica
Coccidioides immitis
• Tratamento:
• - O tratamento é com o fármaco antifúngico
anfotericina B. Também podem ser usados os
derivados do azol, como fluconazole.
•
Aspergillus sp.
• Generalidades:
- O A.fumigatus é a causa mais frequente de aspergilose, mas outros
como A.flavus, A.niger, A.nidulans ou A.terreus também causam a
doença.
- A manifestação mais frequente é a aspergilose pulmonar.
- Sinais e Sintomas:
- Os micélios crescem em bolas, denominadas aspergilomas,
geralmente assintomáticos excepto pela hemoptise (tosse com
sangue) ocasional.
- Expectoração, tosse e falta de ar.
- Em doentes com SIDA/AIDS, o fungo não é controlado no pulmão e
dissemina-se pelos órgãos de forma rápida. A aspergilose cerebral,
cardíaca ou da medula óssea resultam quase sempre em morte se
não tratadas, devido a hemorragias e enfartes múltiplos nos órgãos.
Aspergillus sp.
• Diagnóstico:
- A expectoração é observada ao microscópio, mas
a cultura pode ser necessária para a identificação.
A sorologia, com detecção de anticorpos
específicos contra o fungo é usada também.
Aspergillus sp.
• Tratamento:
- O tratamento é com o fármaco
politicísticoantifúngico anfotericina B, ou com
derivados de azol, como itraconazol.
Infecções virais/parasitárias
Toxoplasmose
 É uma das infecções mais freqüentes, geralmente
reagudização de infecção crônica latente, resultante da
reativação de cistos persistentes. Local mais freqüente: SNC.
 Quadro clínico inclui:
 Infiltrado intersticial bilateral
 Derrame pleural
 Dispnéia
 Febre
 Mialgia
Toxoplasmose
 Diagnóstico
 Sorologia
 Reação de Sabin-Feldman- Ac específicos, toxoplasma vivo.
 TC, Raio-X
 Biópsia Pulmonar
 PCR
 Isolamento do parasito de sangue ou outros fluidos
corporais apenas possível infecção aguda
*Obs: Nenhum teste isoladamente estabelece o diagnóstico de certeza
Toxoplasmose
Toxoplasmose
 Tratamento
 Pirimetamina- 75 mg/dia até 3º dia seguido de 25mg/dia 1x/dia.
 Sulfadiazina: 75 a 100mg/dia em 4 tomadas.
Alternativa: Clindamicina- 1,8 a 3,6g/dia VO
 Ácido folínico- 15mg/dia VO
 Prevenção
 Evitar carnes mal passadas, frutas e verduras bem lavadas.
 Evitar contato com material contaminado por fezes de gato
 Lavar as mãos após o manuseio de carne crua, gatos e terra
 Usar luvas em jardinagem
Citomegalovírus
 No pulmão provoca pneumonia intersticial focal ou difusa.
 CMV como o único patógeno responsável pelo quadro de
pneumonia é raro geralmente associado com P. carinii tendo
pior prognóstico.
 Quadro clínico inclui:





Febre
Tosse
Dispnéia
Dores e mal-estar geral
Perda de peso
Citomegalovírus
 O diagnóstico requer:
 Quadro clínico
 Radiológico de pneumonia progressiva
 Presença de células com inclusões intranucleares ou
intracitoplasmáticas em líquido de lavado broncoalveolar
 Material de biópsias pulmonares
 Ausência de outro patógeno responsável
Citomegalovírus
 Tratamento
 Ganciclovir: 5mg/kg EV 12/12 horas por 14 dias.
 Em casos de resistência ou intolerância:
 Foscarnet 60mg/kg, EV de 8/8 horas.
REFERÊNCIAS