TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
MANEJO CLÍNICO
Liú Campello Porto – ESC/HRAS/HMIB
www.paulomargotto.com.br
1
Incidência de Toxoplasmose
Congênita no DF por 1000 nascidos
vivods , Casos Notificados, de 1996
a 2001






1996 – 41 not, 28 conf.
1997 – 77 not, 30 conf.
1998 – 86 not, 6 conf.
1999- 68 not, 24 conf.
2000- 68 not, 31 conf
2001 – 93 not,17 conf
2,5
2,1
2
1,7
1,8
1,5
1
1,4
0,9
1
0,5
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
2
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
Orientações básicas
-Escolha do teste e do laboratório




controle de qualidade (S e E=95% ?)
repetir exames no mesmo laboratório
acompanhamento de valores de IgG
quantificação dos testes
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
3
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
MÉTODOS AUTOMATIZADOS
MÉTODOS MANUAIS
Títulos

•
Índices
 ELISA > 300
IF > 1/1024

MEIA
RIA

QUIMIOLUMINESCÊNCIA

ELETROQUIMIOLUMINESCÊNCIA

IgM > 0,65 UI/ml

IgM > 3,00 UI/ml (> correlação
com TC)


HI
 IgG>1/16
 IgM +
05/11/2015
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4
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Diagnóstico Sorológico na Gestante

05/11/2015
Interpretação complexa
– IgM + até 3 anos (Wilson;
Mcauley,1999)
– IgM falso -baixa S
-transmissão 3º
trim
– IgM falso +
– IgM anti-Ac
maternos
– “escape
placentário”
– IgA (+ 18 m)
– IgE (+8 m)
– Avidez (1º trim)
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5
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Definição de caso de toxoplamose gestacional
(Lebech, 1996)
IgG - IgG +
Infecção confirmada
Infecção provável
IgG
IgM +
>16 sem
Infecção possível
IgG +
IgM +
< 16 sem
IgG
IgM > 16 sem
IgG
IgM - +
IgG
IgM < 16 sem
Infecção improvável
05/11/2015
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IgG ?
6
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Tratamento Fetal

Tratamento intrauterino previne transmissão
e sequelas?
- SIM- precoce (McLeod R, Kieffer F, 2009)
– Inconclusivo (SYROCOT, 2007)
– aumento de CR em não tratados (Wilson, 1980;
Phan et al, 2008)
05/11/2015
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7
Modelo final ajustado2
Modelo Univariado
Variável
OR
Classificação da
gestante
Confirmado
Provável
Possível
Improvavel/ Não
classificada (ref.)
Tratamento prénatal
Sim (ref.)
Não
Não informado
Tipo de
tratamento
Esquema 1 (ref.)
Esquema 2 ou 3
Tratado e não
informado o tipo
Não tratado
(somado 20
pacientes que
não informaram)
Trimestre de início
do tratamento
1º trim (ref.)
2º trim
3º trim
Não tratados ou
não informados
Duração do
tratamento
Completo
Outro (ref.)
05/11/2015
IC95%
Valor p
OR
(ajustado)
(IC 95%)
Valor p
Teste
0.002
6.65
1.08
2.22
(2.47a 17.91)
(0.53 a 2.20)
(0.97 a 5.08)
0.000
0.841
0.058
9.59
1.51
1.97
(341 a 26.94)
(0.73 a 3.17)
(0.85 a 4.56)
<0,001
0.267
1.112
0.002
2.77
2.44
(1.54 a 4.97)
(0.66 a 9.08)
0.001
0.182
3.01
2.68
(1.61 a 5.64)
(0.68 a 10.56)
0.001
0.159
0.005
0.22
(0.03 a 1.68)
0.144
0.19
(0.02 a 1.51)
0.115
0.63
(0.08 a 5.02)
0.663
0.43
(0.05 a 3.76)
0.444
2.25
(1.23 a 4.10)
0.008
2.36
(1.24 a 4.46)
0.008
0.004
2.15
3.89
(0.54 a 8.55)
(1.02 a 14.89)
0.279
0.048
2.13
3.34
(0.52 a 8.67)
(0.85 a 13.17)
0.291
0.085
6.07
(1.83 a 20.14)
0.003
6.24
(1.83 a 21.22)
0.003
0.001
0.35
(0.19 a 0.65)
0.001
0.33
(0.17 a 0.64)
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0.001
8
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Diagnóstico clínico
90%
assintomáticos
Coriorretinite
– 40% dos
assintomáticos
(Porto, 2009)
– 85% infância
40% adolescência
(Wilson,1980)
05/11/2015
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9
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Diagnóstico Clínico



05/11/2015
DOENÇA NEONATAL
SEVERA (10%)
MICRO/MACROCEFALIA
CORIORRETINITE
MACULAR BILATERAL
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10
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Manejo Clínico RN

Caso Suspeito
Mãe
IgM +

RN
Sintomático IgG+
Assintomático IgM +
05/11/2015

Sorologia para
toxoplasmose (IgG e
IgM), teste de triagem
neonatal
Hemograma Completo

Fundo de olho

Exame de LCR

Rx de crânio

US de crânio
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11
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Acompanhamento ambulatorial
Mãe IgM +
Ex.Físico
testagem
1 e 2 meses
Sintomático e/ou
Ac ascendentes
Assintomático e
Ac decrescentes
Suspender
medicação
05/11/2015
Manter testagem
aos 3,5,8 e 12
meses até a
negativação
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Iniciar /manter
tratamento
12
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Acompanhamento ambulatorial
Sintomático IgG +
Assintomático IgM +
Manter
tratamento por 12
meses
05/11/2015
TC de crânio
FO
3/3m:pré-escolar
6/6m: em diante
HC mensal
NT < 500-espiramicina
NT< 1000 - Ác. folínico
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Testagem
aos 13
meses
Confirmação
de caso
Notificação
13
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Tratamento pós-natal
DROGA
DOSE
TEMPO
PIRIMETAMINA
1 mg/Kg/dia
Assintomático
Sintomático
2 meses
6 meses
SULFADIAZINA
1 mg/Kg/dia
2a-4a-6a
Até 1 ano
80-100 mg/Kg/dia
1 ano
12/12 h
ÁC.FOLÍNICO
10mg/dia
2a-4a-6a
1 ano
PREDNISONA
1 a 2 mg/kg/dia
Processo
inflamatório
05/11/2015
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14
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Tratamento pós-natal
PROCESSO INFLAMATÓRIO
DROGA
RETINOCOROIDITE
PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia
(repetir FO a cada 7 dias)
HIPERPROTEINORRAQUIA (> 1 g/dL)
PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia
(repetir PL a cada 7 dias)
05/11/2015
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15
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
PREVENÇÃO

PRIMÁRIA:
teste sorológico
precoce,orientação
higieno-dietética


SECUNDÁRIA:
investigação e
tratamento da gestante
TERCIÁRIA: investigação
(testes sorológicos,
triagem neonatal) e
tratamento do RN
05/11/2015
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16
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Prevenção primária
VERDURAS
CRUAS
80%
SIM
Londrina (Lopes et al, 2009)
DF (Porto L, 2010)
CARNE MAL
20%
COM FEZES DE
GATO
SIM
(Porto L, 2010)
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
17
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
18
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Casos Clínicos
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 1



P.J.N.
Admitido aos 32
dias de vida
Tratamento:
esquema tríplice
anti-toxoplasma


ANTEC DA CRIANÇA:
RNT+AIG; assintomático

Exames realizados ao
nascimento

Sorologia
IgG = 490
IgM = neg


05/11/2015
US= normal
FO = normal
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
20
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 1
ANT. GESTACIONAIS





Infecção Provável
G3 P3 Ao
consultas PN> 6
sem registro de
sorologia para
toxoplasmose em
gestações anteriores
Tratamento:
espiramicina do 4º mês
até o parto
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
21
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico - 1
05/11/2015

Evolução : assintomático

Conduta: alta para atenção
primária
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
22
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 2



P.L.O.N.
Admitido aos 20
dias
Medicação: sem
esquema tríplice
anti-toxoplasma

ANTEC DA CRIANÇA:
RNT+AIG; assintomático

EXAMES REALIZADOS ao
nascimento


Sem queixas.


05/11/2015
 Sorologias
– IgG = 430
– IgM = 0,3
FO= normal
Rx crânio= normal
Teste de triagem
neonatal = negativo
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
23
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 2
ANTECEDENTES

Caso confirmado
GESTACIONAIS




G4 P4 Ao
PN= 3X
sem registro de
sorologia para
toxoplasmose em
gestações anteriores
Tratamento:
espiramicina do 5º mês
até o parto
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
24
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 2



Mantido sem medicação
Evolução : assintomático
SOROLOGIA TOXO
1 mês
5 meses
8 meses
IgG (VR=10 UI/ml)
155
26
14
IgM (VR=0.65 UI/ml)
NEG
Conduta: alta para atenção primária
05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
25
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 3
I.F.C.S.
 Medicação:
usando esquema
tríplice desde nascimento


ANTEC DA CRIANÇA:

RNT+AIG

Assintomático

EXAMES REALIZADOS ao
nascimento

-Sorologia
IgG = 68 UI
IgM = negativo
05/11/2015

- Resultado de IgM 22 dias de
vida = 4,3 UI/ml

-FO = normal

-US = normal

-RX CRÂNIO = normal

-LCR = normal
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
26
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 3



Antec Obstétricos
G2 P0 C2 Ao
Medicação: 3º mês
ao parto
05/11/2015

Caso confirmado
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
27
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 3




Acompanhamento Multidisciplinar
Tratamento por 12 meses com
esquema tríplice
-HC mensal
-FO trimestral
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
28
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 4


L.M.T.A.O
Admitido aos 32
dias

ANTEC DA CRIANÇA:

RNT+AIG; Assintomático

EXAMES REALIZADOS ao
nascimento

Sorologia
– IgG = 2923 (VR=3)
– IgM 0,19 (VR= 0,8)


Medicação= sem
esquema tríplice
anti-toxoplasma
Sem queixas.
05/11/2015

-FO = normal

-US = normal

-RX CRANIO = normal

-LCR = não realizado

-TC = não realizada
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
29
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 4
ANTECEDENTES GESTACIONAIS



G3 P3 C0 A0
PN= 5X
sem registro de sorologia para toxoplasmose em
gestações anteriores
Tratamento: não
05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
30
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 4
ANTECEDENTES
GESTACIONAIS



Caso Provável
G3 P03C0A0
n.
consultas PN= 5X
sem registro de
sorologia para
toxoplasmose em
gestações anteriores
Tratamento: não
05/11/2015
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
31
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 4

ACOMPANHAMENTO:

Assintomático
Suspensa medicação aos 2 meses

05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
32
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 5


D.D.P.B
Medicação: usando
esquema tríplice
desde nascimento
05/11/2015

ANTEC DA CRIANÇA:

RNT+AIG

EXAMES REALIZADOS ao
nascimento

Sorologia
IgG> 300
IgM = neg

-FO = normal

-US = dilatação biventricular
4.5 mm

-RX CRÂNIO = normal

-LCR = normal
Liú Campello Porto
 - HRAS
ESCS
33
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 5

Antec Obstétricos

G1 P1 C0 Ao

Medicação:
espiramicina do 7º
mês até o parto
05/11/2015

Caso Possível
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
34
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 5



Acompanhamento
Assintomático
Suspensa medicação aos 2 meses
05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
35
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 6

M.I.R.S




Medicação = nega
uso
05/11/2015

ANTEC DA CRIANÇA
RNT+ GIG;
assintomático
EXAMES REALIZADOS ao
nascimento
Sorologia
– Triagem neonatal
IgM reag.
ELISA : 2,06 UI/ ml
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
36
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 6

Antec Obstétricos

G3 P1 C2

Sem tratamento
05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
37
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 6

Acompanhamento
– Presença de nistagmo. Não fixa o olhar
– Baço = palpável a 1 cm RCE
– Fígado= palpável a 2 cm RCD



FO: OD= CR macular cicatrizada
OE= condensação vítrea em foco
peripapilar, sem vitreíte
Solicito TC de crânio e HC
Esquema tríplice para toxoplasmose
05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
38
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Caso Clínico 6

Acompanhamento – 2 meses aos 4 meses
–
–
–
–
Presença de nistagmo. Não fixa o olhar
Baço = não está mais palpável
Fígado= impalpável
Reflexos presentes
.
Resultado de TC de crânio
Hiperatenuações corticais medindo 03 mm
Sistema ventricular de dimensões normais.
(Toxoplasmose calcificada?)

05/11/2015
Liú Campello Porto- HMIBESCS
39
MUITO OBRIGADA !!!
[email protected]
Liú Campello Porto - HRAS ESCS
40
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
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www.paulomargotto.com.br (Infecções Perinatais
Crônicas)
Toxoplasmose congênita
Autor(es): Liu Campello Porto

Do livro Assistência ao Recém-Nacido
de Risco, ESCS, Brasília,3a Edição,
2013,