DOENÇA DE REFLUXO
GASTROESOFÁGICA
Ana Paula Carrondo – Novembro 2009
DOENÇA DE REFLUXO
GASTROESOFÁGICA (DRGE)
Qualquer sintoma ou alteração da mucosa esofágica que
resulte do refluxo do conteúdo gástrico ou intestinal para
o esófago
Sintomas clássicos:
– Desconforto / sensação de queimadura na região do
externo
– Regurgitação: subida do fluído acídico à boca
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Doença recorrente crónica
Morbilidade significativa
Prevalência de 25 a 35%
44% têm sintomas uma vez por mês
14% têm sintomas uma vez por semana
7% têm sintomas diariamente
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Prevalência dos sintomas
Doentes
Doença recorrente crónica
50%
44,00%
40%
Morbilidade significativa
30%
20%
Prevalência de 25 a 35%
14%
10%
0%
7%
Mensal
Semanal
Diário
Frequência da dor e da regurgitação
DOENÇA DE REFLUXO
GASTROESOFÁGICA
Seguimento por
gastroenterologistas
Sintomas crónicos
persistentes e complicações
Sintomas frequentes
Sintomas ligeiros
recorrentes
Iceberg
DRGE
Observação pelos
médicos de família
Não há procura de
cuidados médicos
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Razões para diagnosticar e tratar
Impacto negativo na qualidade de vida relacionada coma a saúde1
Factor de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico2
1.
2.
Revicki et al. Am J Med 1998;104:252.
Lagergren et al. N Engl J Med 1999;340:825.
Mecanismos de protecção contra os
danos do ácido gástrico no esófago
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Formas clínicas de apresentação
DRGE Clássico
DRGE Extraesofágico/Atípico
DRGE Complicada
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Sintomas clássicos
•Regurgitação e dor no externo
•Pósprandial
•Alívio rápido com antiácidos
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Manifestações extraesofágicas
Pulmonares
Entéricas
Asma
Rouquidão
Pneumonia de aspiração
Laringite
Bronquite crónica
Faringite
Fibrose pulmonar
Sinusite
Estenose subglótica
Cancro da laringe
Outras
Dor toráxica
Erosão dentária
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Extraesofágica
e
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
complicada
Sintomas
Disfagia
– Dificuldade na deglutição
Odinofagia
– Dor no externo durante a deglutição
Hemorragia
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Complicações
Esofagite erosiva
Úlceras
Hemorragia
Perfuração
Esófago de Barret
Adenocarcinoma
Refluxo extra esofágico
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Objectivos da terapêutica
Aliviar os sintomas
Diminuir a frequência ou a recorrência e a duração
do refluxo GE
Promover a cicatrização da mucosa danificada
Prevenir complicações
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Objectivos da Terapêutica:
Aumentar a pressão do esficter esofágico
Aumentar a clearance ácida esofágica
Melhorar o esvaziamento gástrico
Proteger a mucosa esofágica
Diminuir a acidez do líquido refluído
Reduzir o volume gástrico disponível para refluir
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Terapêutica
Modificação do estilo de vida, dieta
Antiácidos
Antagonistas dos receptors H2 da histamina
Agentes prócinéticos
Inibidores da bomba de protões (PPI)
Cirurgia anti-refluxo
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Modificação do estilo de vida
Elevação da cabeceira da cama
Redução da ingestão de gorduras
Parar de fumar
Perder peso
Evitar ingerir grandes quantidades de alimentos
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Dieta
- Alimentos a evitar:
Cafeína
Citrinos
Pimenta
Tomate e derivados
Alimentos gordos
Alcool
Chocolate
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Eficácia da terapêutica
Tratamento
Resposta
Modificação do estilo de vida/antiácidos
20 %
Antagonistas dos receptores-H2
50 %
Dose única diária de PPI
80 %
Dose aumentada de PPI
até 100 %
Clearance
Esofágica
•Cisapride
Resistência da
mucosa esofágica
•Ácido algínico
•Sucralfato
Esvaziamento
gástrico
↑ Pressão Esfincter
GE
•Betanecol
•Metoclopramida
•Metoclopramida
•Domperidona
•Domperidona?
•Cisapride
•Cisapride
↓ Ácido gástrico
•Antiácidos
•Antagonitas H2 da histamina
•Inibidores da bomba de
protões
Antiácidos
Bicarbonato de sódio
Hidróxido de magnésio
Carbonato de cálcio
Hidróxido de alumínio
Sais de bismuto,...
– Removem ou neutralizam o ácido gástrico
–
Adequados como terapêutica inicial
– Usados por 1/3 dos doentes
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Antiácidos
Devem administrar-se 1 a 3 horas após as refeições
e ao deitar
A duração da acção pode variar de 1 hora a 3 horas
As formas líquidas ou pós são mais eficazes
Antiácidos
– Precauções
• Os antiácidos podem mascarar os sintomas de hemorragia
interna secundária ao uso de anti-inflamatórios não esteroides
• Os antiácidos diminuem a absorção de alguns fármacos como
tetraciclinas, quinolonas, propranolol, atenolol, captopril,
ranitidina, famotidina e ácido acetilsalicilico
• Os antiácidos com magnésio podem provocar diarreia e
desidratação. Os antiácidos com magnésio e alumínio podem
reduzir a incidência da diarreia
• Os antiácidos com magnésio e alumínio devem ser usados
com precaução em doentes insuficientes renais.
Efeitos adversos dos antiácidos
Alumínio - Obstipação, hipofosfatémia, osteomalácia
Cálcio - Obstipação, hipercalcémia e hiperacidez de “rebound”
(aumento da gastrina e da secrecção ácida), sindrome
lactoalcalina
Magnésio - Diarreia e acomulação em doentes IR
Bicarbonato de sódio - Alcalinização em doses elevadas
Magnésio / Alumínio - Alterações ligeiras da função intestinal
(hipofosfatémia, hipofosfatúria, hipercalcúria, osteomalácia)
Agentes procinéticos
– Cisapride
– Metoclopramida
– Domperidona
Não neutralizam o ácido
Aumentam o esvaziamento gástrico, melhoram o
peristaltismo e aumentam a pressão do esfincter
esofágico
Metoclopramida
Reacções adversas:
Sonolência
Nervosismo
Fadiga
Depressão
Diarreia
Efeitos extrapiramidais
Prolactinémia
Metoclopramida
– Precauções
• A administração rápida da metoclopramida não diluída por
via endovenosa pode induzir ansiedade, nervosismo
• Evitar a administração de MAO, antidepressivos tricíclicos
ou aminas simpaticomiméticas
• História de cirrose, insuficiência cardíaca congestiva e
aumento transitório da aldosterona com potencial para
retenção de fluídos
• História de depressão
• Hipertensão
• Doença de Parkinson
Metoclopramida
– Contraindicações
• Administração concomitante de fármacos com
efeitos extrapiramidais
• Hemorragia gastrointestinal, obstrução
(mecânica) ou perfuração
• Doentes epilépticos
Domperidona
Reacções adversas:
Sonolência
Nervosismo
Fadiga
Depressão
Diarreia
Arritmias ventriculares
Cisapride
Reacções adversas:
Sonolência
Nervosismo
Fadiga
Depressão
Diarreia
Arritmias ventriculares
Cisapride
– Precauções
• Evitar o uso de cisapride em doentes com
predisposição para arritmias graves, como
doentes com cancro avançado, apneia, DPOC,
desidratação grave, a tomar diuréticos
poupadores de potássio, com vómitos ou
malnutrição
• Doentes idosos. Os idosos usam terapêuticas
ou podem possuir patologias com
contraindicação para cisapride
• Os doentes que fazem diuréticos e cisapride
devem ser monitorizados criteriosamente
Fármacos que reduzem a pressão do esfincter GE
Anticolinérgicos
Nitratos
Barbitúricos
Teofilina
Benzodiazepinas
Dopamina
(diazepam)
Bloqueadores dos
canais do cálcio
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Inibidores da produção ácida
Antagonistas dos Receptores-H2
(RAH2s)
Inibidores da Bomba de Protões
(PPIs)
Omeprazole
Cimetidina (Tagamet®)
Ranitidina (Zantac®)
Lansoprazole
Rabeprazole
Famotidina (Pepcid®)
Pantoprazole
Nizatidina
Esomeprazole
Antagonistas dos receptores H2
– Cimetidina
– Ranitidina
– Famotidina
– Nizatidina
Inibem a produção de gastrina, histamina e
acetilcolina
70% dos doentes referem melhoria cerca de 2
semanas após o início do tratamento
Taxas de cura em doentes com esofagite erosiva
dependentes da duração da terapêutica
Doses elevadas (administração duas vezes ao
dia) aumentam a eficácia
Bloqueadores dos receptores H2 da histamina
Reacções adversas:
Cefaleias
Sonolência
Fadiga
Vertigens
Obstipação
Diarreia
Interacções com a cimetidina
Fármaco
Efeito
Mecanismo
Fenítoina
Inibe o metabolismo: ↑ 140% nível sérico
Bloqueadores canais do cálcio
↑ AUC em 60 – 90%
Procainamida
Competição para a secreção tubular ↑40% AUC
Teofilina
Inibe o metabolismo; 20 -40 % ↑ níveis séricos
Varfarina
Inibe o metabolismo do isómero R; 20% ↑ TP
Diazepam
Inibição do metabolismo; 30 -60%
Carbamazepina
Inibição do metabolismo: variável
Propranolol
Inibição do metabolismo e pode ↓ Cl renal; ↑ AUC
14.5%
Inibidores da bomba de protões
– Omeprazole
– Esomeprazole
– Pantoprazole
– Lansoprazole
– Rabeprazole
83% dos doentes apresentam melhoria com os
PPIs vs 60-70% com antagonistas H2
Taxas de cura mais rápidas na esofagite erosiva
do que com antagonistas H2
Não se observa diferença significativa entre os
diferentes inibidores da bomba de protões
cimetidine
Famotidine
Nizatidine
Ranitidine
Esomeprazole
Lansoprazole
Pantoprazole
Omeprazole
Rabeprazole
Sucralfate
Misoprostol
Inibidores da bomba de protões
Precauções
– Hipocalcémia - contraindicação
– Terapêutica prolongada com omeprazole; risco de
gastrite atrófica
– Alcalose metabólica - contraindicação
– Alcalose respiratória – usar com precaução
Inibidores da Bomba de Protões
Interacções com outros fármacos
PPIs
Fármacos que interagem com o respectivo PPI
↑ conc fármaco não PPI
Omeprazole
Fenítoina, diazepam e varfarina
Lansoprazole
↓ conc fármaco não PPI
Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina
Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina,
teofilina
Pantoprazole
Rabeprazole
Esomeprazole Diazepam
Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina
Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina
Antifúngicos azois, sais de ferro
Inibidores da bomba de protões
Reacções adversas
Cefaleias
Sonolência
Vertigens
Obstipação
Naúseas
Diarreia
Estratégia terapêutica da DRGE
Sintomas
Regime terapêutico
recomendado
Fase I
Dispepsia ligeira, intermitente
Alteração do estilo de vida
+
Antiácidos
e/ou
Antagonistas dos receptores H2 / PPIs
Fase II a Dispepsia ligeira a
moderada sintomas típicos,
sem resposta na fase I
Alteração do estilo de vida
+
agentes prócinéticos e
PPIs 2 x dia 2 -3 meses
Fase II b moderada a grave
sintomas sem resposta na fase
I ou II a (doença erosiva)
Fase III
Cirurgia
Inibidores da bomba de protões 2 x dia
em períodos prolongados 3 - 6 meses
ESOFAGITE DE REFLUXO REFRACTÁRIA
Mais de 70% dos doentes que fazem PPIs 2 x
dia têm períodos de pH gástrico < 4 com duração
superior a 60 minutos
Cerca de 20% dos doentes que fazem PPIs 2 x
dia têm períodos de pH gástrico < 4 mais de 50%
do tempo
Predominância à noite
Genética - sistema citocromo hepático CYP2C,
metabolismo mais rápido e aumento da acidez
Sindrome de zollinger Ellison
? Papel do Helicobacter pylori
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Quando efectuar testes diagnósticos
Dúvidas no diagnóstico
Sintomas atípicos
Sintomas relacionados com complicações
Resposta inadequada à terapêutica
Sintomas recorrentes
Antes de cirurgia anti-refluxo
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Testes de diagnóstico
Meio contraste Bário
Endoscopia
Monitorização do pH em
ambulatório
Manometria esofágica
Endoscopia
Indicações para endoscopia
– Sintomas de alarme
– Falha da terapêutica empírica
– Avaliação pré-operatória
– Detecção do esófago de Barrett
Cápsula endoscópica
– Avaliação de doenças do
esófago como esófago de Barrett
e varizes esofágicas
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Modificações da terapêutica em caso de persistência de
sintomas
Melhorar a compliance
Optimização farmacocinética
– Ajustar a hora da medicação ~ 15 – 30 minutos antes
das refeições
– Facilitar concentrações sanguíneas elevadas para
interagir com a bomba de protões nas células parietais,
activada pelas refeições
Considerar administrar um PPI diferente
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Em caso de recidiva
A esofagite recai rapidamente após paragem da
terapêutica
– > 50 % recai no período de 2 meses
– > 80 % recai no período de 6 meses
– Administrar terapêutica de manutenção
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Indicação para cirurgia
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA refractária
(rara)
– Hemorragia grave
– Úlceras que não cicatrizam
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA que necessita
Regurgitação persistente / sintomas de aspiração
PPIs 2 vezes dia, durante períodos prolongados em
doentes jovens
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Factores de risco para adenocarcinoma
Sintomas da DRGE
Adenocarcinoma esófagico
Regurgitação e dor toráxica
– Risco de Odds (95%CI)
Pelo menos uma vez por
semana ≥ 5 anos
7.7 (5.3 – 11.4)
Regurgitação e dor toráxica
À noite pelo menos uma vez
por semana ≥ 5 anos
10.8 (7.0 – 16.7)
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA
Causas de falha ao tratamento
Diagnóstico incorrecto
– Sintomas funcionais, alteração da mucosa esofágica
induzida por fármacos, doença espástica do esófago,
acalásia
Má compliance / relação com as refeições
Supressão ácida inadequada / ausência de resposta
– Falha dos PPIs
– Pico ácido noturno
Refluxo não ácido
Atraso nos esvaziamento gástrico