X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SÃO PAULO – ABRIL 2009
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
- do diagnóstico ao tratamento Rodney Frare e Silva
Prof Adjunto de Pneumologia UFPR
[email protected]
Pneumonia Adquirida na
Comunidade
Incidência – Brasil
Dois milhões e cem mil casos ano
 2ª causa de internação – 650.000 casos
 Mortalidade: > 65 anos: 59%
< 5 anos: 12%

MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Diagnóstico Etiológico
Fonte: Diretriz para PAC – SBPT - 2004
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonias Virais
GRUPO HERPESVÍRUS GRUPO NÃO HERPESVÍRUS
CMV
Influenza A - B
Herpes Simplex
VSR MPVh
Varicela Zoster
Parainfluenza
Adenovírus
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonias Virais
Sazonalidade:
Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A
12
10
8
6
4
2
0
J
A
N
F
E
V
M
A
R
A
B
R
M
A
I
VRS
J
U
N
J
U
L
A
G
O
S
E
T
O
U
T
INFLUENZA A
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
N
O
V
D
E
C
Vírus Respiratórios em TMO
1993-1999
PFLU
11%
FLU B
14%
VRS
48%
FLU A
22%
ADENO
5%
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
N = 63
Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral
ANO
LOCAL
MÉTODO
% VIRUS
1993/95
1998/99
1998/00
1996/00
2000/02
2000/02
2002/04
2003
2003/04
Espanha
Inglaterra
Japão
Espanha
EUA
Holanda
Holanda
Bélgica
Espanha
Sorologia
Sorologia
Sorologia
Sorologia
Sorologia
Cult/Sorol/PCR
Cult / RT-PCR
Cult/Sorologia
Antig/Cult/RT-PCR
14
23
13
18
10
46
29
30
23
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
VIRUS MAIS COMUM
Influenza
Influenza
NA
Influenza
Influenza
Coronavirus/Rinovir
Influenza
Influenza
Influenza
PAC
Epidemiologia
Em todos os estudos de etiologia de PAC
independente do método diagnóstico INFLUENZA
A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos
Falsey AR Cl Ger Med 2007
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
PNEUMONIAS VIRAIS
Vírus influenza
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
1918 – H1N1
1957 - H2N2
1968 – H3N2
1997 – H5N1 Pássaros – Humanos Sudeste asiático
Atual – H1N1 – H3N2 e B
Hospitalização nos EUA : 200.000 casos
36.000 mortes
190/100.000 (65-69 anos)
1195/100.000 > 85 anos
Falsey AR
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Cl Geriatr Med 2007
DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE
Diferenças
Resfriado
Gripe
Sazonalidade
Ano todo
Inverno
Clínica
Nasais (obst/coriza)
Sistêmico(febre,mialgia.
Tolerável
Incapaz atividade diária
Tosse
4º dia
Precoce intensa
Virus
Vários
Influenza A – B
Vacina
Difícil (Rinovirus
SIM ( 3 cepas H1N1
+ de 100 sorotipos)
Tratamento
Só sintomáticos
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
H3N2 e B )
Oseltamivir
Virus Influenza
Clínica
– Inverno
Surto confirmado
– Sintomas de gripe
– Atenção para febre – tosse de início agudo
VPP 30% no idoso
78% no ad. jovem
–
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
Diagnóstico Laboratorial
•
•
•
•
–
Swab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBA
Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)
Cultura em Shell vial – 24 hs
Teste antigênico rápido minutos S: 50-60%
E: 90%
Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido
caro
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
Padrão Clínico Radiológico
1. Pneumonia não radiológica
2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana
3. Pneumonia viral rapidamente progressiva
4. PNM concomitante viral-bacteriana
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonias Virais
Lavado Broncoalveolar
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
Tratamento
Medicamento
Zanamivir
Via
Inalatória
Dose
10 mg 2 x /d – 5 dias
Oseltamivir
Oral
75 mg 2 x /d – 5 dias
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other
outcomes of influenza,2000-2005
Peters PH, Medscape J Med jun 2008
Estudo de coorte para infecção influenza 200-2005
Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações
Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia 31.674 ptes
Risco de PNM:
Menos 15%
Risco Outras Inf Resp: Menos 20%
Risco Otite Média:
Menos 31%
Hospitalização:
Menos 38%
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
RESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS
28-set-2008
31-jan-2009
Virus
Resist Oseltamivir
Influenza A (H1N1) 190
185 (97,4%)
Influenza A (H3N2)
Influenza B
Resist Adamantanes
2 (1,1%)
41 41 (100%)
77 não efetivos
Adamantanes ( Amantadine,rimantadine)
MMWR feb 2009
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial Respiratório
Pneumonia
10.000 mortes/ano em > 65 anos
– Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4%
–
Dowel, J Inf Dis 1996
– Estudo 198 casos PNM adultos : 3%
Angeles, Antivir Ther 2006
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial Respiratório
DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR
Sintomas
Febre
Mialgias
Congestão nasal
Sibilância
Produção de escarro
Sintomas gastrointestinais
Influenza
RSV
++++
+++
+
++
++
+++
+
+
+++
++++
+++
-
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial Respiratório
DIAGNÓSTICO
Teste rápido por antígenos – Baixa sensibilidade para
–
adultos
– Cultura de swab nasal – o mais usado
– RT- PCR S: 73% E: 99%
–
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial Respiratório
PADRÃO RADIOLÓGICO
Como toda Pneumonia é inespecífico
118 pac idosos afastada a associação bacteriana
Opacidades : 20%
Infiltrados : 13%
Em geral basais , unilaterais e súbitos
Falsey AR
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Cl Geriatr Med 2007
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Radiologia
10
8
6
4
10
Pequenos nódulos
9
Consolidações
8
Vidro-fosco
6
Espessamento de paredes
brônquicas
Árvore em brotamento
4
Grandes nódulos
2
2
1
1
Dilatação brônquica
Derrame pleural
0
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório
TAC
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
A TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA
28-SET-2008
31-JAN-2009
TRATAMENTO
Sintomático
– Tratar brncoespasmo
– Ribavirin
Aprovado só para crianças de alto risco
Tranplantados
–
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório
Vírus
Total Trato Superior Trato Inferior
VSR
47
24(51%)
23(49%)
Parainfluenza
72
56(78%)
16(27%)
Influenza
21
19(90%)
2(10%)
Rinovírus
29
28(97%)
1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório em TMO
A mais freqüente das infecções virais respiratórias
adquiridas na comunidade
Cerca da metade dos paciente infectados
desenvolvem pneumonia
Mortalidade pode atingir 80% nos casos com
pneumonia
Ribavirina administrada precocemente parece ser
efetiva
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Prevalência em TMO – 6,3%
Mc Carthy BMT 1999
179 TMO 38% (+) swab nasofaringe e LBA
Destes39,7% (27) - isolamento do virus
55% (15) - Pneumonia
6,6%
- Óbito
Machado BMT 2003
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Sazonalidade: fim outono – inverno – início primavera
Bowden A J Med 1997
Rabonni Transp 2003
Infecção Respiratória alta – Contágio (famil equipe médica)
Pneumonia alta mortalidade : 50%
endemia
: 78%
Harrington JID 1992
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
DIAGNÓSTICO
SWAB e ANF
X
LBA
Confiáveis e semelhantes
Swab e ANF : são específicos
pouco sensíveis (15%) – LBA (89%)
Englund; J Cl Micr 1996
Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA
Rabonni Transpl 2003
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pesquisa de antígeno para VSR por
imunofluorescencia indireta positiva


No lavado broncoalveolar ou
Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Resultados
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol

4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol

2 (25%) faleceram
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
OUTRAS VIROSES
Virus Parainfluenza
Clínica e Rx indistinguiveis
Idosos com PAC – 11% têm sorologia positiva
Dx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápido
Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado
Metapneumovirus
Mais comum em crianças
Semelhante ao VSR – bronquiolite
Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1%
Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
OUTRAS VIROSES
Coronavirus
Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)
PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos
Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR
Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ??
Rinovirus
Continua sem evidência suficiente para definir PNM
Virus Herpes simplex
Imunocomprometidos – Queimados – AIDS
Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)
Aciclovir é efetivo
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Citomegalovírus
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
•
Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente)
CMV Infecção (excreção do virus) - 75%
Pneumonia CMV - 25%
Maior incidência (média): dia +60
Maior risco:
DECH
ICT
idade
pcte soropositivo
doador soropositivo
Meyers JID 1986
Hiemez Hem Onc Clin NA 1993
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Incidência de Infecção CMV em TMO
TRANSPLANTADO
DOADOR
Soro positivo
Soro negativo
Soro negativo
Soro negativo
(-)
sangue (+)
medula (+)
medula ( - )
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
INCIDÊNCIA
70%
40%
25%
3-6%
Pneumonia por CMV
Antigenemia
•
•
•
Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª
semana
Positivação tardia pode ocorrer
Grupo TMO S. Paulo: Média dia + 113 (35- 343)
Dia + 100 : 56%
Importante DECH cr.
Machado;Dulley BMT 2001
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
PCR QUANTITATIVO “REAL TIME”
Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura 1999
Quantifica a carga genômica CMV
Detecta de 6 a mais de 106 cópias
Realizado no sangue periférico e plasma
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonias Virais
Antigenemia
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
PCR X ANTIGENEMIA
Grande utilidade diagnóstico e monitoramento
558 amostras : p <0,0001
Lernez-Ville J Clin Micr 2003
1ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias
PCR vantagem pela detecção em plasma
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Clínica – 36 casos
Hipoxemia
• Dispnéia
• Febre
• Crepitantes
• Tosse
• Início do quadro(média):
•

100%
68%
63%
58%
37%
dia + 110
Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55
STMO-HC/UFPR
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
•
CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings
Gasparetto Br J Rad set 2004
•
•
•
•
Opacidades em vidro fosco:
69%
Pequenos nódulos centrolobulares: 69%
Opacidades no espaço aéreo:
54%
Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Imagem
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Tratamento
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
CONCLUSÕES

Pneumonia por virus Influenza é comum

A mortalidade é maior em idosos e não vacinados

190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos

Teste antigênico rápido S:50-60% E:90%

Tratamento precoce costuma ser efetivo

VSR Use teste antigênico se possível

VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível

VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença

CMV mais frequente em TMO

CMV Antigenemia permite tratº pré-emptivo

CMV Importante não chegar à Pneumonia
OBRIGADO !