TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E
NO CHOQUE SÉPTICO
LETÍCIA SANDRE VENDRAME
FÁBIO FREIRE JOSÉ
RENATO DELASCIO LOPES
PROTERAPÊUTICA. 2013;1(1):111-128
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■ INTRODUÇÃO
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A sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica e dano tecidual generalizado
de etiologia infecciosa.1 Assume indubitável e crescente posição de destaque na prática médica,
principalmente no dia a dia do médico intensivista. Apesar das recentes conquistas no conhecimento
de sua fisiopatologia e no desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, tem-se observado
um aumento progressivo em sua incidência e elevados índices de mortalidade.1,2
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A sepse é a principal causa de óbito em pacientes críticos nos Estados Unidos e a décima causa de
óbito geral, sendo responsável por cerca de 2% de todas as internações, com 59% dos pacientes
sépticos necessitando de cuidados intensivos, o que totaliza cerca de 10% das admissões em
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).1 Este número vem aumentando progressivamente com o
passar do tempo, no mundo todo.1,2
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E
Apesar dos avanços no conhecimento desta síndrome, a mortalidade continua
extremamente elevada, principalmente se houver demora no diagnóstico e se as medidas
terapêuticas conhecidas (que serão comentadas ao final do artigo) não forem tomadas
rapidamente.1
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Nota da Editora: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão
detalhados no Suplemento constante no final deste volume.
■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■
■
■
■
descrever os principais aspectos práticos na abordagem de um paciente com sepse com ênfase
na terapêutica atual;
fazer o diagnóstico precoce da sepse/choque séptico, quando for o caso;
adotar a conduta mais adequada a cada caso;
escolher entre a farmacoterapia disponível a mais indicada a cada caso.
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
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■ ESQUEMA CONCEITUAL
Relato de caso
Objetivos do tratamento
Dosagem do lactato sérico
Hemoculturas colhidas
antes da administração
dos antibióticos
Pacote de intervenção de
6 horas
Antimicrobianos
endovenosos de amplo
espectro
Terapia guiada por metas
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Reposição volêmica
precoce
Fármacos vasoativos
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Administração de doses
baixas de corticoide para
pacientes com choque
séptico
Condutas
Terapêutica
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Pacote de intervenção de
24 horas
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Controle glicêmico com
valores entre o limite
inferior da normalidade e
150mg/dL (8,3 mmol/L)
Ventilação mecânica
adequada com pressão
de platô inspiratório
inferior a 30cm H2O e
utilização de baixos
volumes correntes
(inferior a 6mL/kg de peso
predito para a estatura)
Administração de
drotrecogina alfa ativada
Acertos e erros no caso
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Recursos terapêuticos
Evolução da paciente
Orientações terapêuticas
Farmacoterapia
Informação complementar
Conclusão
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■ RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 65 anos, pesando 60kg, foi trazida por familiares ao prontosocorro por quadro de dispneia, dor torácica ventilatório-dependente, tosse produtiva
e inapetência, que iniciaram há três dias (no dia 1º/05). No dia 03/05 foi internada na
enfermaria com hipótese diagnóstica de pneumonia domiciliar, e foi iniciado esquema
antibiótico com levofloxacina 500mg uma vez ao dia.
A Figura 1 mostra o raio X de tórax da paciente no dia da internação.
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Figura 1 - Radiografia simples em PA.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Apesar do tratamento, a paciente evoluiu com piora do estado geral, rebaixamento do
nível de consciência e oligúria na noite do 5º dia de internação (dia 07/05). Às 7h do dia
seguinte (08/05), a equipe de enfermagem chamou o médico-assistente, pois a paciente
apresentava-se rebaixada, com abertura ocular apenas ao estímulo doloroso, balbuciava
palavras desconexas e levava os membros ao local do estímulo doloroso.
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A paciente estava com sinais clínicos de desidratação, além de estar descorada ++/4. À
ausculta cardíaca, ela se apresentava sem alterações, taquicárdica e com pressão arterial
(PA) de 85 x 40mm Hg. Durante a ausculta pulmonar, foi observada a presença de estertores
em base de hemitórax direito (HTD), e constatou-se que a paciente estava cianótica, dispneica
e taquipneica e com frequência respiratória (FR) de 25ipm. No restante do exame físico não
foram detectadas outras alterações. O médico-assistente adotou as seguintes condutas:
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■
■
■
solicitou atendimento da fisioterapia, que realizou aspiração traqueal e instalou máscara
de Venturi a 50%;
colheu amostra de sangue para exame de gasometria arterial que mostrou o seguinte padrão
com a máscara de Venturi a 50%: pH = 7,27; pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2)
= 89mm Hg; pressão arterial parcial de gás carbônico (PaCO2) = 32mm Hg; bicarbonato
(Bic) = 17mEq/L; saturação arterial de oxi-hemoglobina (SaO2) = 95%;
aplicou 2.000mL de cristaloides (soro fisiológico [SF] a 0,9%);
solicitou coleta de hemoculturas e urocultura;
trocou o esquema antibiótico para cefepima* e vancomicina*;
passou sonda vesical de demora (SVD) com saída de 50mL de diurese, mesmo após
hidratação;
solicitou vaga na UTI.
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Apesar disso, a paciente continuava hipotensa, taquicárdica e taquipneica, com piora
do rebaixamento.
A seguir, será abordada a conduta mais adequada a ser adotada com esta paciente após
sua admissão na UTI.
ATIVIDADE
1. Com base em sua experiência, você considera adequada a conduta adotada pelo
médico-assistente? Justifique.
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■ TERAPÊUTICA
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O tratamento da sepse baseia-se na precocidade e no princípio de que intervenções sistemáticas
podem contribuir para reverter a alta morbidade e mortalidade associada a esta doença.
S
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Segundo o Surviving Sepsis Campaign (SSC),1 o tratamento é constituído por ações que devem
ser executadas nas primeiras 6 a 24 horas após a instalação da disfunção orgânica. Introduz-se,
assim, o conceito dos pacotes da sepse.
O
O pacote é um conjunto de intervenções relacionadas a uma única doença. Quando essas
intervenções são executadas juntas, produzem melhores resultados do que quando são
executadas separadamente.
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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Os principais objetivos do tratamento da sepse são o seu rápido reconhecimento e a instituição de
medidas que visem à redução da mortalidade atual por causa de sepse, que é de 25%.
A paciente em questão foi internada por pneumonia domiciliar, que evoluiu para quadro de sepse
e, após, choque séptico (de foco pulmonar).
CONDUTAS
Com base no quadro clínico descrito, a paciente apresentava critérios para choque séptico, com
provável foco pulmonar. A conduta mais adequada no caso em questão consiste em:
■
■
realização de intubação orotraqueal (IOT) eletivamente devido ao rebaixamento do nível de
consciência, para proteção de vias aéreas;
colocação da paciente em ventilação mecânica, com ajuste dos parâmetros ventilatórios de
acordo com a gasometria arterial;
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■
análise da gasometria arterial: como o pH está abaixo de 7,35, há acidemia; como o Bic está
abaixo de 22mEq/L, trata-se de uma acidose metabólica com acidemia. Calcula-se a PaCO2
esperada da seguinte maneira:
PaCO2 esperada = 1,5 × Bic + 8
1,5 × 17 + 8 (± 2) = 31,5-35,5mm Hg.
Portanto, trata-se de uma acidose metabólica simples.
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A seguir, serão vistos como devem ser instituídos os pacotes de intervenção de 6 e de 24 horas.
Pacote de intervenção de 6 horas
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O pacote de intervenção de 6 horas1 é composto dos seguintes itens:
■
■
■
■
■
■
dosagem do lactato sérico;
hemoculturas colhidas antes da administração dos antibióticos;
antibióticos endovenosos de amplo espectro;
terapia guiada por metas;
reposição volêmica precoce;
fármacos vasoativos.
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Dosagem do lactato sérico
O lactato deve ser obtido de todo paciente séptico ou com suspeita de sepse. Os pacientes com
lactato elevado (valor igual ou superior a duas vezes o normal) devem ser incluídos no protocolo
de ressuscitação precoce (com medida de pressão venosa central [PVC] e coleta de saturação
venosa central de oxigênio [ScvO2], conforme será explicado adiante).
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No caso em questão, o lactato arterial não foi colhido, mas deveria ter sido no momento
do diagnóstico da sepse grave/choque séptico.
D
Como este caso se trata de choque séptico, a conduta já seria instituir a terapia guiada por metas,
mas a coleta do lactato continua sendo importante para fins prognósticos e para que se acompanhe
o clearance de lactato nas primeiras 6 horas.
LEMBRAR
Sabe-se que, se houver clearance do lactato nas primeiras 6 horas (com tratamento
instituído), o prognóstico do paciente é melhor.2
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
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Hemoculturas colhidas antes da administração dos antibióticos
As culturas apropriadas (hemoculturas, urocultura, cultura de secreção traqueal ou lavado
broncoalveolar, líquor, etc., a depender do caso em questão) devem ser colhidas antes do início
da terapia antimicrobiana. Esta é uma recomendação forte segundo o SSC.
No caso apresentado, foram colhidas hemo e urocultura. Após a IOT, deve-se colher também
cultura de aspirado traqueal.1,2
Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro
Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados nas primeiras três horas em
pacientes vindos do pronto-socorro e na primeira hora em pacientes vindos de outras alas do hospital,
após obtenção de culturas adequadas.1-3 Esta também é uma recomendação forte segundo o SSC
e baseia-se no fato de que quanto maior a demora para iniciar o tratamento com o antibiótico
correto, maior é a mortalidade.
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Este item do protocolo é extremamente importante e envolve várias etapas do processo para que
se consiga administrar o antibiótico correto precocemente. O médico deve prescrever o antibiótico
adequado (endovenoso e de amplo espectro) e deve avisar a enfermeira sobre a urgência de
sua administração. A primeira dose do(s) antibiótico(s) será liberada mesmo sem a avaliação da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do hospital; depois, a CCIH deverá orientar
a adequação do(s) mesmo(s), se necessário.
R
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A enfermeira não deverá “aprazar” o antibiótico, ou seja, colocá-lo no horário padrão, pois
a primeira dose deverá ser feita imediatamente. Esta informação deverá ser passada
à farmácia do hospital, que, por sua vez, deverá garantir um estoque mínimo de tais
fármacos e distribuí-los com prioridade.
O
Desta forma, percebe-se que vários profissionais estão envolvidos neste processo e que deverá
haver um esforço em comum para que o paciente receba o antimicrobiano endovenoso de amplo
espectro em uma hora.
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No caso em questão, a paciente já vinha em uso de quinolona, sem sucesso, e foi trocado
o esquema para cefepima* (cefalosporina de 4ª geração) associada à vancomicina*.
Pelo fato de a paciente já estar internada há 5 dias, considera-se adequada a cobertura
antibiótica para germes hospitalares (tratamento para pneumonia nosocomial).
D
Cada hospital tem seu perfil de resistência antimicrobiana, que é analisado pela CCIH; portanto, é
recomendado que seja elaborado um guia de antimicrobianos baseado neste perfil (individualizado,
de cada instituição) e no provável foco da infecção.
Terapia guiada por metas
A adoção de metas objetivas1,2 em intervalo de tempo definido tem-se mostrado a forma mais eficaz
de alcançar bons resultados. O extravasamento de volume plasmático para o espaço intersticial,
a diminuição do tônus vascular e a depressão miocárdica resultam em hipotensão. Para que este
quadro seja revertido visando à melhora da perfusão tecidual, a reposição volêmica precoce e os
fármacos vasoativos frequentemente são necessários.
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As metas iniciais são:
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■
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PVC de 8-12mm Hg;
pressão arterial média (PAM) igual ou superior a 65mm Hg;
débito urinário igual ou superior a 0,5mL/kg/h;
ScvO2 igual ou superior a 70% ou saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) igual ou superior
a 65%.
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Reposição volêmica precoce
As primeiras seis horas da sepse grave e do choque séptico são designadas como horas de ouro
para a reposição volêmica. A adequada ressuscitação guiada por metas é capaz de reduzir de
forma importante a mortalidade (16%).
O
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A restauração da volemia deve ser feita com expansão intravascular com soluções
cristaloides, preferencialmente, e/ou coloides. Para os pacientes sépticos que apresentam
hipotensão ou lactato igual ou superior a 2 vezes o valor normal, é indicada a infusão de pelo
menos 20mL/kg de cristaloide (ou coloide equivalente). Após a reposição inicial, alcançada
a meta de PVC entre 8-12mm Hg ou havendo sinal de sobrecarga volêmica, objetiva-se
PAM entre 65-90mm Hg. Para isso, podem ser necessários fármacos vasoativos.
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A
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Fármacos vasoativos
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Para os pacientes hipotensos que não responderam à ressuscitação volêmica inicial, deve-se
iniciar o uso de fármacos vasopressores, com o intuito de manter a PAM acima de 65mm Hg. Os
fármacos vasoativos também podem ser usados concomitantemente à reposição volêmica, quando
há hipotensão ameaçadora.
O
É importante a medida contínua e precisa da pressão por cateterização arterial. A
norepinefrina (noradrenalina*) deve ser usada preferencialmente, caso a PAM esteja
abaixo de 65mm Hg. A dopamina é atualmente considerada um agente de segunda linha
para tratamento do choque séptico.
M
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D
O uso de dopamina para proteção renal não está recomendado.
Nos pacientes com choque séptico refratário ao uso de catecolaminas, a vasopressina pode
ser utilizada como terapia de resgate. A dobutamina* é o agente farmacológico de escolha para
aumento do débito cardíaco em pacientes com choque séptico.
ATIVIDADE
2. Quais os principais objetivos no tratamento da sepse?
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3. Em casos de sepse e choque séptico, em que momento deve começar a ser
administrado o antibiótico prescrito?
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4. Um homem de 60 anos, com sepse secundária, evolui para pneumonia comunitária. Dá
entrada no pronto-socorro com o seguinte quadro clínico: FR = 38ipm; PA = 60x30mm Hg;
SatO2 = 72%; hematócrito (Ht) = 27% e lactato sérico = 9mmol/L (normal até 2mmol/L).
Ele está descorado, sudoreico e sonolento. Com base na terapia precoce guiada por
metas, a primeira medida concomitante com IOT e antibioticoterapia é:
A)
B)
C)
D)
O
Ã
elevação da PVC para 8-12mm Hg com infusão de cristaloides.
infusão de DVA para manter PAM entre 65-90mm Hg.
elevação do Ht para 30% com infusão de concentrado de hemácias.
infusão de Bic para corrigir o lactato elevado.
Ç
A
Resposta no final do artigo
R
T
5. Em relação à antibioticoterapia no tratamento do paciente com sepse grave/choque
séptico, é correto afirmar que:
S
N
A) os antibióticos só podem ser iniciados após a estabilização hemodinâmica.
B) a identificação do sítio da infecção, bem como do agente etiológico, não contribuem
para melhorar o prognóstico.
C) nunca se deve utilizar associação de antibióticos, pois podem facilitar as
superinfecções.
D) iniciar antibioticoterapia de modo empírico nas primeiras horas após colher culturas
é determinante na melhora do prognóstico.
O
M
E
Resposta no final do artigo
D
6. O princípio da terapia precoce guiada por metas na abordagem do paciente com sepse
grave e/ou choque séptico visa aos seguintes objetivos terapêuticos:
A)
B)
C)
D)
PVC entre 8-12mm Hg, PAM ≥ 65mm Hg, ScvO2 ≥ 70%.
PVC entre 8-12mm Hg, PAM ≥ 75mm Hg, ScvO2 ≥ 65%.
PVC entre 8-12mm Hg, PAM ≥ 75mm Hg, ScvO2 ≥ 70%.
PVC entre 4-8mm Hg, PAM ≥ 65mm Hg, ScvO2 ≥ 70%.
Resposta no final do artigo
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7. A campanha mundial chamada Surviving Sepsis Campaign designou dois pacotes
de intervenções para pacientes com sepse grave e choque séptico nas primeiras 6 e
24 horas. Qual das intervenções abaixo NÃO faz parte do pacote de medidas a ser
instituído nas primeiras 6 horas?
A)
B)
C)
D)
Coleta de culturas.
Uso de antibióticos de largo espectro.
Controle glicêmico, com manutenção de valores abaixo de 150mg/dL.
Uso de vasopressores.
Resposta no final do artigo
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8. Como deve ser feita a restauração da volemia em casos de sepse grave ou choque
séptico?
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Pacote de intervenção de 24 horas
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O pacote de intervenção de 24 horas é composto dos seguintes itens:
■
■
■
■
administração de doses baixas de corticoide para pacientes com choque séptico;
controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dL (8,3mmol/L);
ventilação mecânica adequada com pressão de platô inspiratório inferior a 30cm H2O e utilização
de baixos volumes correntes (inferior a 6mL/kg de peso predito para a estatura);
administração de drotrecogina alfa ativada.
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E
Administração de doses baixas de corticoide para pacientes com choque séptico
D
Dentre os diversos motivos para o uso de corticoide na sepse (anti-inflamatório, potencializador
da ação de catecolaminas sobre receptores, ação sobre tônus vascular), a insuficiência adrenal
relativa parece ser o que mais justifica seu uso.1,2
Estima-se que 75% dos pacientes com choque séptico desenvolvam insuficiência relativa de
adrenal, com resposta glicocorticoide e mineralocorticoide aquém das necessidades do organismo
em choque. Por este motivo, o uso de hidrocortisona na dose de 200mg/dia dividida em 4 vezes
durante 7 dias provou diminuir a mortalidade e reduzir a necessidade de vasopressores. O uso
concomitante de fludrocortisona é opcional.
A hidrocortisona deve ser prescrita para pacientes chocados que, apesar da reposição
volêmica, ainda necessitam da terapia com fármacos vasoativos.
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
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Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dL (8,3 mmol/L)
A hiperglicemia no paciente séptico é secundária a múltiplos fatores, entre eles a resistência
periférica à insulina, o aumento da produção hepática e a redução da captação pelos tecidos.
A presença de hiperglicemia parece estar relacionada à geração de resposta inflamatória,
imunossupressão, lesão endotelial e disfunção mitocondrial. Com base nessas informações, estudos
importantes foram desenvolvidos, buscando o controle glicêmico rigoroso nos pacientes críticos.
LEMBRAR
Houve muita discussão e polêmica sobre o assunto, e, atualmente, sabe-se que não
existe benefício, em termos de redução de mortalidade, na instituição de controle
glicêmico tão rigoroso (níveis entre 80-110mg/dL).
O
Ã
Mais do que confirmar a não redução de mortalidade com controle estrito, estudos recentes
mostraram incidência inaceitável de hipoglicemia severa e até aumento da mortalidade, como no
NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm
Regulation).4 Esse estudo é randomizado, internacional e controlado com doentes críticos de UTIs
clínicas e cirúrgicas. De acordo com esse estudo,4 glicemia menor do que 180mg/dL resultou em
redução de mortalidade quando comparada com o alvo entre 81-108mg/dL.
Ç
A
R
T
Atualmente, recomenda-se considerar o controle glicêmico com insulinoterapia quando
a glicemia exceder 180mg/dL, a fim de se atingir o alvo aproximado de 150mg/dL. Além
disso, são fundamentais:
■
■
■
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a implantação de protocolos específicos (protocolo de infusão contínua de insulina);
controle de glicemia capilar adequado;
manutenção do aporte calórico.
M
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Ventilação mecânica adequada com pressão de platô inspiratório inferior a 30cm H2O e
utilização de baixos volumes correntes (inferior a 6mL/kg de peso predito para a estatura)
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), presente em quase metade dos pacientes
sépticos, exige especial atenção ventilatória com objetivo protetor. Esses pacientes apresentam
infiltrados bilaterais no raio X de tórax, relação PaO2/FiO2 menor do que 200 e pressão de oclusão
da artéria pulmonar abaixo de 18mm Hg. A ventilação inadequada pode piorar a resposta inflamatória
sistêmica, bem como o prognóstico dos pacientes. Experiências prévias com altos volumes correntes
(10-15mL/kg) aumentaram a disfunção multiorgânica e a mortalidade.
D
Com o objetivo de melhorar esses índices, foram propostos baixos volumes correntes (4-6mL/kg) e
principalmente limitação da pressão de platô (30cm H2O), mesmo que acarrete hipercapnia. Esta é
a hipercapnia permissiva que, apesar do aumento de PaCO2 e suas consequências fisiológicas,
é tolerada tendo em vista a redução da pressão na via aérea.
A hipercapnia é contraindicada apenas em casos de acidoses graves e de pacientes
com hipertensão intracraniana.
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O uso da pressão positiva expiratória final (PEEP) em pacientes sob ventilação mecânica tem o
objetivo de:
■
■
■
prevenir colapso pulmonar;
abrir unidades aéreas;
melhorar a troca gasosa, possibilitando a redução da FiO2 abaixo de níveis prejudiciais para a
circulação pulmonar.
Não há consenso sobre a utilização de manobras de recrutamento alveolar. Em instituições com
experiência, a posição prona pode ser usada para melhorar a troca gasosa.
PROTERAPÊUTICA. 2013;1(1):111-128
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As instituições devem possuir protocolos predefinidos de desmame da ventilação mecânica
que envolvam testes diários para avaliar a possibilidade de extubação. A maioria dos
autores recomenda a prescrição de inibidor da bomba de prótons para evitar úlceras de
estresse em pacientes em ventilação mecânica.5
O
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Ç
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Administração de drotrecogina alfa ativada
Anteriormente, o SSC1 recomendava o uso da proteína C ativada recombinante, mas recentemente
houve controvérsias acerca do seu uso e, em 2011, este fármaco foi retirada do mercado. Na edição
de 2012 do SSC, a proteína C ativada não será mais recomendada, com base nos resultados do
estudo PROWESS-Shock.6
R
T
S
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ATIVIDADE
9. Paciente de 75 anos foi levado à sala de emergência com quadro de rebaixamento do
nível de consciência (Glasgow 6), hipotensão arterial, desidratação, oligúria, febre e
infecção urinária em tratamento há 1 dia com sulfametoxazol/trimetoprima. A conduta
inicial mais adequada é:
O
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E
A) IOT e ventilação mecânica para proteção das vias aéreas, hidratação com cristalóides
e colóides, coleta de culturas, antitérmico e troca da antibioticoterapia.
B) ventilação não invasiva com BiPAP, hidratação com cristaloides, uso de fármacos
vasoativos se não houver melhora pressórica após volume, coleta de culturas,
antitérmico, troca de antibioticoterapia, passagem de cateter central e otimização da
ScvO2.
C) IOT e ventilação mecânica, hidratação com cristaloides, coleta de lactato, passagem
de cateter central para otimização da PVC e ScvO2, uso de fármacos vasoativos se
não houver melhora pressórica após volume, coleta de culturas, antitérmico e troca
da antibioticoterapia.
D) IOT e ventilação mecânica, hidratação com albumina e furosemida após para estimular
a diurese, uso de fármacos vasoativos se não houver melhora pressórica após volume,
coleta de culturas, antitérmico, troca de antibioticoterapia, passagem de cateter central
e otimização da ScvO2.
D
Resposta no final do artigo
PROterapeutica_C1V1_Terapeutica_na_sepse.indd 121
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
122
10. Em que casos de choque séptico a hidrocortisona deve ser prescrita?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Qual a importância do controle glicêmico em pacientes com sepse?
..........................................................................................................................................
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12. Quais os objetivos da PEEP em pacientes sob ventilação mecânica?
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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ACERTOS E ERROS NO CASO
A questão que deve ser destacada é o reconhecimento precoce do quadro séptico. Infelizmente,
este caso retrata o que algumas vezes acontece na prática diária: a demora no reconhecimento
da sepse grave/choque séptico. Note que a paciente já se apresentava com rebaixamento do
nível de consciência e oligúria na noite do dia 07/05, mas só foi “reconhecida” como grave no dia
seguinte. Isto causa atraso no atendimento, com impacto direto da sobrevida da paciente.
O
M
E
Ela apresentava duas disfunções orgânicas no dia 07/05: oligúria (disfunção renal) e rebaixamento
do nível de consciência (neurológica). Portanto, este é o momento em que o protocolo de sepse
grave/choque séptico deveria ter sido instituído e todas as medidas terapêuticas, as quais serão
comentadas adiante, deveriam ter sido tomadas.
D
O reconhecimento do quadro séptico não cabe exclusivamente ao médico; qualquer
membro da equipe assistencial (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem,
fisioterapeuta, principalmente) pode e deve chamar a atenção para este diagnóstico.
Não é raro que o técnico de enfermagem, ao verificar os sinais vitais, note rebaixamento do nível
de consciência do paciente, por exemplo. Este profissional deve alertar a enfermeira e o médico
sobre esta mudança no quadro clínico. Caberá ao médico, então, confirmar o diagnóstico de sepse
grave e iniciar o protocolo.
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EVOLUÇÃO DA PACIENTE
A paciente evoluiu com melhora progressiva dos parâmetros hemodinâmicos, e foi feita redução
progressiva de noradrenalina* e extubação no 26º dia de internação hospitalar com retirada dos
antibióticos.
■ RECURSOS TERAPÊUTICOS
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ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS
A prescrição inicial sugerida para o caso clínico em questão é a seguinte:
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dieta via sonda nasoenteral;
SF a 0,9% 500mL IV de 8/8 horas (fase inicial);
cefepima* 2g IV de 8/8 horas (dose para infecção grave);
vancomicina* 1g IV de 12/12 horas;
noradrenalina* – 16 ampolas em soro glicosado (SG) a 5% 234mL. Dose inicial: 0,05μg/kg/min;
midazolam* (5mg/mL) – 20mL (100mg) diluídas em SF a 0,9% 80mL – iniciar com 10mL/hora;
fentanila* 0,7 a 2mcg/kg IV – 3mL/hora em infusão contínua (fármaco puro sem diluição);
insulina com protamina neutra de Hagedorn (NPH) 100UI diluído em soro fisiológico (SF) a 0,9%
100mL – iniciar de acordo com protocolo adotado (por exemplo, protocolo de Yale);
pantoprazol 80mg IV de 12/12 horas (profilaxia para úlcera de estresse);
hidrocortisona 50mg EV de 8/8 horas (ver sobre indicação de corticoide em paciente com sepse);
heparina não fracionada 5000UI subcutânea de 8/8 horas (profilaxia de trombose venosa profunda);
monitoração de PAM;
monitoração da PVC;
passagem de SVD;
controle de glicemia capilar de hora em hora – inicialmente, depois aumentar o intervalo conforme
protocolo adotado;
fisioterapia respiratória;
avaliação da fonoaudiologia;
cabeçeira elevada a 30 graus;
cuidados e controles gerais.
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A
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A Figura 2 a seguir traz um algoritmo dos pacotes de tratamento da sepse e do choque séptico de
6 e de 24 horas.
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
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Pacote de 6 horas
Pacote de 24 horas
2 critérios de SIRS +
foco infeccioso
Metas de pacote de
6 horas cumpridas
Dosagem
de lactato
Coleta de
hemoculturas e
outras culturas
Administração
de antibióticos
dentro da 1ª hora
Controle do
foco infeccioso
Controle glicêmico
< 180mg/dL
Sepse + PAS < 90mm Hg ou
lactato > 4mmol/L (36mg/dL)
Disfunção
hemodinâmica
persistente
Disfunção
respiratória
Ventilação mecânica
Corticoesteroides
em doses baixas
Estratégia protetora
VC < 6mL/kg e pressão
de platô < 30cm H2O
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A
(hidrocortisona 200-300mg)
Terapia precoce
guiada por metas
R
T
SIRS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica; PAS: pressão arterial sistólica; VC: volume corrente.
Figura 2 - Pacotes de tratamento para sepse e choque séptico de 6 e de 24 horas.
Fonte: Adaptado de Silva e Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse (2008).7
S
N
FARMACOTERAPIA
As medicações utilizadas no caso clínico descrito neste artigo foram as seguintes:
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noradrenalina*;
dobutamina*;
fentanila*;
midazolam*;
cefepima*;
vancomicina*.
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■ INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR
O Quadro 1 a seguir traz alguns conceitos importantes relacionados à sepse.1
Quadro 1
CONCEITOS RELACIONADOS À SEPSE
Infecção
Fenômeno microbiano caracterizado por uma resposta inflamatória à presença ou
invasão de microrganismos em tecido normalmente estéril do hospedeiro.
Bacteremia
Presença de bactérias viáveis no sangue.
SIRS
Resposta inflamatória generalizada a uma variedade de insultos clínicos graves.
Esta síndrome é clinicamente reconhecida pela presença de dois ou mais dos
seguintes critérios:
■
■
■
■
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Ã
temperatura > 38º C ou < 36º C;
frequência cardíaca (FC) > 90 batimentos/min;
FR > 20 respirações/min ou PaCO2 < 32mm Hg;
leucograma > 12.000 células/mm³, < 4.000 células/mm³, ou com mais de 10%
de formas jovens.
Ç
A
Sepse
Evidência de SIRS associada à infecção reconhecida ou suspeitada.
Sepse grave
Sepse associada à hipoperfusão ou disfunção orgânica:
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■
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■
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Choque séptico
DMOS
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T
cardiovascular: PAS ≤ 90mm Hg ou PAM ≤ 70mm Hg por pelo menos uma hora
a despeito de adequada ressuscitação volêmica, ou o uso de vasopressores
para atingir os mesmos objetivos;
renal: débito urinário < 0,5 mL/kg/h, ou insuficiência renal aguda;
pulmonar: PaO2/FiO2 ≤ 250 se outras disfunções orgânicas estiverem presentes
ou ≤ 200 se o pulmão for o único órgão disfuncionante;
gastrintestinal: disfunção hepática (hiperbilirrubinemia, transaminases elevadas);
sistema nervoso central: alteração aguda no estado mental (delírio);
hematológica: plaquetas < 80.000/mm³ ou queda de 50% por três dias, ou
coagulação intravascular disseminada;
metabólica: pH ≤ 7,30 ou déficit de bases > 5,0mmol/L e lactato plasmático uma
vez e meia acima do limite normal.
PIRO
S
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125
Sepse grave com hipoperfusão ou hipotensão persistentes mesmo com adequada
ressuscitação volêmica.
Presença de função orgânica alterada em um paciente agudamente enfermo de
tal forma que a homeostase não possa ser mantida sem intervenção.
O PIRO (predisposition infection response organ dysfunction – predisposição,
insulto, resposta deletéria e falência orgânica) é uma nova abordagem conceitual
que se baseia no fato de que a resposta inflamatória da sepse pode variar no seu
curso e desfecho, dependendo de características individuais (idade, genética e
comorbidades) e do agente infeccioso (inóculo, local da infecção e virulência). Essa
tentativa de melhor classificar a sepse visa a facilitar a escolha de populações mais
homogêneas nos diferentes estudos, possibilitando resultados mais consistentes.
Fonte: Adaptado de Dellinger e colaboradores (2008).1
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
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ATIVIDADE
13. Paciente de 18 anos chegou ao pronto-socorro febril (temperatura: 38,5°C), FC:
100bpm, FR: 24ipm, PA 90 x 60mm Hg, com história de tosse produtiva. Os resultados
dos exames laboratoriais foram os seguintes: leucograma 20.000 sem desvio à
esquerda, proteína C reativa (PCR) 200mg/dL, lactato > 4mmol/L, SvO2 70%. Com
base nesses dados, qual é o diagnóstico mais adequado?
A)
B)
C)
D)
Sepse grave.
Sepse.
Choque séptico.
SIRS.
Resposta no final do artigo
O
Ã
14. Paciente obeso mórbido, no primeiro dia pós-operatório de gastroplastia redutora,
apresenta dor abdominal, taquipneia, temperatura de 38,5°C, FC de 120bpm, PA 120
x 80mm Hg e leucograma de 16.400 com 20% de bastões. Com base nesses dados,
pode-se afirmar que esse paciente encontra-se em:
A)
B)
C)
D)
Ç
A
sepse grave.
sepse.
SIRS.
choque séptico.
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T
S
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Resposta no final do artigo
■ CONCLUSÃO
M
E
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Como foi visto no relato do caso clínico, é muito importante a precocidade no diagnóstico e no
tratamento da sepse grave e do choque séptico, através da interação transdisciplinar com trabalho em
equipe (toda equipe assistencial focada no melhor atendimento ao paciente). Com isso, certamente
será atingido o resultado almejado: maior sobrevida aos pacientes com melhor qualidade.
D
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 4
Resposta: A
Comentários: A ordem correta das ações a serem implantadas nos pacientes com sepse grave
ou choque séptico, de acordo com as diretrizes do SSC, é diagnóstico precoce, coleta de lactato,
coleta de culturas antes da administração dos antibióticos, antibioticoterapia precoce e de amplo
espectro, otimização de PVC (com volume), PAM (com vasopressores) e ScvO2 maior do que 70%
(com inotrópicos ou transfusão sanguínea, quando indicada) para pacientes com choque séptico
e sepse grave com disfunção metabólica. As metas estipuladas para pacientes sépticos graves
com hipotensão refratária a volume e/ou lactato sérico igual ou superior a 4mmol/L nas primeiras
6 horas são PVC = 8-12mm Hg; PAM > 65mm Hg; débito urinário > 0,5mL/kg/h; ScvO2 > 70%.
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Atividade 5
Resposta: D
Comentários: A recomendação da literatura é de que os antimicrobianos endovenosos de amplo
espectro devem ser iniciados nas primeiras 3 horas em pacientes admitidos do pronto-socorro e na
primeira hora em pacientes vindos de outras alas do hospital, após obtenção de culturas adequadas.
Esta também é uma recomendação forte segundo o SSC e baseia-se no fato de que quanto mais
tempo se demora para iniciar o tratamento com o antibiótico correto, maior é a mortalidade.
Atividade 6
Resposta: A
Comentários: De acordo com o SSC, a recomendação da terapia precoce guiada por metas nas
primeiras 6 horas deve ser instituída para pacientes sépticos graves com hipotensão refratária a
volume e/ou lactato sérico > 4mmol/L e as metas são as seguintes: PVC 8-12 mm Hg; PAM > 65
mm Hg; débito urinário > 0,5mL/kg/h; ScvO2 > 70%.
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Atividade 7
Resposta: C
Comentários: O controle glicêmico faz parte do pacote de 24 horas recomendado pelo SSC. O
pacote de 6 horas é composto por coleta de lactato arterial, coleta de hemoculturas e outras
culturas (quando indicado) antes da administração dos antibióticos, uso de antibioticoterapia de
amplo espectro em 1 hora, terapia guiada por metas (reposição volêmica, uso de vasopressores,
uso de inotrópicos e/ou transfusão sanguínea, quando houver indicação). A terapia precoce guiada
por metas nas primeiras 6 horas deve ser instituída para pacientes sépticos graves com hipotensão
refratária a volume e/ou lactato sérico > 4mmol/L, e as metas são as seguintes: PVC = 8-12mm Hg;
PAM > 65mm Hg; débito urinário > 0,5mL/kg/h; ScvO2 > 70%. Já o pacote de 24 horas consiste em
controle glicêmico adequado, uso de corticoide endovenoso em baixas doses (insuficiência adrenal
relativa), ventilação mecânica com volume corrente < 6mL/kg e pressão de platô limitada em 30mm
Hg. O uso da drotrecogina alfa era recomendado pelo SSC, mas provavelmente será revisto devido
à dados recentes publicados na literatura.
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Atividade 9
Resposta: C
Comentários: A alternativa C é mais completa: intubação orotraqueal e ventilação mecânica (pois
paciente apresenta Glasgow 6), hidratação com cristaloides, coleta de lactato, passagem de cateter
central para otimização da PVC e ScvO2, uso de fármacos vasoativos se não houver melhora
pressórica após volume, coleta de culturas, antitérmico e troca da antibioticoterapia. Segundo a
recomendação da SSC, o pacote de 6 horas é composto por início de antibiótico de amplo espectro
em até 1 hora do diagnóstico, coleta de culturas pertinentes antes do antibiótico, dosagem de
lactato arterial e terapia guiada por metas com ressuscitação volêmica com cristaloide 20mL/kg ou
coloide equivalente, uso de vasopressores, uso de inotrópicos e/ou transfusão sanguínea, quando
houver indicação.
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Atividade 13
Resposta: A
Comentários: A resposta mais adequada é sepse grave, pois o paciente apresenta febre, taquicardia,
taquipneia e leucocitose decorrentes de provável foco infeccioso (tosse produtiva), já com sinais de
hipoperfusão orgânica (hipotensão e hiperlactatemia). Não se pode dizer que o quadro é de choque
séptico, pois o paciente não recebeu volume (ainda) e não se sabe se ele responderá à ressuscitação
hídrica adequada. Desta forma, se diz que o mesmo apresenta sepse grave neste momento.
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TERAPÊUTICA NA SEPSE GRAVE E NO CHOQUE SÉPTICO
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Atividade 14
Resposta: C
Comentários: A resposta mais adequada é SIRS, pois o paciente está em pós-operatório recente e
apresenta critérios para SIRS (taquipneia, febre, taquicardia e leucocitose com desvio à esquerda).
Todos esses sinais podem ser atribuídos ao pós-operatório, não havendo evidência clara de foco
infeccioso, o que não nos permite concluir que este quadro seja séptico.
■ REFERÊNCIAS
1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008
Jan;36(1):296-327.
O
Ã
2. Puskarich, MA. Emergency management of severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2012
Aug;18(4):295-300.
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A
3. Nobre V, Sarasin FP, Pugin J. Prompt antibiotic administration and goal-directed hemodynamic support in
patients with severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2007 Oct;13(5):586-91.
4. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.
N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97.
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5. Alhazzani W, Alshahrani M, Moayyedi P, Jaeschke R. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: review
of the evidence. Pol Arch Med Wewn. 2012;122(3):107-14.
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6. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, Dhainaut JF, Douglas IS, Finfer S. Drotrecogin alfa (activated) in
adults with septic shock. N Engl J Med. 2012 May;366(22):2055-64.
O
7. Silva E; Instituto Latino-americano para Estudos da Sepse. Sepse Manual. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2008.
M
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